醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心,。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù),、和諧發(fā)展,，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范,。

（一）,、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,，包括門(mén)診醫(yī)療,、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作,，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí),。

（二）,、以各類(lèi)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù),，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系,、考核標(biāo)準(zhǔn)。

（三）,、強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度,，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中,。

（四）,、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù),，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題,，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施,。

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級(jí)：各類(lèi)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系。各職能部門(mén)執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級(jí)的指導(dǎo),、協(xié)調(diào),、督導(dǎo)作用。

（一）,、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)包括（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì),、醫(yī)院感染管理委員會(huì),、輸血管理委員會(huì)等），各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo),、科室主任,、職能科相關(guān)人員組成，院長(zhǎng)任主任,，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者,。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想,，落實(shí)'以病人為中心'的措施,，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度,，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí),，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故,。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療,、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度,。

（3）,、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況,。及時(shí)制定措施,，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）,、對(duì)重大醫(yī)療,、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題,，提出整改要求,。

（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療,、護(hù)理質(zhì)量情況,、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。

（6）,、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng),，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議,，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議,。

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo),，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,；

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,；

（3）,、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施,；

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果,，分析、確認(rèn)后,，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn),；

（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,，以便與績(jī)效工資掛鉤,；

（6）、每月編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量缺陷通報(bào),。

辦公室：院長(zhǎng)辦公室常務(wù)秘書(shū)：質(zhì)量控制辦公室主任、醫(yī)務(wù)科主任

（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度,、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施,。

（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì),、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn),、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。

（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃,，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià),。

（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié),、重點(diǎn)流程,、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén),、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任,。

（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

（6）建立會(huì)議制度,，定期研究,、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn),。

（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

辦公室：門(mén)診小會(huì)議室常務(wù)秘書(shū)：感染辦主任

（1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類(lèi)規(guī)章制度、操作規(guī)范,。

（2）審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)教育,、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況。

（3）審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé),。

（4）確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案,。

（5）每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問(wèn)題,。

辦公室：門(mén)診小會(huì)議室常務(wù)秘書(shū)：護(hù)理部主任5,、藥事管理委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室,、常務(wù)秘書(shū)）

（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī),，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施,，監(jiān)督各科實(shí)施情況,；

（2）依據(jù)國(guó)家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄,，并定期修訂目錄。

（3）根據(jù)醫(yī)院藥品目錄,，檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃,；審核醫(yī)院新藥的購(gòu)進(jìn)。

（4）督醫(yī)院藥品的合理使用,，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用,，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。

（5）組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品,、麻醉藥品,、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,。

（6）支持醫(yī)院藥學(xué)向臨床發(fā)展,，開(kāi)展醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

辦公室：門(mén)診小會(huì)議室常務(wù)秘書(shū)：藥劑科主任

（1）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě),、質(zhì)量控制的管理措施,。

（2）定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求。

（3）定期組織病案質(zhì)量考核小組對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查,。

（4）根據(jù)病案質(zhì)量反饋問(wèn)題提出質(zhì)量控制的具體措施,。

（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。

（6）對(duì)醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查,。

辦公室：醫(yī)務(wù)科常務(wù)秘書(shū)：醫(yī)務(wù)科主任

（1）組織實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī),。

（2）制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度,。

（3）審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程

（4）指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成分和血液制品的合理使用

（5）對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理

（6）不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時(shí)協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題,。

辦公室：醫(yī)務(wù)科常務(wù)秘書(shū)：醫(yī)務(wù)科主任質(zhì)量督導(dǎo)科室職責(zé)（質(zhì)量控制辦,、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部,、社公部,、感染辦等相關(guān)）：

1、提出各項(xiàng)管理措施的初步意見(jiàn)和方案由各委員會(huì)討論通過(guò),。

2,、完成部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃，工作安排,。

3,、定期完成各委員會(huì)的安排,。

4,、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問(wèn)題分析采取措施。

5,、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī),、操作規(guī)程,、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。

