黃疸五例

黃疸(急性黃疸型肝炎)(一)
馮×，男,，17歲,，高中學生。北京朝陽
因突發(fā)黃疸,，皮膚和鞏膜皆黃,，急診住某傳染病醫(yī)院治療。肝功化驗：ALT：2615(IU/L),，AST：932(IU/L),，ALP：193(IU/L)，GGT：122(IU/L),，BIL：8.1(mg/dl),，D-BIL：4.6(mg/dl)，抗HAV-IgM(+)。該院確診為急性傳染性黃疸型肝炎
,。因黃疸來勢兇猛,，急請劉老會診。癥狀：目睛,、皮膚,、鞏膜皆黃染，黃色鮮明如橘,，頭暈,、口苦、小便黃赤,、大便偏干,、脘腹脹滿、嘔惡納呆,、午后發(fā)熱(體溫在37.2~37.6℃之間),、神疲乏力、倦怠嗜臥,，舌體胖,、苔白厚膩挾黃、脈弦滑而數(shù),。劉老辨為：濕熱蘊阻,，熏蒸肝膽，疏泄不利,，逼迫膽汁外溢而成黃疸,。治法：疏利肝膽氣郁，清熱利濕解毒,。方用：
茵陳30g(先煎),、柴胡14g、黃芩10g,、梔子10g,、蒼術(shù)10g、厚樸15g,、陳皮10g,、半夏12g、竹茹15g,、鳳尾草15g,、水紅花子10g，煎服,。
服上方七劑,，黃疸變淺,，脘腹痞滿、嘔惡不食減輕,。午后之低熱已退,、大便隔日一行,、小便黃赤,、惡聞腥葷、倦怠乏力,、舌苔白膩,、脈來弦滑。此乃濕熱之毒難于速拔,，纏綿不退,，如油入面，蘊郁難分,。轉(zhuǎn)方用：
茵陳30g(先煎),、大金錢草30g、垂盆草15g,、白花蛇舌草15g,、柴胡15g、黃芩10g,、土茯苓15g,、鳳尾草15g、草河車15g,、炙甘草4g,、澤蘭10g、土元10g,、茜草10g,。
又服上方七劑，病情大有好轉(zhuǎn),，食欲大開,、體力增加，大便每日一行,、小便略黃,。視其面、目,，黃色已褪盡,。肝功能化驗：ALT：141(IU/L)，AST：42(IU/L),，ALP：116(IU/L),，GGT：35(IU/L),，LDH：132(IU/L)，TP：8.2(g/dl),；ALB：4.6(g/dl),，D-BIL：2.1(mg/dl)。藥已中鵠,，囑其再服十四劑,。肝功復(fù)查：ALT：24(IU/L)，AST：23(IU/L),，ALP：99(IU/L),，GGT：21(IU/L)，LDH：135(IU/L),，TP：8(g/dl),；ALB：4.6(g/dl)，D-BIL：(-),。面,、目、身黃皆已退凈,，二便調(diào),，食欲增加，余癥悉蠲,，返校上課,。

醫(yī)囑：注意休息，忌食肥甘厚膩,。隨訪半年,，未再復(fù)發(fā)。
[按語]黃疸有陰,、陽之分,。本案患者發(fā)黃，顏色鮮明,，并伴有身熱,、口苦、溲赤,、便干,，顯為“陽黃”范疇。由濕熱熏蒸肝膽,，氣機疏泄不利,，膽汁不能正常排泄而外溢所致。濕熱黃疸,，臨床有濕重于熱,，熱重于濕和濕熱俱盛之不同,，其論治亦有別。本案脈證所現(xiàn),，屬濕熱俱盛型黃疸,。濕與熱俱盛，纏綿膠結(jié)不解,，如油入面,，蘊阻于內(nèi)，必致肝膽氣機疏泄不利,，進而影響脾胃,。治療首當疏利肝膽，清利濕熱,，兼理脾胃為法。劉老一診方藥為柴胡茵陳蒿湯和平胃散加減,。方中柴胡,、黃芩清肝利膽；茵陳蒿清熱利濕退黃,；梔子清利三焦之濕熱,；加用平胃散之苦溫以化脾胃濕濁之邪。甘草留濕助邪,，故去之,。半夏、竹茹,、鳳尾草,、水紅花子和胃化濁降逆，清解濕熱之毒,，故加之,。臨床上，柴胡茵陳蒿湯對急,。慢性肝炎出現(xiàn)黃疸而屬濕熱者,，皆可使用。對亞急性肝壞死,，黃疸雖隱現(xiàn)黑色,，但只要有尿赤便干、苔膩,、脈弦有力者,，亦可使用本方。若久服使脾胃虛弱致大便溏瀉者,，可用梔子柏皮湯代替,。
需要指出的是：對濕熱俱盛的黃疸型肝炎,，配用疏肝解毒之法，則其效更捷,。故二診時劉老著重于疏,、利、清,、活四法的綜合運用,，力使?jié)駸嵬巳ブ畷r，肝膽氣機隨暢,，促病速愈,。

