此病例來(lái)源于auntminnie.com

Our appreciation is extended to Dr.Philipose Mulugeta, University of Pennsylvania Department of Radiology, for contributing this case.

【病史】35歲男性,，因兩周來(lái)咳嗽,、面部腫脹來(lái)急診室就診。曾服抗生素治療無(wú)緩解,。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及基礎(chǔ)代謝正常,。

胸部平片

問(wèn)題1.心臟右緣輪廓不清，應(yīng)考慮為右下肺炎所致,。

A.正確

B.錯(cuò)誤

2.前縱隔可見(jiàn)巨大腫塊

A.正確

B.錯(cuò)誤

3.其余肺野清晰

A.正確

B.錯(cuò)誤

4.下一步應(yīng)如何處理,？
A.無(wú)需進(jìn)一步檢查，建議患者手術(shù)活檢

B.行CT平掃進(jìn)一步檢查

C.排除對(duì)比劑過(guò)敏及腎功能不全后行CT增強(qiáng)掃描

D.排除對(duì)比劑過(guò)敏及腎功能不全后行CT增強(qiáng)掃描,，查詢其它相關(guān)結(jié)果并與相關(guān)醫(yī)生討論

E.無(wú)需進(jìn)一步處理

CT images

5.根據(jù)患者年齡及表現(xiàn),，下述哪些診斷可能性最小,？

A.淋巴瘤

B.生殖細(xì)胞瘤

C.小細(xì)胞癌

D.惡性胸腺瘤

E. C and D

6.前縱隔活檢取樣的最佳方法為,？

A.縱膈鏡

B.CT引導(dǎo)經(jīng)胸廓穿刺

C.超聲引導(dǎo)經(jīng)支氣管活檢

D.電視輔助經(jīng)胸廓手術(shù)

E.超聲引導(dǎo)經(jīng)胸廓穿刺

7.病變占位效應(yīng)明顯，上腔靜脈狹窄,，但無(wú)明顯臨床癥狀,。

A.正確

B.錯(cuò)誤

8.上腔靜脈綜合征的最佳處理方法為？

A.放療

B.急診化療

C.抗凝

D.血管成像術(shù),，上腔靜脈支架置入

E.支持治療,，盡快對(duì)原發(fā)腫瘤行組織學(xué)診斷，選擇合適治療方法

患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)胸廓穿刺活檢,。實(shí)驗(yàn)室檢查LDH, PT, PTT, INR,CBC 均正常,。AFP正常，但beta HCG顯著增高,。

睪丸超聲檢查

9. CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢,，哪項(xiàng)是正確的？

A.患者血小板計(jì)數(shù)> 50000,，INR <>,，無(wú)抗凝治療

B.常需全麻

C.局部標(biāo)準(zhǔn)CT檢查或CT透視可用于穿刺引導(dǎo)

D.如果懷疑為淋巴瘤，需細(xì)針抽吸活檢,、組織芯活檢并流式細(xì)胞技術(shù)

E.所有以上除外B

10.睪丸超聲示

A.無(wú)異常

B.睪丸微石癥,，無(wú)局限腫塊

【答案】1.B注釋：右肺中葉肺不張，但并非為肺炎2.A3. B 4.D 5. E注釋: 小細(xì)胞癌和惡性胸腺瘤多見(jiàn)于50-70歲患者6.B 7.B 8.E 9.E 10.B

【患者病程】患者分別行2次CT引導(dǎo)下經(jīng)胸廓前縱隔腫塊穿刺活檢,，但未確診,。經(jīng)縱膈鏡最后診斷為縱膈精原細(xì)胞瘤，但睪丸內(nèi)未見(jiàn)原發(fā)病變,。對(duì)上腔靜脈綜合征行支持治療,，而后化療。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

胸片：右肺上葉腫塊樣實(shí)變并縱膈腫塊、肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大,，亦見(jiàn)肺底積液,。

CT:

• 前縱隔可見(jiàn)巨大腫塊，CT復(fù)查測(cè)量最大徑8.5cm,，中心可見(jiàn)低密度影,，提示壞死，此在穿刺圖像顯示最清楚,。并可見(jiàn)縱膈腫大淋巴結(jié),。

• 前縱隔腫塊可見(jiàn)占位效應(yīng)，上腔靜脈顯著狹窄,，幾乎完全塌陷,。左鎖骨下靜脈內(nèi)對(duì)比劑經(jīng)支氣管、左肺門,、奇靜脈,、上部肋間靜脈分流，提示上腔靜脈綜合征,，此應(yīng)考慮為患者面部腫脹的原因,。腫塊對(duì)右肺動(dòng)脈干及右上肺靜脈亦見(jiàn)壓迫，中央氣道輕度受壓并移位（冠狀位顯示最佳）,。

• 右肺多發(fā)腫塊符合肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,。

超聲：可見(jiàn)睪丸微石癥，無(wú)證據(jù)支持患者縱膈精原細(xì)胞瘤的診斷,。睪丸微石癥為非特異性表現(xiàn),，是否與睪丸腫瘤相關(guān)尚有爭(zhēng)議。

【診斷】縱膈精原細(xì)胞瘤,；Mediastinal seminoma

【討論】

縱膈腫塊的鑒別依賴于病變的位置，前縱隔腫塊的鑒別診斷如下：

• 胸腺腫塊（胸腺瘤,、胸腺囊腫,、胸腺癌等）

• 淋巴瘤

• 生殖細(xì)胞腫瘤（原發(fā)性生殖細(xì)胞或非生殖細(xì)胞、轉(zhuǎn)移性）

• 甲狀腺源性（甲狀腺腫縱膈蔓延,，甲狀腺癌等）

• 異位甲狀旁腺腫塊

• 間葉組織腫瘤（脂肪瘤,、血管瘤等）

生殖細(xì)胞腫瘤起源于胚胎向生殖腺發(fā)育過(guò)程中前縱隔殘存的原始生殖細(xì)胞。如本例所示,，診斷縱膈原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤需除外性腺原發(fā)腫塊,。而后者可通過(guò)超聲檢查，并腹盆腔CT除外腹膜后轉(zhuǎn)移,。最常見(jiàn)的縱膈生殖細(xì)胞腫瘤為畸胎瘤,。

放射學(xué)上，生殖細(xì)胞腫瘤（包括精原細(xì)胞瘤）常表現(xiàn)為實(shí)性不均質(zhì)腫塊，邊界不規(guī)則,。惡性生殖細(xì)胞腫瘤鈣化不常見(jiàn),，良性腫瘤如畸胎瘤、皮樣囊腫可內(nèi)含脂肪,、囊性成分,、牙齒。

臨床上,，甲胎蛋白及人絨毛膜促性腺激素有助于鑒別診斷,。一般單純精原細(xì)胞瘤人絨毛膜促性腺激素升高，而甲胎蛋白正常,?；旌闲跃?xì)胞瘤及非精原細(xì)胞瘤人絨毛膜促性腺激素升高。