醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,。為保證醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù),、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案,，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范,。

一、指導(dǎo)思想　

（一）,、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制,。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療,、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系,。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,，保證質(zhì)控措施的落實(shí),。

（二）、以各類(lèi)法律法規(guī),、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù),，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。

（三）,、強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度,，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等,，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中,。

（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃,、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù),，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研,，并制定全面的干預(yù)措施,。

二、管理體系：　　

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級(jí)：各類(lèi)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系,。各職能部門(mén)執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級(jí)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào),、督導(dǎo)作用,。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)包括（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),、病案管理委員會(huì),、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì),、輸血管理委員會(huì)等）,，各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任,、職能科相關(guān)人員組成,，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者,。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu),。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（職責(zé),、辦公室,、常務(wù)秘書(shū)）：　　

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想,，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),，改善服務(wù)態(tài)度,，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故,?！　?/span>

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度,，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度,。　　

（3）,、掌握各科室診斷,、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施,，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,。　　

（4）,、對(duì)重大醫(yī)療,、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題,，提出整改要求,。　　

5）,、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療,、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定,?！　?/span>

（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng),，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論,，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議,。

2,、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)　　（1）,、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo),，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）,、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題（3）,、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果,，分析,、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。（5）,、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,，以便與績(jī)效工資掛鉤。（6）,、每月編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量缺陷通報(bào),。

辦公室：院長(zhǎng)辦公室

常務(wù)秘書(shū)：質(zhì)量控制辦公室主任、醫(yī)務(wù)科主任

3,、醫(yī)院感染委員會(huì)：（職責(zé),、辦公室、常務(wù)秘書(shū)）

（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范,、標(biāo)準(zhǔn),，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施,。

　?。?/span>2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì),、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn),、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。

　?。?/span>3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃,，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

　?。?/span>4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén),、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程,、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施,，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任,。

　?。?/span>5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

　?。?/span>6）建立會(huì)議制度,，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題,。

　?。?/span>7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。

　?。?/span>8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜,。

辦公室：門(mén)診小會(huì)議室

常務(wù)秘書(shū)：感染辦主任

4,、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)：（職責(zé),、辦公室,、常務(wù)秘書(shū)）

（1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類(lèi)規(guī)章制度、操作規(guī)范,。

（2）審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)教育,、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況。

（3）審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé),。

（4）確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案,。

（5）每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問(wèn)題,。

辦公室：門(mén)診小會(huì)議室

常務(wù)秘書(shū)：護(hù)理部主任

5,、藥事管理委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室,、常務(wù)秘書(shū)）

（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī),，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施,，監(jiān)督各科實(shí)施情況

（2）依據(jù)國(guó)家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄,，并定期修訂目錄。

（3）根據(jù)醫(yī)院藥品目錄,，檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃,；審核醫(yī)院新藥的購(gòu)進(jìn)。

（4）督醫(yī)院藥品的合理使用,，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用,，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。

（5）組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品,、麻醉藥品,、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,。

（6）支持醫(yī)院藥學(xué)向臨床發(fā)展,，開(kāi)展醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

辦公室：門(mén)診小會(huì)議室

常務(wù)秘書(shū)：藥劑科主任

6,、病案管理委員會(huì)：（職責(zé),、辦公室、常務(wù)秘書(shū)）

（1）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)規(guī)定,，制訂醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě),、質(zhì)量控制的管理措施。

（2）定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求,。

（3）定期組織病案質(zhì)量考核小組對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查,。

（4）根據(jù)病案質(zhì)量反饋問(wèn)題提出質(zhì)量控制的具體措施,。

（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。

（6）對(duì)醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查,。

辦公室：醫(yī)務(wù)科

常務(wù)秘書(shū)：醫(yī)務(wù)科主任

7,、輸血管理委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室,、常務(wù)秘書(shū)）

（1）組織實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī),。

（2）制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度。

（3）審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程

（4）指導(dǎo)臨床對(duì)血液,、血液成分和血液制品的合理使用

（5）對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理

（6）不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時(shí)協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題,。

