• 概述

• 發(fā)病機制

• 臨床表現(xiàn)

• 診斷

• 檢查方法

• 康復(fù)治療

• 健康宣教

肩關(guān)節(jié)半脫位（shoulder subluxation）

• 又稱不整齊肩(misaligned shoulder)，在偏癱患者中很常見,。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑,，肩峰于肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。

• 肩關(guān)節(jié)半脫位可能于偏癱患者的肩痛有關(guān),，可合并臂叢神經(jīng)損傷,，是上肢預(yù)后差的標志。

• 且它的發(fā)病率達60~73%,，多在腦卒中發(fā)病后3w內(nèi),，特別是偏癱側(cè)上肢松弛狀態(tài)下發(fā)生。

  

卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的病因尚不十分清楚,，主要考慮有如下幾個方面：

• 以岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機能低下,，以三角肌，尤其是以岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周圍其穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓,、肌張力低下被認為是肩關(guān)節(jié)半脫位的最重要的原因,。

• 肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛、破壞級長期牽拉所致的延長,。

• 肩胛骨周圍肌肉的癱瘓,、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。

肩關(guān)節(jié)半脫位并非在腦卒中發(fā)生后就立刻出現(xiàn),，而是多發(fā)生于發(fā)病幾周后病人開始離床活動后出現(xiàn),。主要表現(xiàn)為：

• 肩胛帶向下傾斜，在肩峰與肱骨之間可觸及凹陷。

• 肩胛骨的內(nèi)側(cè)被拉離胸壁形成翼狀肩胛,。

• 肩胛下角內(nèi)收與健側(cè)相比明顯偏低,。

• 可出現(xiàn)肌肉萎縮，呈現(xiàn)方肩畸形,，以岡上肌,、岡下肌和三角肌最為明顯。

臨床方法

• 觸診法：患者取坐位,，雙上肢自然下垂于體側(cè),，檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度,。

• 人體測量學(xué)方法：用帶有刻度的兩腳規(guī)分別測量兩側(cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離,。

放射學(xué)方法

• 二圍法：患者坐位雙手自然下垂，以45°傾斜投射角拍攝雙肩關(guān)節(jié)X光片,，測量肱骨中心的水平延線與關(guān)節(jié)盂中心水平延線間的垂直距離,，可得出脫位的程度。

• 三圍法：患者坐于轉(zhuǎn)椅上以0°和45°投射角拍攝X線,，所得結(jié)果經(jīng)計算機處理可得出準確的肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的空間位置,，但費用較高。

• 肩部塌陷：肱骨頭向前下移位,，呈輕度方肩畸形,。

• 搭肩試驗：患者屈曲患側(cè)肘關(guān)節(jié)，然后用患側(cè)的手去捫及對側(cè)肩部,。（正常人手搭在對側(cè)肩上,，肘關(guān)節(jié)能貼緊胸壁，即陰性反應(yīng),。）陽性反應(yīng)：若手搭在對側(cè)肩上時,，肘關(guān)節(jié)不能緊靠胸壁，則提示肩關(guān)節(jié)脫位,。

良肢位擺放

• 仰臥位時,，患側(cè)肩胛骨下墊枕，使其處于前伸位,，肘關(guān)節(jié)伸展,，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展,；患側(cè)臥位時,，患側(cè)肩前伸，前屈,，伸肘,，前臂旋后,；健側(cè)臥位時，患側(cè)肩和上肢充分前伸,，肘關(guān)節(jié)伸展,。

• 坐位時，在患肢前方放置一平桌,，將患肢托起,，避免自然下垂。

刺激肩周圍穩(wěn)定肌的活動和張力

• 患側(cè)負重：患者取坐位,，頭轉(zhuǎn)向患側(cè),，健手協(xié)助控制使患側(cè)肘關(guān)節(jié)外展，腕關(guān)節(jié)背屈,，患手放在坐位臀部水平略外側(cè),，讓軀體向患側(cè)傾斜?；忌现呢撝赜?xùn)練,，通過對上肢關(guān)節(jié)的擠壓，反射性的刺激肌肉的活動,。治療師一定要用手保證肩胛骨,、軀干和肩關(guān)節(jié)的正確位置。

• 治療師一只手支持患臂伸向前,，另一只手輕輕向上拍打肱骨頭,。肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動增加,。,、

• 關(guān)節(jié)擠壓：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方,，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲,，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后,，腕關(guān)節(jié)背伸,，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握患側(cè)手,，手掌相觸,，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)處施加壓力,，患者予以對抗,，讓患者體會在此過程中的感覺，逐漸學(xué)會抵抗治療師手,。

• 快速刺激：治療師手指伸直,，在岡上肌、三角肌、肱三頭肌上由近及遠做快速摩擦或以冰塊刺激,。

改善肩胛帶的弛緩狀態(tài),，易化上肢近端的控制能力，抑制遠端痙攣

• 患者在治療臺前取坐位,，患手放在球上控制不動,。治療師協(xié)助調(diào)整姿勢，使肩胛骨盡量外展,，上肢前伸,，兩側(cè)肩呈水平狀態(tài)。

• 治療師可在患者維持訓(xùn)練時與其交談,分散其注意力.對控制有困難的患者可以協(xié)助患手保持腕關(guān)節(jié)背伸及遠端固定.根據(jù)患者功能水平的不同可以設(shè)計不同的運動模式,加大訓(xùn)練難度,。

• 上肢操球訓(xùn)練

• 肩胛帶負重訓(xùn)練

物理因子治療

• 電針

• 蠟療

• 調(diào)制中頻治療儀

• 神經(jīng)肌肉電刺激

貼扎技術(shù)

偏癱患者若因患側(cè)肌張力降低,，而是肩部肌肉無法支持手臂的重量，將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位現(xiàn)象,。

• 貼扎時機：搭配誘發(fā)肩部主動動作的運動,；

• 貼扎目的：促進棘上肌與三角肌，支持手臂,；

• 貼法：貼布基部固定于肩胛后側(cè),，其余貼布以自然拉力環(huán)繞上臂貼上。

肩部貼扎法

a：白貼完成上臂,、鎖骨外1/3處,，平兩乳頭上方一寸錨點；

b：重彈貼完成自臂錨點到肩錨點的貼扎,；

c：完成”米“字貼扎,，并在錨點處加強固定。

肩肘貼扎法

a：用白貼分別在鷹嘴下一時,、鎖骨外1/3,。平兩乳頭上方一寸打錨點；

b：重彈貼完成自下位肘錨點到上位肩錨點的貼扎,；

c：完成“米”字貼扎,，并在錨點處加強固定。

當患側(cè)上肢,，特別是肩部周圍肌肉肌張力很低的情況下,，用三角巾可起到輔助預(yù)防的作用，減少脫位程度,。但是當患側(cè)上肢肩部周圍肌肉肌張力增高時,，出現(xiàn)屈肌共同模式，不宜使用三角巾固定,。

注意事項

• 一方面,，防止肩痛的發(fā)生,，早期進行肩關(guān)節(jié)活動，確保肩關(guān)節(jié)活動范圍,，避免易攣縮的肢體,。

• 在做被動活動時，要用正確的手法,。做上肢被動運動時必須先活動肩胛骨的活動,。

• 應(yīng)在無痛范圍內(nèi)，若患者感覺疼痛,，先停止運動,，視情況做決定。