1. 病因及發(fā)病機制 病因： 絕大多數(shù)根尖周組織病變,，尤其是炎癥性病變,，多繼發(fā)于牙髓病。因此,，凡引起牙髓病的刺激,，都能直接或間接地引起根尖周病。感染是最主要的原因,，其次是創(chuàng)傷,、化學刺激和免疫學因素。 感染：細菌感染是根尖周病最常見的原因,，也是最主要的致病因素,。 引起根尖周炎的細菌，是從感染根管中分離出來,。感染根管是指含有壞死牙髓的根管,。自70年代以來，隨著厭氧菌培養(yǎng)技術的進步,，大量的研究結果表明：厭氧菌尤其是專性厭氧菌是感染根管內(nèi)的主要細菌,，包括類桿菌（如產(chǎn)黑色素桿菌和不產(chǎn)黑色素桿菌）、梭桿菌,、真細菌,、丙酸桿菌、消化鏈球菌和放線菌等,，都與根尖周病的發(fā)生和發(fā)展有密切關系,。 細菌入侵根尖周組織的途徑有： 感染的根管：感染或壞死的牙髓組織、根管內(nèi)的細菌及其毒素,，通過根尖孔或副孔波及根尖周組織,，是最主要的感染途徑,。應該指出，近年來的研究表明：單純的牙髓壞死而沒有細菌感染,，如因物理,、化學因素造成的牙髓壞死，是不能引起根尖周炎的,。 引起根尖周炎的細菌,，不僅存在于主根管，也存在于側枝根管和牙本質(zhì)小管,。細菌進入牙本質(zhì)小管的深度,，因部位不同而有差異。在近冠部,，細菌入侵牙本質(zhì)小管較深,，近根尖部入侵深度較淺，平均進入牙本質(zhì)小管的深度0.25mm左右,。 通過牙周組織或鄰牙根尖周感染直接擴展,、蔓延：有嚴重牙周病的患牙，牙周袋深達根尖或接近根尖時,，一方面,，感染可進入牙髓，再通過牙髓波及到根尖周,。另一方面,，牙周袋的感染可直接擴展到根尖周組織。此外鄰牙根尖周的感染向周圍波及造成鄰近牙齒的根尖周病變,。 血源性感染：細菌通過血液循環(huán)進入根尖周組織引起感染稱血源性感染,。當根尖周組織受到創(chuàng)傷，包括牙外傷,、醫(yī)源性機械損傷,、長期的創(chuàng)傷，或遭到物理,、化學的損傷時,，通過引菌作用，造成根尖周組織的血源性感染,。臨床一般少見,。 引菌作用（anachoresis），也稱攝菌現(xiàn)象：是指引起根尖周組織感染的細菌來自血液循環(huán),。在進行一些口腔疾病的治療操作中,，如：拔牙、根管治療、刮治等,，可將病變局部的細菌壓擠到血流中,，出現(xiàn)一時性菌血癥。正常人,，在機體防御系統(tǒng)作用下,，能很快將血流中的細菌清除掉。而當機體患病或服用某些藥物后,，機體防御機能低下或受損時,，進入血流中的細菌則不易被清除，而在機體的某些薄弱部位停留,，如：受了創(chuàng)傷的根尖周組織,，在此處引起感染，形成根尖周炎,。此現(xiàn)象稱引菌作用,。
創(chuàng)傷：包括急性牙外傷和慢性創(chuàng)傷。 急性牙外傷：各種原因施暴力于牙齒上,，如：牙齒碰撞傷或口腔醫(yī)療工作中的意外，如拔牙時撞傷對猞牙,、正畸治療時加力過猛,，都可造成急性牙外傷，引起根尖血管的挫傷或斷裂,，同時根尖周組織也受到損傷,。此外，在根管治療過程中,，根管器械超出根尖孔,，或根充材料超填，直接損傷了根尖周組織,，均引起急性根尖周炎,。 慢性咬合創(chuàng)傷：由于先天牙齒排列不齊、牙齒不均勻磨耗,、充填體或修復體過高等原因,，均可造成慢性的咬合創(chuàng)傷，不僅影響牙髓的血液循環(huán),，導致牙髓不同程度的病變,。 創(chuàng)傷性力也可直接加于根尖周組織引起病變，創(chuàng)傷性根尖周炎的發(fā)生就是典型的例證,。