辦公室：醫(yī)務(wù)科

常務(wù)秘書(shū)：醫(yī)務(wù)科主任

質(zhì)量督導(dǎo)科室職責(zé)（質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科,、護(hù)理部,、社公部、感染辦等相關(guān)）：1,、提出各項(xiàng)管理措施的初步意見(jiàn)和方案由各委員會(huì)討論通過(guò),。2、完成部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃,，工作安排,。3、定期完成各委員會(huì)的安排,。4,、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問(wèn)題分析采取措施。5,、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī),、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況,。6,、每月在質(zhì)量控制辦的協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考核。7,、以醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則,，并隨時(shí)修訂考核細(xì)則。8,、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié),，提出干預(yù)的措施。9對(duì)質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科分析原因,，采取確實(shí)可行的干預(yù)措施,。10、對(duì)職能科,、后勤保障科室的工作監(jiān)督考核.

（二）,、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）,、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成,?！　　　?/span>

（2）、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī),、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,，與績(jī)效工資掛鉤?！　?/span> 定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療,、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí),。（4）按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議,，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,，提出整改措施,。

　　（三）,、強(qiáng)化個(gè)人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力　　　

醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì),、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大,，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn),。在質(zhì)控過(guò)程中,，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度,，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施,。

對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：

1、門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度,。（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì),、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷,。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整,、規(guī)范、準(zhǔn)確,。（4）合理檢查,，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范,。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法,、用量,、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格,。（8）第二次就診診斷未明確者,，接診醫(yī)師應(yīng)：a.　建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治,；c.　收住院,。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.　收住院,；b.　患者拒絕住院需履行簽字手續(xù),。（10）按專(zhuān)科收治病人。（11）按病情需要,，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù),。質(zhì)量指標(biāo)：：（1）按照門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門(mén)診診斷和最后診斷符合率,；（2）按著每天出診的各類(lèi)醫(yī)生（科主任,、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì),，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累,。

2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理,。（2）急,、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí),、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成,，急診病人術(shù)前完成）,。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范,，不得缺項(xiàng),。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿,、便化驗(yàn),，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能,、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查,。（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃,。（7）對(duì)所管病人，每天必須上,、下午各巡診一次,。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會(huì)診,、術(shù)前討論,、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入,、特殊治療,、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）,。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作,，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,，及時(shí)填表報(bào)告,。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng),。

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3,、病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo),。（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房,。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù),；②必要的鑒別診斷,；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng),。（3）新入院的急,、危、重病人隨時(shí)檢查,、處理,，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查,、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷,，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名,。（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診,。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí),，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥,。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人,，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施,。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化,，并做好術(shù)后工作,。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),?！　　?/span>

4、病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案,、各項(xiàng)規(guī)章制度,、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作,，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī),。（3）對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次,；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房,；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù),；②鑒別診斷；③治療原則,；④有關(guān)方面的新進(jìn)展,。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法,；③擬定相應(yīng)的治療措施,。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法,。（5）疑難病例及入院1周未確診病例,，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診,。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥,。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作,。重大手術(shù)和重要治療要親自參加,。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療,。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科,、出院病歷。

　4　對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量要求：

科護(hù)士長(zhǎng)：（1）按照護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織,、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作,。（2）對(duì)新入院患者必須見(jiàn)面兩次。（3）組織科護(hù)士必須每日查房?jī)纱?。?/span>4）檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育,、基礎(chǔ)護(hù)理情況。

接診護(hù)士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位,，做好入院宣教工作,。（2）建立病歷冊(cè)并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。（3）新入院患者在24小時(shí)內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作,，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育,，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

治療護(hù)士（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥,、配藥,，必須在1小時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程,，并仔細(xì)觀察治療過(guò)程中的特殊反應(yīng)，及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反饋,。

夜班護(hù)士（1）必須對(duì)每位患者及時(shí)見(jiàn)面,，對(duì)未經(jīng)允許擅自離院的患者及時(shí)記錄。（2）對(duì)新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作,。（3）按護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求的內(nèi)容及時(shí)記錄你所干的,，做你所寫(xiě)的。

