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武漢市漢陽醫(yī)院---楊先春

一般病史主要是老年男性。臨床癥狀就是腫塊壓迫的表現(xiàn),。影像上,，首先定位考慮縱隔來源，依據(jù)：病灶位于上腔靜脈右側(cè),，但上腔靜脈壓迫明顯,，如為肺內(nèi)應(yīng)該肺組織側(cè)壓迫更明顯吧。另外病灶周圍與縱隔脂肪難分難解,，也傾向縱隔源性,。第三點(diǎn)就是與肺門縱隔成鈍角。定性,，偏向良性或交界性,。周圍侵犯不明顯。病變呈囊實(shí)性包塊,，增強(qiáng)實(shí)性部分強(qiáng)化尚比較明顯,，囊壁光整。病灶集中于右前上縱隔?；颊吣昙o(jì)大,。首選考慮胸腺瘤囊變，鑒別診斷包括1.侵襲性胸腺瘤,，沒有明確侵襲性改變,。2.生殖細(xì)胞腫瘤，畸胎瘤沒有見到脂肪和鈣化,，表皮樣囊腫實(shí)性部分太多且強(qiáng)化明顯,，不太支持。內(nèi)胚竇瘤年齡大了,。3.神經(jīng)源性腫瘤,，可以有，但感覺強(qiáng)化不夠力度,，這個(gè)上腔靜脈擠壓說明其質(zhì)地太硬,。4.胸腺癌不支持，明確惡性特征不明顯,，且無轉(zhuǎn)移,。5.淋巴管瘤，不夠軟,。6.副節(jié)神經(jīng)細(xì)胞瘤,，一是不夠軟，二是強(qiáng)化不太支持,。7.胸內(nèi)甲狀腺腫,，這個(gè)需要排除。但和甲狀腺關(guān)系不夠密切,。8.縱隔肺癌,，不支持，惡性特征不明顯,。

惠城區(qū)慢性病防治站---賴曉宇

病例我覺得定位都難,。老年女性，胸悶,、憋氣3個(gè)月,，查體發(fā)現(xiàn)右上縱隔占位10余天，既往有乳腺癌手術(shù)史,，輔查：NSE,、CEA、Cyfra21-1,、B型鈉尿肽前體均正常,，超敏肌鈣蛋白T：正常,。支氣管鏡檢查正常。CT：右上前縱隔腫塊,，無明顯分葉邊緣光滑,，大部分在肺內(nèi)，前部有少許條索于胸膜相連,，未看到支氣管截?cái)?，靠縱隔似乎見一小淋巴結(jié)，縱隔脂肪受侵邊界不清,，增強(qiáng)可見內(nèi)大片不規(guī)則低密度壞死,，邊界不清，壞死內(nèi)有少許強(qiáng)化區(qū),，上腔靜脈受侵,，胸膜未見結(jié)節(jié)。病例難度大,，但還是考慮惡性可能大,。定位雖然病灶大部分在肺內(nèi)，但是結(jié)合支氣管鏡檢查正常,，CT未看到支氣管截?cái)?，病灶大部分邊緣光滑，周邊無毛刺和侵潤,，而且病灶內(nèi)壞死明顯,，對縱隔大血管侵襲，還是考慮起源縱隔可能,，考慮胸腺鱗癌可能性大,。鑒別1、縱隔肺癌：應(yīng)該具備肺癌的特點(diǎn),，只是其靠近縱隔，其多起源于支氣管,，肺內(nèi)可見有侵潤,，有毛刺、分葉等肺癌的特點(diǎn),，內(nèi)有血管,，支氣管有截?cái)啵死龎乃里@著而看不到肺不張和明顯的縱隔淋巴結(jié)腫大,，因而可能不大,。2、其他縱隔的生殖細(xì)胞腫瘤,，多見于青年男性,，由其年齡性別就可以大部分排除,，因而也不太考慮。3,、胸腺瘤,，沒囊邊，似乎可以說是有少許分和,，無分葉,，容易想到胸腺瘤，但是此例有明顯大血管受侵,，因而可以排除,。4、畸胎瘤,，無看到明顯脂肪成分,，因而可以排除。5,、淋巴瘤多為縱隔內(nèi)包繞大血管生長,，壞死邊界清晰，可以侵襲肺,，對血管壓迫更為嚴(yán)重,。