化學刺激：在治療牙髓病和根尖周病過程中,，由于藥物使用不當造成。如牙髓失活時所封砷劑時間過長，其作用超出根尖孔,，損傷了根尖周組織,。造成炎癥或壞死。如根管內(nèi)封入過飽和消毒劑甲醛甲酚,，藥物自根尖孔溢出,，造成根尖周化學性炎癥。年輕恒牙根尖孔粗大或乳牙根尖被吸收,，如果行牙髓塑化治療均可使塑化液流失到根尖周組織,，造成化學性根尖周炎。 免疫學因素：牙齒的根尖周組織和身體其他部位一樣,，對入侵的病原微生物有一定的防御作用,，引起局部的免疫反應。免疫應答不僅表現(xiàn)為消滅病原微生物,、抗感染等對機體有利的一面,，同時也表現(xiàn)為對微生物感染產(chǎn)生的免疫損傷。根尖周組織損傷的程度,，不僅與入侵的病源微生物的毒力有關,，而且與宿主的免疫性有關。 牙髓防御屏障被突破后,，根尖周組織便承擔起防御功能,。很多研究證明，在根尖周組織疾病中,，免疫應答起著重要的作用,。根管內(nèi)的抗原物質(zhì)，包括細菌及其毒素,、感染變性的牙髓組織,、牙髓治療藥物中的半抗原物質(zhì)與體內(nèi)蛋白結合形成的抗原等，通過根尖孔進入根尖周組織,，引起局部或機體的免疫反應,，許多研究證明，根尖病變中含有各類免疫成分,，包括： 淋巴細胞,、漿細胞、多形核白細胞,、巨噬細胞,、肥大細胞和嗜酸性細胞。這些細胞都是在免疫反應中發(fā)揮作用的免疫細胞,； 有產(chǎn)生各種免疫球蛋白的漿細胞和補體成分,； T淋巴細胞及其亞群等。抗原和免疫成分的相互作用,，引起根尖周組織的病理性免疫應答,。 根尖周組織因其解剖位置和其生理功能的特殊性，免疫反應也有其特點,。由于根尖周組織被牙槽骨包圍,，有一道硬組織屏障，抗原可以在此處長期停留,。又由于咀嚼壓力可使少量抗原進入到淋巴或血循環(huán)中,，激發(fā)抗體形成，也使局部淋巴結產(chǎn)生淋巴細胞,。因此目前認為,，慢性根尖周炎是機體對根管系統(tǒng)抗原的免疫病理反應性疾病。根尖周病變是病理性免疫反應的結果,。
發(fā)病機制： 病理改變?yōu)楦獠扛苣こ溲?，血管擴張，血漿滲出,，組織水腫,，并有多形核白細胞浸潤，這時,，根尖部牙骨質(zhì)和牙槽骨有明顯變化,。 2. 臨床表現(xiàn) - 癥狀:
急性漿液性根尖周炎時，最初患牙不舒適,，發(fā)脹，有浮起感,。這是由于根尖部根周膜充血,，組織水腫，將患牙頂起,。此時將患牙咬緊覺舒服,。因為咬合壓力將血管中的血液暫時擠走，根周膜得以松弛,。隨著病變發(fā)展,，滲出物增多根周膜被進一步拉長，浮起感不適感加重,。血管由充血變成淤血,，咬合壓力不但不能將淤血擠出，反而加重對根尖周組織的壓力,，刺激神經(jīng),，此時牙齒咬合接觸后，患牙疼痛?；颊卟桓乙Ш?，影響進食。如仍未治療,，病變繼續(xù)發(fā)展,，滲出物進一步增加，根周膜神經(jīng)受到炎癥刺激而疼痛,。此時疼痛特點為：自發(fā)性持續(xù)性痛,；牙齒浮起感明顯，輕輕咬合即引起劇烈疼痛,，故患者不敢咬合,；疼痛范圍僅局限在患牙處，不放射,，患者能明確指出患牙部位,。 體征: 患牙可見齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患,，有時可查到深牙周袋,。 牙冠變色，牙髓活力測驗無反應,，但乳牙或年輕恒牙對活力測驗可有反應,，甚至出現(xiàn)疼痛。 叩診疼痛（＋）～（＋＋）,，捫壓患牙根尖部有不適或疼痛感,。牙齦無明顯異常。 患牙可有Ⅰ°松動,。
3. 檢查 其他輔助檢查： X線檢查根尖周組織影像無明顯異常表現(xiàn),。 4. 診斷 患牙有典型的咬合痛癥狀。 對叩診和捫診有反應,。 牙髓活力測試無反應,。 患者有牙髓病史、外傷史或牙髓治療史等,。