黃疸(二)
劉××，男,，14歲,。
春節(jié)期間過食肥甘，又感受時邪,，因而發(fā)病,。癥見周身疲乏無力、心中懊憹,、不欲飲食,，并且時時泛惡、小便短黃,、大便尚可,。此病延至兩日，則身目發(fā)黃,，乃到某醫(yī)院急診,，認為是“急性黃疸型肝炎”。給中藥六包,，囑每日服一包,。服至四包，癥狀略有減輕,，而黃疸仍然不退,，乃邀劉老診治。此時,，患童體疲殊甚,、亦不能起立活動、右脅疼痛,、飲食甚少,、頻頻嘔吐、舌苔黃膩,、脈弦滑數(shù),。辨為肝膽濕熱蘊郁不解之證,。看之似虛,，實為濕毒所傷之甚,。為疏：柴胡12g、黃芩8g,、半夏10g,、生姜10g、大黃6g,、茵陳30g(先煎),、生山梔10g。
病家攬方而問劉老：病人虛弱已甚,，應(yīng)開補藥為是,，而用大黃何耶？劉老答曰：本非虛證,，而體疲乏力者,，為濕熱所困，乃“大實有羸狀”之候,，待濕熱一去，則諸癥自減,，如果誤用補藥,，則必助邪為虐，后果將不堪設(shè)想,。上方服三劑,，即病愈大半。又服三劑,，后改用茵陳五苓散利濕解毒,，乃逐漸痊愈。
[按語]濕熱相蒸發(fā)生黃疸,，在治療上有汗,、清、下之別,。本案發(fā)黃,，濕熱并重，而兼里有結(jié)滯,，故選用茵陳蒿湯治療,。因有右脅疼痛、頻頻嘔吐,，涉及肝膽氣機不利,，故又加柴胡,、黃芩、半夏,、生姜以疏利肝膽,，和胃止嘔。凡濕熱郁蒸,，熱大于濕而發(fā)黃者,，均可用“茵陳蒿湯”治療。必須注意的是：茵陳蒿宜先煎,，大黃,、梔子則后下，以發(fā)揮其退黃作用,。由于濕熱粘膩,，膠結(jié)難解，治療時還可用一味茵陳蒿煎湯代茶,，時時呷服,，更為理想。本證如出現(xiàn)周身乏力,、切不可認為體虛而誤用補益氣血之品,。濕熱一退，肝能疏泄條達,，則體力自可恢復(fù),。

黃疸(三)
劉××，男,，12歲,。
緣于暑天入水捕魚，上蒸下溽,，即感寒熱,。繼而出現(xiàn)身黃、目黃,、溲黃(三黃證候),。黃色鮮明如橘子色。胸腹熱滿,、按之灼手,，心煩、口渴不欲飲食,、惡心,、脘痞、便秘，舌邊尖紅,、少津,，舌苔黃膩，脈沉弦而數(shù),。檢查：黃疸指數(shù)52單位,，轉(zhuǎn)氨酶350單位。辨為濕熱交蒸之陽黃,。因其大便秘結(jié),、小溲黃為熱結(jié)于里，涉及陽明胃腸之氣分,，尚未郁結(jié)在血分,，乃用苦辛寒之法。仿《溫病條辨》“杏仁石膏湯”加味,。
茵陳蒿30g(先煎),、杏仁12g(后下)、生石膏30g,、炒梔子12g,、黃柏10g、半夏5g,、生姜汁10毫升(另兌),、枳實10g、連翹12g,、赤小豆15g,。
服藥后，黃疸明顯消褪,，寒熱諸癥均解。此方加減進退二十余劑,，諸癥悉愈,。化驗肝功能,，恢復(fù)正常,。
[按語]本案黃疸，其色鮮明如橘子色,，伴身熱,、心煩、口渴,、尿赤,、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈弦數(shù),，屬濕熱郁蒸,，而熱大于濕。治療當以宣通三焦?jié)駸釣榉?。杏仁石膏湯為吳鞠通所?chuàng)之方,，乃雜合茵陳蒿湯、白虎湯,、半夏瀉心湯加減化裁而成,。能宣上焦，宣肺清熱,；又開中焦,，和胃降逆；達于下焦,，利濕清熱,。本方用治濕熱黃疸而三焦不清者，服之即效,。