6,、每月在質(zhì)量控制辦的協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考核,。

7、以醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則,，并隨時(shí)修訂考核細(xì)則,。

8、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié),，提出干預(yù)的措施,。

9、對(duì)質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科分析原因,，采取確實(shí)可行的干預(yù)措施,。

10、對(duì)職能科,、后勤保障科室的工作監(jiān)督考核,。

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任,、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成,。

（2）、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī),、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,，與績(jī)效工資掛鉤,。

（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí),。

（4）按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題,。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,，提出整改措施。

醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性,，其個(gè)人素質(zhì),、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn),。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度,、會(huì)診制度和病例討論等核心制度,，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度,。

（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真,，要有初步診斷,。

（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范,、準(zhǔn)確,。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范,。

（5）具體用藥在病歷中記載,。

 （6）藥物用法、用量,、療程和配伍合理,。

（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）第二次就診診斷未明確者,，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議專(zhuān)科就診,；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治；c. 收住院,。

（9）第三次就診診斷仍未明確者,，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù),。

（10）按專(zhuān)科收治病人,。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù),。

質(zhì)量指標(biāo)：

（1）按照門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù),，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門(mén)診診斷和最后診斷符合率；

（2）按著每天出診的各類(lèi)醫(yī)生（科主任,、主治醫(yī)生,、高年或低年資醫(yī)生）的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累。

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理,。

（2）急,、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí),、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成,，急診病人術(shù)前完成）,。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范,，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血,、尿,、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝,、腎功能,、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃,。

（7）對(duì)所管病人,，每天必須上、下午各巡診一次,。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（搶救記錄,、會(huì)診、術(shù)前討論,、術(shù)前小節(jié),、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療,、病人家屬談話(huà)和簽字,、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生,。若有醫(yī)院感染病例,，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn),，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng),。

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo),。

（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房,。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,，查房?jī)?nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù)；

②必要的鑒別診斷,；

③治療原則,；

④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急,、危,、重病人隨時(shí)檢查、處理,，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情,。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷,，把好出院病歷質(zhì)量關(guān),，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診,。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí),，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥,。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人,，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施,。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化,，并做好術(shù)后工作,。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),。

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案,、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī),。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作,，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房,；危重病人至少每日查房1次,；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次,。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則,；④有關(guān)方面的新進(jìn)展,。

未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法,；③擬定相應(yīng)的治療措施,。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法,。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例,，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診,。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥,。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中,、術(shù)后醫(yī)療工作,。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院,，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科,、出院病歷,。

科護(hù)士長(zhǎng)：

（1）按照護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作,。

（2）對(duì)新入院患者必須見(jiàn)面兩次,。

（3）組織科護(hù)士必須每日查房?jī)纱巍?/p>

（4）檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況,。

接診護(hù)士：

（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位,，做好入院宣教工作。

（2）建立病歷冊(cè)并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士,。

（3）新入院患者在24小時(shí)內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作,，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作,。

治療護(hù)士：

（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥,、配藥，必須在1小時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位,。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程,，并仔細(xì)觀察治療過(guò)程中的特殊反應(yīng)，及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反饋,。

夜班護(hù)士：

（1）必須對(duì)每位患者及時(shí)見(jiàn)面,，對(duì)未經(jīng)允許擅自離院的患者及時(shí)記錄。

（2）對(duì)新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。

（3）按護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求的內(nèi)容及時(shí)記錄你所干的,，做你所寫(xiě)的,。

藥房藥師：

（1）認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時(shí)完成藥品的正確調(diào)配。

（2）對(duì)不合理用藥或配伍禁忌的及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,。

（3）保證存放的藥品符合保存條件,，沒(méi)有過(guò)期藥品。

庫(kù)房藥師：

（1）及時(shí)完成藥品計(jì)劃的完成,。

（2）及時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收,。

（3）及時(shí)完成藥品的下送。

臨床藥師：

（1）對(duì)科室危重病人的合理用藥及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士溝通,。

（2）對(duì)患者的用藥必須每日觀察2次,。

（3）對(duì)特殊病人的用藥必須建立藥歷。

檢驗(yàn)科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗(yàn)科工作人員職責(zé)執(zhí)行功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行其他檢查,、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行三,、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療,、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分,。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療：