5. 鑒別診斷 應與以下幾種病鑒別： 急性牙髓炎：特別應與慢性牙髓炎急性發(fā)作的病例相鑒別,。急性牙髓炎和急性根尖周炎兩者都有劇烈自發(fā)性疼痛和咬合痛，但性質(zhì)不同,。牙髓炎疼痛為陣發(fā)性發(fā)作,，放射痛不能定位，冷熱刺激引起痛或使疼痛加重,，咬合痛很輕,。檢查時,，溫度測試可誘發(fā)疼痛，除去刺激物,，疼痛仍持續(xù)一段時間,，叩診僅有不適感或叩診輕微痛。這些均與急性根尖周炎不同,，即可鑒別,。 創(chuàng)傷性根周膜炎：與急性漿液性根尖周炎一樣，都有自發(fā)性持續(xù)性疼痛,，能指明患牙部位,，咬合痛明顯。但創(chuàng)傷性根周膜炎患牙有外傷或創(chuàng)傷史,，檢查牙髓活力反應基本正?；蛏悦舾校?jīng)調(diào)治療,，癥狀不久即消失,。
6. 治療 應急處理 開髓引流 急性牙髓炎：局麻下直接進行牙髓摘除，完全去除牙髓后,，放置無菌小棉球暫封,。 急性根尖周炎：局麻下開髓，穿通根尖孔,，使根尖滲出物及膿液通過根管得到引流,。可在髓室內(nèi)置無菌小棉球開放髓腔,，1～2天后復診,。
切開排膿根尖周炎至骨膜下或黏膜下膿腫期，應在局麻下切開排膿,。 去除刺激根管外傷和化學藥物刺激引起的根尖周炎,，應去除刺激物，反復沖洗根管,，重新封藥，或封無菌棉捻,，避免再感染,。 調(diào)耠磨改由外傷引起的急性根尖周炎，應調(diào)拾使患牙降低咬合,，減輕咬合壓力,。 消炎止痛一般可采用口服或注射途徑給予抗生素類藥物或止痛藥，也可以局部封閉,。
治療方法 臨床上一般難以準確的作出牙髓改變的組織病理學診斷,，牙髓病的治療主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和臨床診斷選擇兩類不同的治療方法： 牙髓病變是局限或可逆的,，選擇以保存活髓為目的的治療方法，如直接蓋髓術,、間接蓋髓術和牙髓切斷術等,。 牙髓病變范圍大或不可逆的，選擇以去除牙髓,、保存患牙為目的的治療方法,，如根管治療術等；牙根未完全形成之前而發(fā)生牙髓嚴重病變或根尖周炎癥的年輕恒牙,，可選擇根尖誘導成形術和根尖屏障術等進行治療,。
1. 蓋髓術（pulp capping） 蓋髓術是一種保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本質(zhì)表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上,，覆蓋具有使牙髓病變恢復效應的制劑,，以保護牙髓，消除病變,。蓋髓術又可分為直接蓋髓術和間接蓋髓術（圖4-6）,。 
直接蓋髓術（direct pulp capping）：直接蓋髓術是用藥物覆蓋在牙髓暴露處，以保存牙髓活力的方法,。 適應證 根尖孔尚未發(fā)育完全,，機械性或外傷性露髓的年輕恒牙。 根尖已發(fā)育完全,，機械性或外傷性露髓,、穿髓直徑不超過0.5mm的恒牙。
常用蓋髓劑：①氫氧化鈣：氫氧化鈣可用于直接蓋髓,，與牙髓組織接觸后,，牙髓組織可發(fā)生凝固性壞死及炎癥反應，并形成牙本質(zhì)橋,。牙髓組織中的細胞分化為成牙本質(zhì)樣細胞,，分泌牙本質(zhì)基質(zhì)，由牙髓血運供給的鈣離子進入牙本質(zhì)基質(zhì),，鈣化后形成修復性牙本質(zhì),。氫氧化鈣具有強堿性，pH為9～12,，可中和炎癥所產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物,，有利于消除炎癥和減輕疼痛，并可激活堿性憐酸酶而促進硬組織形成,，還具有一定抗菌作用,。②MTA（mineral trioxide aggregate）：MTA可作為蓋髓劑用于直接蓋髓術和活髓切斷術，具有良好的密閉性,、生物相容性,、誘導成骨性和X線阻射性,，此外，還有與氫氧化鈣類似的強堿性及一定的抑菌功能,。與氫氧化鈣相比,，MTA直接蓋髓后牙髓炎癥反應輕，產(chǎn)生的牙本質(zhì)橋與正常的牙本質(zhì)橋相似,，厚且均一,。除蓋髓外，MTA還廣泛用于髓室底穿孔修補,、根管側穿修補,、根尖誘導成形和根尖倒充填等，具有良好的臨床療效,。 操作步驟 制備洞形,，清除齲壞組織。 放置蓋髓劑：選用氫氧化鈣或其他直接蓋髓劑覆蓋于暴露的牙髓上,，用粘固劑暫封窩洞,。 永久充填：觀察1～2周后，患牙無任何癥狀且牙髓活力正常者,，可去除大部分暫封劑,，保留約1～2mm粘固劑作墊底，再選用玻璃離子,、聚羧酸鋅或磷酸鋅粘固劑作第二層墊底,，銀汞合金或復合樹脂永久充填。