黃疸(慢性肝炎)(四)
李××,，男，55歲,。
患慢性肝炎,，身體倦怠乏力，右脅脹滿不適,。肝功能化驗：GPT：380單位,，BIL：21.2(mg%)，D-BIL：16(mg%),。周身色黃如煙熏,、皮膚干燥少澤、小便深黃而短,，兩足發(fā)熱,、伸出被外為快，脘腹微脹,、齒齦衄血,、口咽發(fā)干、脈弦細數(shù),、舌絳少苔,。辨證為濕熱傷津，蘊蒸發(fā)黃,。治當清熱利濕,，并養(yǎng)陰液,。仿大甘露飲法：茵陳蒿30g、黃芩6g,、石斛15g,、生地12g、麥冬10g,、天冬10g,、枳殼6g、枇杷葉6g,、沙參10g,。
此方服至八劑，BIL降至10(mg%),。因其衄血不止,，又加白茅根30g、廣角3g,。服六劑,，BIL降至5.1(mg%)。后又改用劉老經(jīng)驗方“柴胡解毒湯”,。
柴胡15g,、黃芩10g、茵陳15g,、土茯苓15g,、鳳尾草15g、草河車10g,、炙甘草10g,、土元10g、茜草10g,。服十五劑,，GPT降至正常。經(jīng)治半年有余,，其病獲愈,。
[按語]本案為濕熱壅盛挾陰虛之證。濕熱傷陰,，邪從燥化，陰津不足,，故色黃如煙熏,、皮膚干燥少澤。少陰水虧,，故見口咽發(fā)干,、兩足發(fā)熱、舌絳少苔。熱邪傷陰,，動血于上,，則見齒衄。黃疸兼挾陰虛,，臨床治療頗為棘手,。欲養(yǎng)陰則恐助其濕熱，而清利濕熱則又恐劫傷其陰,。所用方藥為《和劑局方》之“甘露飲”加減,。方以天冬、麥冬,、生地,、沙參、石斛滋陰清熱,，以退虛熱之邪,；茵陳、黃芩苦寒清熱,，利濕退黃,；火熱上逆，迫血妄行,，故用枳殼,、枇杷葉降火下行；白茅根,、水牛角涼血止血,。本方清陽明而滋少陰，有滋養(yǎng)陰津而不助濕,，清利濕熱而不傷陰的特點,。用于本案，正為適宜,，服之果獲良效,。

黃疸(五)
姜××，男,，26歲,。
久居山洼之地，又值春雨連綿,，雨漬衣濕,，勞而汗出，內(nèi)外交雜,，遂成黃疸,。前醫(yī)用清熱利濕退黃之劑,，經(jīng)治月余，毫無功效,，幾欲不支,。就診時，黃疸指數(shù)85單位,，轉(zhuǎn)氨酶高達500單位,。察其全身色黃而暗、面色晦滯如垢,。問其二便,，大便溏、日行二,、三次,；小便甚少。全身虛浮似腫,、神疲短氣,、無汗而身涼。視舌質(zhì)淡,、苔白而膩,，診脈沉遲。脈證合參,，辨為寒濕陰黃之證,。治宜溫陽化濕退黃。疏方：茵陳30g,、茯苓15g,、澤瀉10g、白術(shù)15g,、桂枝10g,、豬苓10g、附子10g,、干姜6g,。初服日進兩劑，三天后諸證好轉(zhuǎn),；繼則日服一劑,，三周痊愈?；灆z查,，各項指標均為正常。
[按語]本案辨證屬于“陰黃”范疇,。陰黃之因,，或外受寒濕之傷，或食生冷傷脾,，或醫(yī)者過用寒涼之藥損傷脾胃,。寒濕阻于中焦，肝膽氣機疏泄不利,，膽汁外溢而發(fā)生黃疸,。寒濕為陰邪，故黃疸之色晦暗,。又見便溏,、虛腫、小便不利,、舌淡,、苔白、脈來沉遲等癥,，一派寒濕之象,，故辨為陰黃。治當健脾利濕,，退黃消疸,。方以茵陳蒿為主藥，本品無論陽黃,、陰黃,，皆可施用。用五苓散溫陽化氣,，以利小便,，所謂“治濕不利小便，非其治也”,。加附子,、干姜以溫脾腎之陽氣。陽氣一復(fù),，則寒濕之邪自散,。臨床上，劉老常用本方治療慢性病毒性肝炎,、黃疸型肝炎,、肝硬化之屬于寒濕內(nèi)阻者，服之即效,，頗稱得心應(yīng)手,。
上述是劉老治療黃疸病部分經(jīng)驗舉例。本病病情復(fù)雜,，變化多端,，因此,，臨床辨治時劉老強調(diào)以下幾點：(1)辨虛實緩急：邪盛以祛邪為主，其祛邪之法,，當因勢利導(dǎo),，或從二便利之，或以肌表汗之,；正虛以扶正為主,，濕熱傷陰者，滋陰以清濕熱,；寒濕傷陽者,，溫陽以利水濕。(2)辨先后終始：初期邪盛正不虛者,，祛邪即所以扶正,；中期正邪交爭，祛邪兼以扶正,；后期正不勝邪者,，則扶正以祛邪。(3)注意疏肝解郁：黃疸無論其屬陽,、屬陰,，總由肝氣疏泄不利，膽汁外溢使然,，故無論何型黃疸,，均應(yīng)疏肝助樞為要。(4)謹察病機,，預(yù)防轉(zhuǎn)化：濕熱之邪郁遏日久,，或過用寒涼之藥，可使陽黃轉(zhuǎn)成陰黃,，而出現(xiàn)肝臟壞死之局面,。對寒熱挾雜、虛實混淆,、陰陽錯綜之證,，要隨機應(yīng)變，具有一分為二的思想,。