全科醫(yī)師SOAP病歷(糖尿病） | 一般資料 | 接診日期: 2018年 月 日 姓名：—— 性別： 年齡： 歲 | S主觀資料 | 主訴 |
| 主要癥狀描述,、病情演變 | 癥狀：多飲,、多食、多尿,、視力模糊,、感染、手足麻木,、下肢浮腫,、體重明顯下降 病情演變：初次發(fā)病時(shí)間,，血糖控制情況，眼,、心,、腎、血管,、神經(jīng),、足、皮膚,、胃腸等慢性并發(fā)癥情況，低血糖,、糖尿病酮癥,、糖尿病乳酸酸中毒、糖尿病高滲昏迷等急性并發(fā)癥情況 | 治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 | 服藥或注射胰島素情況,，治療結(jié)果,，藥物不良反應(yīng) | 既往史 | 血脂異常、痛風(fēng),、甲亢,、腦卒中、冠心病,、慢性腎病,、多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停,、支氣管痙攣,、肝炎、結(jié)核等病史,？ 類固醇激素,、抗精神病、抗抑郁藥,、他汀類藥物使用 | 家族史 | 高血壓,、糖尿病、冠心病,、腦卒中家族史,，及發(fā)病年齡 | 婚育、月經(jīng)史 | 巨大嬰兒,、妊娠糖尿病病史,？ | 生活方式 | 吸煙、喝酒,、飲食（特別是主食及烹調(diào)方式）,、運(yùn)動(dòng) | 心理社會(huì)因素 | 了解家庭,、工作、個(gè)人心理和文化程度 | O客觀檢查 | 查體 | 血壓：左手160/76mmHg,，右手：165/85mmHg 脈搏：68次/分 呼吸：17次/分,， 體溫： 36.9℃ 身高：160cm 體重：55kg BMI:21 腹圍:80cm 神清，語(yǔ)利,，無(wú)“滿月臉”及體毛增多,，雙肺呼吸音清晰，無(wú)干濕啰音,，心率68次/分,，心律齊，各瓣膜停診區(qū)未聞及病理性雜音; 腹軟無(wú)壓觸痛,、反跳痛,，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫,，雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及血管雜音,，無(wú)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。 | 實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 | 空腹,、餐后血糖,，糖化血紅蛋白，血脂,、尿酸,、尿蛋白，肝腎功能,、血脂,、眼底、下肢動(dòng)脈超聲,、糖尿病足篩查,、甲功 | 心理測(cè)驗(yàn) | SAS焦慮量表 HAMD抑郁量表 | A評(píng)價(jià) | 存在危險(xiǎn)因素及健康問(wèn)題 | 危險(xiǎn)因素： 存在健康問(wèn)題：血糖控制情況？并發(fā)癥,？ | 并發(fā)癥 | 眼,、心、腎,、血管,、神經(jīng)、足,、皮膚,、胃腸等慢性并發(fā)癥情況，低血糖,、糖尿病酮癥,、糖尿病高滲昏迷等急性并發(fā)癥情況 | 依從性 | 1.服藥依從性：間斷/規(guī)律/不服藥,；2.生活方式管理依從性 | 家庭可利用資源 | 由家屬督促其進(jìn)行慢病管理？ | P處置計(jì)劃 | 進(jìn)一步診查計(jì)劃 | 每月隨訪：體重,、空腹餐后血糖,、血壓、尿常規(guī) 每3月隨訪：糖化血紅蛋白,、足部檢查（足背動(dòng)脈,、神經(jīng)病變相關(guān)檢查） 每6個(gè)月隨訪：尿蛋白/肌酐 每年復(fù)查：身高、BMI,、心電圖,、肝腎功能、血脂,、眼底,、下肢動(dòng)脈超聲、甲功 | 治療計(jì)劃 | 藥物治療: 1. 注意監(jiān)測(cè)血糖 2. 胰島素注射技巧 生活方式干預(yù)： 1. 低鹽,、低脂飲食（少于6克鹽，25克油）,； 2. 戒煙,、限酒 3. 精神放松、保持愉快心情; 4. 飲食控制 （總熱量,、各營(yíng)養(yǎng)成分比例,、簡(jiǎn)單配餐、水果,、烹調(diào)方式） 5.預(yù)防低血糖 6. 適當(dāng)運(yùn)動(dòng),，每周5次，每次30min,，選擇適當(dāng)運(yùn)動(dòng)方式如步行,、體操等，心率控制在（220-年齡）*0.7次/分左右,；根據(jù)攝入量調(diào)整運(yùn)動(dòng)量,，餐后90min運(yùn)動(dòng)為宜，注意預(yù)防低血糖,。 7.足部護(hù)理,，糖尿病足篩查 | 隨診要求 | 1. 血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L，糖化血紅蛋白<7%）,，無(wú)藥物不良反應(yīng),，無(wú)心肺并發(fā)癥，原并發(fā)癥無(wú)加重,，每月復(fù)診1次 2. 血糖控制不滿意,，無(wú)其他特殊情況,，2周復(fù)診1次 | 轉(zhuǎn)診指征 | 1. 合并急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷,、糖尿病乳酸酸中毒,、低血糖昏迷 2. 新診斷兒童和青少年糖尿病患者 3. 血糖控制差。低血糖或高血糖,，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖控制用藥者 4. 血糖控制差或新診斷的妊娠期糖尿病,，需要胰島素治療者 5. 需用胰島素泵或其他強(qiáng)化治療方案，密切監(jiān)測(cè)血糖者 6. 慢性并發(fā)癥金星秀發(fā)展,，需要積極治療者 7. 合并重癥感染,，急性心肌梗死，腦血管意外,，糖尿病足,，嚴(yán)重外傷或需行手術(shù)者。 |
|