間接蓋髓術（indirect pulp capping）：間接蓋髓術是用蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)表面,，以保存牙髓活力的方法,。 適應證 深齲、外傷等引起近髓的患牙,。 深齲引起的可復性牙髓炎,，牙髓活力測試正常，X線片顯示根尖周組織健康的恒牙,。 無明顯自發(fā)痛,，去凈腐質(zhì)未見穿髓，卻難以判斷是慢性牙髓炎或可復性牙髓炎時,，可采用間接蓋髓劑作為診斷性治療,。
常用蓋髓劑：氫氧化鈣：可用于間接蓋髓，作為溫和的刺激物或誘導劑,，維持局部的堿性環(huán)境,，有利于成牙本質(zhì)細胞樣細胞分化并形成修復性牙本質(zhì),，避免牙髓暴露,； 操作步驟 去腐：局麻下盡可能去除所有齲壞組織,，注意避免穿髓。 放置蓋髓劑：放置氫氧化鈣蓋髓劑于近髓處,，用粘固劑暫封窩洞,。 充填：觀察1～2周，可保留部分粘固劑墊底,，再進行永久充填,。
2. 牙髓切斷術（pulpotomy） 牙髓切斷術是指切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面,，保留正常牙髓組織的方法,。 適應證 根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙，無論是齲源性,、外傷性或機械性露髓,，均可進行牙髓切斷治療以保存活髓，直至牙根發(fā)育完成,。在牙根發(fā)育完成后,，再進行牙髓摘除術及根管治療術。 操作步驟 隔濕患牙：對患牙進行局部麻醉,，在治療的全過程中必須遵循無菌操作原則,，橡皮障或棉卷隔濕患牙，保持術區(qū)干燥,，以預防牙髓組織再感染,。 去除齲壞組織：用銳利挖匙或大球鉆去凈齲壞牙本質(zhì)，并以3%過氧化氫溶液清洗窩洞,。 揭髓室頂：用高速牙鉆揭髓室頂,，暴露髓室，為了避免破壞過多的牙體組織,，應注意各類牙髓腔入口部位的選擇,。 切除冠髓：用銳利挖匙或球鉆將冠髓從根管口處切除，盡量去凈髓室內(nèi)的細小牙髓組織纖維,，使牙髓在根管口處形成整齊的斷面,。 放蓋髓劑：將氫氧化鈣等蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面上，厚度約為1mm,，然后用粘固劑暫封窩洞,。 永久充填：可于蓋髓后即行永久充填，亦可觀察1～2周后去除淺層暫封劑,，保留深層的暫封劑,，磷酸鋅粘固劑墊底，銀汞合金或復合樹脂充填,。
3. 根尖誘導成形術（apexification） 根尖誘導成形術是指牙根未完全形成之前而發(fā)生牙髓嚴重病變或根尖周炎癥的年輕恒牙,，在消除感染或治愈根尖周炎的基礎上,，用藥物誘導根尖部的牙髓和（或）根尖周組織形成硬組織，使牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖孔縮小或封閉的治療方法,。 適應證 牙髓病變已波及根髓的年輕恒牙,。 牙髓全部壞死或并發(fā)根尖周炎癥的年輕恒牙。