1、掛號(hào),、分診 咨詢(xún)處,、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

2,、首診醫(yī)師：

（l）,、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì),，物理檢查認(rèn)真,，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理,，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診,、急診病歷（每月檢查重點(diǎn)為病歷的書(shū)寫(xiě)每科抽20人次）。b. 建議專(zhuān)科門(mén)診就診,。c.收住院,。

（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診,；b.收住院,。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門(mén)診治療,。

（3）,、第三次就診：仍未能確診,，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院  b. 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）,、當(dāng)患者需入院診治時(shí),，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù),。

（二）,、病房醫(yī)療：

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理,。

（2）,、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)（24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷）。

（3）,、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論,、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）,、急,、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě),。

（1）,、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）,、未確診者,，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論,、科間會(huì)診。

1周未確診者,，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診,，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，

2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診,。（特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）,。

（1）藥物治療

①藥物選擇：a制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用,；

②用藥后注意觀察療效,；

③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改,、調(diào)整用藥方案,。

④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用,，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響,。

（2）,、手術(shù)治療

①。術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備,，按手術(shù)分級(jí)審批,；

②。按手術(shù)常規(guī)操作,；

③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理,。

（3）、特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行,。

（1）,、治愈--出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪,。

（2）,、好轉(zhuǎn)--專(zhuān)科門(mén)診隨訪。

（3）,、未愈--患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù),。

（4）、死亡--24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄,，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案,。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批,，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院,。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng),，并批準(zhǔn)方可出院,。

3、未愈者由科主任（或正,、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院,。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)'出院小結(jié)',。

注：

1,、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診,，如院外會(huì)診,、遠(yuǎn)程會(huì)診等。

2,、重危病人應(yīng)床邊交接班,，每天有交接班記錄。

3,、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科,；對(duì)特殊,、緊急搶救病人須電話(huà)報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科,。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求,；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。

1,、基礎(chǔ)質(zhì)量由質(zhì)量控制辦,、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部,、感染辦等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng),。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的運(yùn)行病歷隨機(jī)抽查，按病案質(zhì)量考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核,，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1次,；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)；

2.分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度,，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況,，病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿(mǎn)分為600分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于520分為合格,；達(dá)570分予獎(jiǎng)勵(lì),。醫(yī)技科質(zhì)量考核為滿(mǎn)分300分，及格分為240分,。

3,、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理,。

注：

1,、未按醫(yī)院要求將病人沒(méi)有按專(zhuān)科要求收入的。

2,、門(mén)診醫(yī)師對(duì)需入院治療的病人未及時(shí)收住院者,，須進(jìn)行教育、懲罰,、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任,。

考核方法：

 1,、不定期每月對(duì)各醫(yī)院醫(yī)療科室進(jìn)行考核?？己酥饕ㄟ^(guò)以下途徑：

（1）醫(yī)療查房現(xiàn)場(chǎng)查看,；

（2）醫(yī)院行政查房時(shí)每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時(shí)間長(zhǎng)病歷,，一份危重病人病歷）：

（3）參考日常醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題,；

（4）科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷5份,，科室質(zhì)控員對(duì)出院病人的病歷二級(jí)質(zhì)量控制；

（5）質(zhì)控辦協(xié)同醫(yī)務(wù)科,、護(hù)理部對(duì)出院病歷100%終末質(zhì)量控制,，及時(shí)向科室反饋，每月科主任例會(huì)質(zhì)量反饋和全院職工大會(huì)反饋,。

醫(yī)院質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程,，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位,，考核辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行,，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn),、提高的新局面,。