作者：陳志平

加拿大全球口腔醫(yī)療中心

牙周支持組織(Attachment apparatus)包括：牙骨質(zhì),、牙槽骨、和牙周纖維韌帶,，它們是使牙根可以穩(wěn)定維系在齒槽骨中的重要結(jié)構(gòu),；在生物體中，牙周支持組織可以持續(xù)不斷地更新再生,。然而,，牙周支持組織一旦受到感染侵襲或咬合損傷后，若沒有經(jīng)過適度修復(fù),，那么根尖周旁的病灶就會成形,，并逐漸擴(kuò)展，牙齒因而動搖,、無法承擔(dān)咀嚼咬合力,，終至脫落。

就組織胚胎發(fā)育的微觀視角看來,，牙周支持組織和牙髓組織系出同源,，同屬間充質(zhì)細(xì)胞層演化而來，彼此之間有許多相似與相互連通之處,。然而,，它們之間最大的不同是，牙髓組織受到牙本質(zhì)層的包圍,，當(dāng)牙根發(fā)育完成后,，牙髓組織的血液循環(huán)就會逐漸衰減成為末梢循環(huán)。一旦缺少了豐沛的側(cè)支循環(huán)供養(yǎng),，面對外來刺激所引發(fā)的炎性反應(yīng),，即使已將感染源、致病菌大幅清除后,，也無法自我修補(bǔ)復(fù)原,；反倒因復(fù)雜的根管系統(tǒng)通道,，方便致病原藏匿其間，即使經(jīng)由系統(tǒng)性給藥輔助,，免疫細(xì)胞和藥物也無法透過血液循環(huán)供給,，進(jìn)到根管通道中發(fā)揮功效。

反觀牙根外圍的結(jié)締組織,，因為根尖周旁有著豐沛的血液循環(huán)支持,，若生物體自身的免疫機(jī)制沒有功能障礙等缺失，只要稍將侵襲其間的致病菌,、感染源清除后,，根尖周邊組織就會啟動自我復(fù)原愈合機(jī)制，進(jìn)行損傷修補(bǔ),；必要時,，若再加以投藥，強(qiáng)化免疫細(xì)胞,，更能包圍限縮殘留其間的致病原發(fā)展,，最后將之完全吞噬清除；這就有如將病痛牙齒拔除后,，只要稍加刮除已受感染或壞死的組織,，齒槽骨終究會自我修補(bǔ)愈合一樣。而口腔醫(yī)師的關(guān)鍵角色,，應(yīng)該要著重在如何經(jīng)由正確診斷并施行治療,，來將根尖周旁的病灶消除，以成功地穩(wěn)住該顆病痛牙齒,，使其回復(fù)到基本的健康狀態(tài),，并得以繼續(xù)承擔(dān)咀嚼受力。

現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)分工細(xì)膩,，而根管治療以及牙周治療，常是成就各個?？乒ぷ鞯幕?，若說這兩大?？频脑\療,，是決定患牙是否得以保存的要角，絲毫也不以為過,。施德醫(yī)師（Dr. Schilder）在教學(xué)時,，常說任何病痛牙齒都可以經(jīng)由根管治療，成功地被保存下來,，(無論是否以手術(shù)性模式介入),，只要該顆治療牙的“牙周條件”是健康的,、或者是給予適當(dāng)治療后，它的“牙周條件”可以維持在臨床上可被接受的健康狀態(tài),，就可以成功達(dá)到留存病痛牙齒的目標(biāo),。因為，施德醫(yī)師認(rèn)為：維系一顆牙齒存活的要件,，并非端賴牙髓組織的活力,，而是更依存于該牙四周的附連組織健全與否。