操作步驟 根管預備：常規(guī)備洞開髓,，清理根管,，用3%過氧化氫溶液與生理鹽水反復交替沖洗，徹底去除根管內(nèi)的感染組織,，并注意保護根尖部殘存的生活牙髓及牙乳頭等組織,。 根管消毒：吸干根管，封消毒力強,、刺激性小的藥物如氫氧化鈣于根管內(nèi),，每周更換1次，直至無滲出或無癥狀,。 藥物誘導：氫氧化鑰制劑（如Vitapex等）是目前誘導根尖形成的首選藥物,。取出根管內(nèi)封藥，將Vitapex糊劑注射入根管內(nèi),，直至充滿根管腔并接觸根尖部組織,。拍X線片確定Vitapex充填效果。 暫時充填,，隨訪觀察：使用氧化鋅或玻璃離子嚴密充填窩洞,，治療后每3～6個月復查一次，至根尖形成或根端閉合為止,。 根管充填：當X線片顯示根尖延長或有鈣化組織沉積并將根端閉合時,，可行常規(guī)根管充填。
4. 根尖屏障術（apical barrier technique） 根尖屏障術是將無機三氧化物聚合物MTA置入根尖部位,，待其硬固后形成根尖止點,，達到根尖封閉的效果，又稱為MTA根尖屏障術（MTA barrier technique）,。 適應證 牙髓壞死或伴有根尖周炎,，根尖孔未發(fā)育完全的恒牙，以及進行過長期的根尖誘導但未能形成根尖屏障的恒牙,。 操作步驟 清理根管：常規(guī)備洞開髓,，清理根管，測量工作長度并拍試尖片確認,。 根管化學預備：采用NaOCl或氣己定液結合超聲反復沖洗根管,。對于有根尖周病變的患牙，可利用Ca（OH）2糊劑對根管進行藥物消毒，直至根尖周炎癥控制為止,。 置入MTA：在手術顯微鏡下以專用MTA輸送器將新鮮調(diào)制的MTA置于根尖部,，以垂直加壓器適當加壓，直至將根尖段4～5mm填充密實,，去除中上段多余MTA，并放置濕棉球,，為MTA硬固提供濕潤的環(huán)境,，暫封開髓孔，拍X線片確認MTA位置及充填質(zhì)量,。 根管充填：術后1～2天復診,，確認MTA已完全硬固后，采用熱牙膠注射技術嚴密充填根管,。 定期隨訪：治療后每3～6個月復查一次,。
5. 根管治療術（root canal therapy，RCT） 根管治療術是牙髓病及根尖周病的首選治療方法,，通過清除根管內(nèi)的炎癥牙髓和壞死物質(zhì),，并進行適當消毒，充填根管,，以去除根管內(nèi)容物對根尖周圍組織的不良刺激,，防止根尖周病變的發(fā)生或促進根尖周病變的愈合。 適應證 - 不可復性牙髓炎,?！?/li>
牙髓壞死。 牙內(nèi)吸收,。 根尖周炎,。 外傷牙、移植牙,、再植牙,。 某些非齲性牙體硬組織疾病，如重度釉質(zhì)發(fā)育不全,、重度磨耗,、隱裂牙等。 因其他治療需要而牙髓正常者,，如因頜面外科手術或義齒修復而需要治療的牙,。
操作步驟與方法 根管預備（root canal preparation）：包括開髓，進入髓腔,，清理病變牙髓組織,，測量根管工作長度，根管擴大成形及沖洗。 開髓：正確開髓的基本要求是使根管器械盡可能的循直線方向進入根管,。前牙在舌面,，后牙在駘面開髓。洞口大小一般以去除髓室頂后,，不妨礙器械進入根管為準,。開髓后應將洞壁修整光滑，使之與根管壁連成一線,。修整時應避免使髓室壁形成臺階,，注意尋找根管口。 測量根管工作長度：根管工作長度是從切緣或牙尖到根尖止點的距離,。根管預備的長度只需到達根尖部的牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界,，該處距解剖性根尖孔約0.5～1mm，因此,，器械到達根尖的實際長度應比牙長度短0.5～1mm左右,。 測量根管工作長度有下列三種方法：①根管器械探測法；②X線透視或照片法,；③根管長度電測法,。 根管清理：根管清理包括去除根管內(nèi)容物和根管沖洗兩個步驟。如果牙髓組織壞死,，在根管擴大前,，用光滑髓針或細的擴孔鉆在根管內(nèi)輕輕搗動，直接去除或沖洗清除壞死分解的牙髓組織,；如果牙髓有炎癥但未壞死,，則用倒鉤髓針拔出完整牙髓組織。