5,、藥劑科工作人員質(zhì)量要求：

藥房藥師（1）認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時(shí)完成藥品的正確調(diào)配,。（2）對(duì)不合理用藥或配伍禁忌的及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（3）保證存放的藥品符合保存條件,，沒(méi)有過(guò)期藥品,。

庫(kù)房藥師（1）及時(shí)完成藥品計(jì)劃的完成。（2）及時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收,。（3）及時(shí)完成藥品的下送,。

臨床藥師：（1）對(duì)科室危重病人的合理用藥及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士溝通。（2）對(duì)患者的用藥必須每日觀察2次。（3）對(duì)特殊病人的用藥必須建立藥歷,。

檢驗(yàn)科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗(yàn)科工作人員職責(zé)執(zhí)行

功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行

放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行

其他檢查,、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療,、病房醫(yī)療,、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療：1,、掛號(hào),、分診　咨詢(xún)處、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào),。2,、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a,、詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì),，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷,，做出恰當(dāng)處理,，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷(每月檢查重點(diǎn)為病歷的書(shū)寫(xiě)每科抽20人次),。b．　建議專(zhuān)科門(mén)診就診,。c．收住院。（2）,、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診,；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院,；b門(mén)診治療,。（3）、第三次就診：仍未能確診,，接診醫(yī)師應(yīng)：a.　收住院　　b.　患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù),。（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí),，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要,，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)?！　?/span>

（二）,、病房醫(yī)療：l、24小時(shí)內(nèi)完成（1）,、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理,。（2）,、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)（24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷）。（3）,、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論,、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）,、急,、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě),。2,、入院三天內(nèi)　（1）,、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行,。（2）、未確診者,，做進(jìn)一步檢查,，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診,?！?/span>3、入院后1周未確診者,，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診,，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診,。（特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）,。　4,、治療措施?。?/span>1）藥物治療①藥物選擇：a制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用,；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情,、療效及時(shí)更改,、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用,，注意藥物間的相互作用,，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（2）,、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備,，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理,。（3）,、特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5,、轉(zhuǎn)歸：（1）,、治愈——出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪,。（2）,、好轉(zhuǎn)——專(zhuān)科門(mén)診隨訪。（3）,、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù),。（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄,，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案,。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批,，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院,。　2,、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng),，并批準(zhǔn)方可出院。3,、未愈者由科主任（或正,、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4,、管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)＂出院小結(jié)＂,。注：1、根據(jù)病情,，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診,，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等,。2,、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄,。3,、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊,、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處,；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科,。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行,。

　四,、考核方法和獎(jiǎng)懲制度　1、基礎(chǔ)質(zhì)量由質(zhì)量控制辦,、醫(yī)務(wù)科,、護(hù)理部、感染辦等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng),。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的運(yùn)行病歷隨機(jī)抽查,，按病案質(zhì)量考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1次,；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)　2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度,，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，?、俨》酷t(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿(mǎn)分為600分,，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于520分為合格；達(dá)570分予獎(jiǎng)勵(lì).醫(yī)技科質(zhì)量考核為滿(mǎn)分300分,，及格分為240分,。3、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款,，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理,。注：1、未按醫(yī)院要求將病人沒(méi)有按專(zhuān)科要求收入的,。2,、門(mén)診醫(yī)師對(duì)需入院治療的病人未及時(shí)收住院者，須進(jìn)行教育,、懲罰,、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任,?？己朔椒ǎ?/span>1、不定期每月對(duì)各醫(yī)院醫(yī)療科室進(jìn)行考核,?？己酥饕ㄟ^(guò)以下途徑：（1）醫(yī)療查房現(xiàn)場(chǎng)查看；（2）醫(yī)院行政查房時(shí)每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷,，一份住院時(shí)間長(zhǎng)病歷，一份危重病人病歷）：（3）參考日常醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題,；（4）科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷5份,，科室質(zhì)控員對(duì)出院病人的病歷二級(jí)質(zhì)量控制,；（5）質(zhì)控辦協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)出院病歷100%終末質(zhì)量控制,，及時(shí)向科室反饋,，每月科主任例會(huì)質(zhì)量反饋和全院職工大會(huì)反饋。

醫(yī)院質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程,，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的,，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行,，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制,、不斷改進(jìn)、提高的新局面,。