根尖周旁病灶的形成,，或說導(dǎo)致牙周支持組織受傷的原因，有以下3個可能的途徑：

源自牙周或來自牙齦溝的侵犯  

如果根尖周旁的病灶,，單純是因牙結(jié)石的沉積,，造成牙周支持組織的損傷，如牙周纖維韌帶的松弛或斷裂,、牙槽骨或牙骨質(zhì)層的吸收,，致使牙齦組織發(fā)炎、腫脹,、易出血,，或牙齒動搖度加大，無法承擔(dān)咀嚼受力等等,，只要沒有引起繼發(fā)性的牙髓組織感染或病變,，那么只要單純地施行牙周治療，把牙結(jié)石刮除干凈,，就可緩解癥狀并恢復(fù)健康,。

源自牙髓組織的病變或根管系統(tǒng)的感染  

 如果牙髓組織因為齲蝕；或因窩洞制備,、填補(bǔ)時過度的物理,、化學(xué)性刺激；或因齒冠創(chuàng)傷,、斷裂,、或過度咬合碰撞所造成的傷害、或牙髓暴露等,，進(jìn)而導(dǎo)致牙齒的腫脹疼痛不適,，那絕對就必須施行根管治療，才能清除感染,、緩解該牙的腫脹,、疼痛與不適。如果口腔醫(yī)師能夠確定根尖周旁的病灶,，這是因為牙髓組織壞死后,，毒性物質(zhì),、或致病原，經(jīng)由任何根管口散布出去所造成,，亦即所謂的牙髓源性病變,；那么只要單純地把根管治療確實做好，即做好對復(fù)雜根管系統(tǒng)的感染控制,，并有效防堵住任何可能來自冠部或根尖的微滲漏,，就可以緩解疼痛癥狀，并恢復(fù)根尖周旁的健康,。但難免也會有些病例,，其病變主要起源于根管內(nèi)部感染的擴(kuò)散，進(jìn)而造成繼發(fā)性牙周支持組織的病灶,，但因病程已經(jīng)拖延過久,，導(dǎo)致病菌著床于牙周支持組織既深且廣，或因感染到特殊難纏的致病菌種,、或該顆患牙本身牙根形態(tài)（因有彎曲或深的凹溝等）特異或病灶發(fā)生在多牙根的分叉區(qū)域,；甚至，若不幸地該根尖周旁病灶,，同時又和牙周問題并合存在,，（意即兩個雖獨自發(fā)生的病變源頭），因病灶擴(kuò)展,，最終形成內(nèi)外交錯的情況,，此時施行治療的準(zhǔn)則在于“攘外必先安內(nèi)”，亦即先做好牙根內(nèi)部的感控（根管治療）,，接著再去處理牙根外部的治療,，如齦下刮治(deep scaling)、根面平整(root planning),、或牙周翻瓣手術(shù)（flap surgery）等,，一定得要雙管齊下，才能保得住該顆患牙,，讓根尖周旁的病灶愈合復(fù)原完全,，此后牙齒不再動搖、進(jìn)而能夠承擔(dān)咀嚼咬合受力,。

源自過度或傷害性的咬合創(chuàng)傷(Occlusal Vector)   

患者自身因應(yīng)來自周遭政治,、經(jīng)濟(jì)、社會,、環(huán)境,、家庭,、事業(yè),、學(xué)業(yè)或生活變動,，所積累的心理與情緒壓力，在無意識或知覺的情況下,，反復(fù)出現(xiàn)牙關(guān)緊咬或磨牙動作,；或因齒列不整、具多數(shù)缺牙空位,、或有不良咀嚼習(xí)慣,，如喜好啃食堅果類、帶有嚼勁之食品,，久而久之對病痛牙位所形成的創(chuàng)傷性咬合碰觸,，同樣也會引發(fā)類似根尖周旁病灶。經(jīng)過相當(dāng)時間,，若這不正常的咬合碰撞,，進(jìn)而對牙髓或牙周支持組織造成傷害，那么依序也得施行根管以及牙周治療,，來緩解疼痛與不適,。然而，口腔醫(yī)師必須能夠經(jīng)由診察,，并找出所有可能誘發(fā)這顆病痛牙位「創(chuàng)傷性咬合」的背景因素,，且能一一將之去除，才有可能畢其功于一役,，讓根尖周旁的病灶完全愈合復(fù)原,。