根管沖洗必不可少,，且要貫穿整個根管清理成形過程中,。 根管擴大成形：根管擴大的目的是清除感染物質(zhì)；建立根尖病灶的排膿通道,；便于根管內(nèi)封藥,，以保證藥物的消毒殺菌作用；便于根管充填,，使根充嚴密準確,。擴大根管主要使用擴孔銼和擴孔鉆，由細到粗,，依號順序進行,。 根管預備方法：①標準法（standaidized technique）：適用于直或較直的根管，不宜在彎曲根管中使用,；②逐步后退法（step-back technique）：直或彎曲的根管均可采用,，尤其可用于彎曲細小根管的預備,；③逐步深入法（step-down technique）：首先預備根管冠方，再預備根方,；④根向技術（crown-down technique）：采用先大號逐漸小號的器械向根尖方向預備的方式來完成根管預備,；⑤平衡力法（balanced force technique）：適用于明顯彎曲的根管，可維持根管解剖走向不變,；⑥抗彎曲根管預備法（anticurvature filing）：適合中至重度彎曲的根管,；⑦根管的化學預備（chemical root canal preparation）：為機械預備的輔助方法；⑧超聲根管預備：采用超聲波清理根管,，能有效殺滅根管內(nèi)的細菌,，并使清理后的根管壁清潔程度明顯優(yōu)于手持器械預備。
根管消毒（intracanal antisepsis） 藥物消毒：將藥物蘸在棉球上置于根管口,，或將藥物浸潤紙尖或棉捻后封于根管內(nèi)，或將糊劑類藥物用螺旋輸送器送入根管深部,。要求藥物對根尖周組織無刺激性,；有較強的殺菌作用；有滲透力,；有持續(xù)的消毒作用并且使用方便,。目前國內(nèi)外廣泛使用的根管消毒藥物是氫氧化鈣和氯己定。 電解治療：是將藥物離子導入根管,，從而達到消毒作用,，其消毒力約為藥物的3倍。常用的電解藥物是碘溶液,。 微波治療：是通過電場,、磁場、微波場及熱效應共同作用,，使病變組織及致病體的蛋白質(zhì)固化,，加速深層組織的血液循環(huán)并減少滲出。 激光治療：利用脈沖YAG激光對生物組織產(chǎn)生瞬間高強度光熱作用,、光化學作用和光電磁作用,，使組織瞬間氣化、熔融或凝固,，達到封閉牙本質(zhì)小管,、切割軟組織、殺菌消炎及凝固止血的目的,。 超聲消毒：超聲儀的高頻振蕩可活化根管內(nèi)的沖洗液,，產(chǎn)生聲流效應、空穴效應,、化學效應和熱效應,，殺滅細菌，清除根管內(nèi)有機物。 暫時封固：將消毒藥物置入根管后,，需將窩洞暫時封閉,，以防止唾液、微生物和食物殘渣進入髓腔,，并充分發(fā)揮藥物的消毒作用,。常用的暫封材料主要為各種類型的粘固劑，如氧化鋅丁香酚,、玻璃離子,、磷酸鋅、聚竣酸鋅等,。
根管充填（root canal obturation）：根管充填的目的是封閉根管系統(tǒng),，以防止細菌進入根管系統(tǒng)造成根管的再感染和組織液進入根管成為殘余細菌的培養(yǎng)基。根管預備和消毒后,，如無自覺癥狀,、無明顯叩痛、無嚴重氣味,、無大量滲出液和無急性根尖周炎癥狀,，即可充填根管。 根管充填材料 固體類根管充填材料：包括牙膠尖,、固核載體類根管充填材料如Thermafil,、樹脂類根管充填材料如Resiltm等，配合根管糊劑使用,。 糊劑類充填材料：由粉與液調(diào)拌而成糊狀,，充填后可硬化，例如樹脂類根管封閉劑如AHplus,、氫氧化鈣制劑如SealApex,、玻璃離子類根管封閉劑如Ketac-Endo、硅酮類制劑如Roeko Seal以及氯仿牙膠等,。 根管充填方法 側方加壓充填法（lateral condensation technique）：是最基本和最常用的根管充填技術,，適用于大多數(shù)根管的充填。