奉賢區(qū)中心醫(yī)院---羅志兵

60歲女性，胸悶,，憋氣3個(gè)月,，查體發(fā)現(xiàn)右上縱膈占位10天，有上腔靜脈阻塞表現(xiàn),，CT:瘤肺界面清楚,，病灶內(nèi)部大面積低密度影，低密度區(qū)中間增強(qiáng)后有強(qiáng)化,，不支持囊性病變,，病灶壁不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)與低密度區(qū)分界不清,，基本考慮惡性病變,，可出現(xiàn)大面積壞死的惡性病變主要考慮胸腺鱗癌，肺肉瘤樣癌及肺肉瘤,。胸腺鱗癌瘤肺界面多模糊,，有縱膈淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)鈣化,，且腫塊與縱膈以銳角相交,，腫塊最大徑位于肺內(nèi)，考慮定位為肺內(nèi)病變,，胸腺鱗癌支持依據(jù)不足,；肺肉瘤樣癌多有縱膈淋巴結(jié)腫大,，該患者縱膈淋巴結(jié)腫大不明顯；肺肉瘤腫塊較大時(shí)可表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化,，肺門及縱膈淋巴結(jié)一般不腫大,，以血行轉(zhuǎn)移為主。故診斷考慮：1.肺肉瘤,，2.肺肉瘤樣癌,，3.胸腺鱗癌。

武漢市肺科醫(yī)院---余輝山

一,、病例的CT表現(xiàn)：（1）定位：病灶來源于上中縱隔,，向前縱隔突膨出。（2）病灶形態(tài)：病灶呈橢圓形,，有膨脹感,，邊界清晰、稍欠光滑,，秒視一看,，有包膜感，囊性改變,。囊內(nèi)密度較低,，但又不是囊液的密度，沒有給CT值（可能有意不提供）,。CT增強(qiáng)在A期無明顯強(qiáng)化感,，V期病灶下層面中有部分病灶明顯強(qiáng)化。（3）病灶伴隨征象：CT增強(qiáng)后,，進(jìn)入右心房這一段上腔V受侵或受壓未充充顯示,。主A弓前偏內(nèi)有一明顯強(qiáng)化顯影的較細(xì)的血管可能是從左向右分支的小V弓與上腔V匯合的分支。因此難以確定是上腔靜脈因受壓變窄可是上腔V主干被破壞根本沒有顯影,。這在分析診斷中是個(gè)難點(diǎn)所在,。           二、分析診斷：（1）首先不考慮的縱隔中相關(guān)腫瘤有：甲狀腺類腫瘤,、淋巴瘤,、隔精源C瘤、畸胎瘤,、巨大L結(jié)增生癥、纖維瘤,、橫紋肌肉瘤,、肪肉瘤、腸源性囊腫,、食管源性囊腫,、N源類腫瘤,。（2）病情特點(diǎn):   A、60歲老年女性,，胸悶憋氣3個(gè)月,。B、右側(cè)顏面部有水腫,。C,、放射性骨掃描顯示骨代謝升高。D,、病灶表為為囊實(shí)性,，邊界清晰，A期及V期無明顯強(qiáng)化,，90稍時(shí)病灶下層面中有不均勻性強(qiáng)化,。 E、病灶所發(fā)生的解剖位置及其周圍正常情況下有上腔V,、氣管丶升A,、相鄰的胸腺組織，上腔V后L結(jié)組織,。（3）相關(guān)疾病的可能性,，常規(guī)化考慮，A,、上腔靜脈瘤,，起源于上腔靜脈的血管瘤是及少見的，文獻(xiàn)中有報(bào)告,，但CT增強(qiáng)時(shí)可有不同程度的強(qiáng)化,，可以使上腔靜脈變形呈塊狀，因?yàn)槟[瘤外周被血管外膜包繞邊界顯示光滑,。B,、氣管囊腫，由于病灶成囊實(shí)性改變,，病灶內(nèi)側(cè)貼近于氣管右側(cè)壁層,，應(yīng)考慮其中，但如果測量CT值低于18HU以下,，非常有助于診斷氣管囊腫,。C、胸腺囊腫樣良性胸腺瘤或胸腺鱗癌,，因?yàn)樾叵倭鲋饕琴N近前從隔緊靠前胸壁由上向下生長的腫瘤,，但這個(gè)患者是以上腔靜脈為中心的腫瘤所在位置，而且上腔靜脈很大的可能是被腫瘤侵犯,，或受腫瘤壓迫變形,，但是胸腺可以移位性胸腺C在此生長,，可成囊實(shí)性的胸腺瘤或高分化性胸腺鱗癌要考慮進(jìn)來，因?yàn)榛颊咂鸩?個(gè)月,，過去沒有發(fā)現(xiàn)縱隔良性腫瘤病史,，說明腫瘤生長較過程較塊，而且有上腔靜脈受壓或受浸后引起右側(cè)顏部水腫,。而且CT增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化,。D、巨大L結(jié)增生癥,，正常時(shí)上腔V后有正常L巴結(jié)結(jié)構(gòu),，可以發(fā)生L巴結(jié)增生癥（巨大淋巴結(jié)增生癥），但巨大淋巴結(jié)增生癥可有明顯強(qiáng)化,，如果呈囊實(shí)變樣病灶少見,。E、轉(zhuǎn)移性腫瘤,，患者有過乳腺癌病史,，放射性骨掃描骨代謝增高，要考慮惡性腫瘤的活動(dòng)期改變,。因此要想到轉(zhuǎn)移性腫瘤或瘤栓栓塞上腔靜脈引起右側(cè)顏面部水腫,。經(jīng)過上面分析后，在想到的5個(gè)腫瘤性病變中,，排列順序?yàn)?，胸腺類腫瘤及高分化胸腺鱗癌，上腔靜脈類腫瘤,，氣管囊腫,。轉(zhuǎn)移性腫瘤。巨大淋巴結(jié)增生癥,。單獨(dú)的孤立性淋巴瘤可能性不大,。