操作步驟包括：①充填前首先進行試尖,，即按根管工作長度和所預備的根管大小選擇一合適的主牙膠尖,；②用擴孔鉆或螺旋形根管充填器將糊劑送入根管內(nèi)；③將已選好的主牙膠尖插入根管,，直至工作長度,；④充填副牙膠尖，在原來的牙膠尖旁側插入并壓緊,；⑤用熱器械將髓室內(nèi)的牙膠尖末端切去,，并擦凈多余的糊劑,；⑥充填窩洞。 垂直加壓充填法（vertical condensation technique）：加熱根管中的根充材料使其軟化,，進而通過向根尖方向垂直加壓,，促使充填材料更為致密地充填根管各解剖區(qū)域，達到嚴密封閉根管的效果,。操作步驟為：①先將一根合適的非標準型牙膠尖插入根管內(nèi),；②用攜熱器將根管內(nèi)牙膠分段軟化，垂直充填器加壓充填使根尖1/3根管完全密合,；③加入牙膠段,，繼續(xù)加熱充填直至充滿整個根管。 連續(xù)波充填技術（continuous wave condensation technique）：是垂直加壓充填技術的一種變異,。通過使用特殊設計的攜熱設備可以一步完成側支根管和主根管尖1/3的充填,。使用時將攜熱頭直接插入牙膠直到距根尖5mm處，并向根尖方向加壓,，退出時取出根管中上段的牙膠,，垂直加壓。根管中上段的充填可以通過熱塑牙膠注射充填法完成,。 熱塑牙膠注射充填法（thermaplasticized injectable technique）：包括高溫熱塑牙膠注射法和低溫熱塑牙膠注射法,。該法能充填細小彎曲根管的不規(guī)則死角,、根管內(nèi)交通支和側副根管,，將整個根管系統(tǒng)徹底封閉，但不易控制用量,，容易超填,。臨床上常將熱牙膠垂直加壓充填法與之結合，可縮短操作時間,，防止超填,。 固核載體插入充填技術（solid-core carrier insertion technique）：以不銹鋼根管銼攜帶熱軟化的a相牙膠充填根管的技術，以Thermafd充填技術為代表,，操作簡單,，能有效充填不規(guī)則根管，但易超充,，有時牙膠會從載體上剝脫,，影響根充效果。
顯微根管治療 顯微根管治療是借助根管顯微鏡和顯微器械進行根管治療的方法,。根管顯微鏡在牙髓病學中的應用始于20世紀80年代末～90年代初,，目前在牙髓治療的各個領域，包括診斷,、常規(guī)根管治療,、根管再處理以及根尖手術中均得到運用,。根管顯微鏡的主要構造是照明和放大系統(tǒng)，能提供非常充足的光源照明根管,，并可將根管系統(tǒng)放大3～30倍,，使術者能看清根管內(nèi)部的結構，確認治療部位,，直視下進行治療,，即刻檢查治療質(zhì)量。根管顯微鏡可應用于整個根管治療過程中,，包括：①根管口的定位,，如上頜磨牙近頰根腭側根管（MB2）、下頜切牙舌側根管和下頜第一磨牙遠中舌側根管的根管口定位,；②鈣化根管的疏通,；③變異根管如扁形、橢圓形或C形根管的治療,；④根管內(nèi)充填物,、分離器械、根管樁的取出,；⑤根管內(nèi)臺階以及根尖偏移的處理,；⑥根管壁或髓室底穿孔的顯微治療。 根管外科手術 根管外科手術是將根管治療術和外科手術結合起來治療牙髓根尖周病的方法,，臨床上最常用的根管外科手術為根尖外科手術,，適用于根管治療或再治療失敗、根管解剖嚴重變異或需要通過探查手術明確診斷的患牙,。治療步驟主要包括切口和瓣膜設計,、翻瓣、去骨,、刮除根尖周病變組織,、根尖切除、根尖倒預備,、根尖倒充填及瓣的復位和縫合,。
7. 預后 急性漿液性根尖周炎的臨床過程往往很短，如果細菌毒力強,，機體抵抗力弱,，局部引流不暢，則很快發(fā)展為化膿性炎癥,；反之,，如果細菌毒力弱，機體抵抗力較強,，炎癥滲出又得到了引流,，則可轉為慢性根尖周炎,。
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