廣州市胸科醫(yī)院---馬志明

老年女性，胸悶,、憋氣3個(gè)月,。3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)“右上縱膈占位”，抗炎治療10余天無明顯好轉(zhuǎn),。右側(cè)乳腺癌切除術(shù)后15年,。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) 、腫瘤標(biāo)記物,、pro-BNP及肝腎功能等檢查無異常,。胸部CT：右上前縱隔類圓形團(tuán)塊影，邊緣尚光滑，密度低且均勻,，瘤體邊緣密度稍高，增強(qiáng)后,，瘤體未見明顯增強(qiáng),，其壁呈不均勻強(qiáng)化，部分強(qiáng)化區(qū)與低密度區(qū)分界不清,。上腔靜脈受壓,、侵犯及被包繞？有關(guān)定位問題,？腫瘤與縱膈胸膜夾角似為銳角,，最大徑位于肺內(nèi)，似侵犯,、包繞上腔靜脈,，考慮肺內(nèi)起源。診斷與鑒別診斷：1,、肺肉瘤：肺原發(fā)性橫紋肌肉瘤,？肺原發(fā)性滑膜肉瘤？肺原發(fā)性平滑膜肉瘤,？本病影像學(xué)表現(xiàn)分為中央型和周圍型,。周圍型位于肺外周，可占據(jù)一個(gè)肺葉 ,，CT增強(qiáng)腫塊呈不規(guī)則明顯強(qiáng)化,，腫瘤表面常有包膜或假包膜，故腫瘤邊緣光滑清楚,，腫瘤分葉不明顯,。肺肉瘤多為局部侵犯及血行轉(zhuǎn)移，極少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。本例瘤體似有包膜,，邊緣分葉不明顯，上腔靜脈受侵,，但支氣管鏡檢查未見氣道異常,，似乎不支持，需注意鑒別,，CT引導(dǎo)下病變穿刺有助于診斷,。2、胸腺鱗狀細(xì)胞癌,？較罕見,，不熟悉其CT表現(xiàn)，也沒見過，查下資料,。多位于前縱隔或前中縱膈,，多呈分葉狀，存在不均質(zhì)低密度區(qū)及淋巴結(jié)腫大,。多數(shù)病例病變腫物與周圍縱膈組織接觸均大于50％,。少數(shù)病例病變可侵入血管腔。本例似乎有相似之處,，有待病理診斷,。

友誼醫(yī)院---張輝

這個(gè)病例感覺定位更重要，這個(gè)病變感覺主體部位位于右肺,，與縱隔間似呈銳角交界,，所以考慮肺來源可能性大。病變壞死明顯或?yàn)槟覍?shí)性,，增強(qiáng)掃描可見壁結(jié)節(jié),。上腔靜脈受壓變扁，局部與病變分界不清,，靜脈回流受阻,，這應(yīng)該是臨床右側(cè)面部水腫的原因。另外患者15年乳腺手術(shù)時(shí)應(yīng)該會(huì)有肺部檢查,，沒有發(fā)現(xiàn)這個(gè)病變,，那病變應(yīng)為兩年新發(fā)病變。所以傾向縱隔型肺癌可能性大,?；颊呷榘┖蠓暖煟蝺?nèi)可以有放射性肺炎,，但這個(gè)病變從影像學(xué)上看感覺不太支持,。另外患者有骨代謝異常，不知道和病變有沒有關(guān)系,。

病例分析