編輯整理  邢思明

　　今天安醫(yī)生先給大家發(fā)一則啟發(fā)性案例：
　　前幾年春季,，某公司老板羅某,，男，42歲,，找安醫(yī)生看病,，坐下后說：我這身體是亞健康，晚上睡覺夢多,，睡眠質(zhì)量差,，工作壓力大，您是老中醫(yī),，給我號號脈,，調(diào)理調(diào)理。再接著問,，就沒了下文,，“脈上不都有嗎？”這小老板就是這樣說話簡短扼要,，不重復,，不嘮叨。脈之弦弱細,，舌質(zhì)淡苔薄,。

　　安醫(yī)生提筆邊寫簡短的病歷,，邊思考如何處方用藥。有了,，提筆開出逍遙散加合歡皮,、夜交藤，5付,。也給老板添點活,，讓他自己熬藥。

　　這老板很守時,，五天盡頭,，再來復診，繼續(xù)原方,。直至15劑,，再守時復診，問其療效,，回答是“稍有點效果”,。安醫(yī)生考慮再三，決定易方,。小老板卻勸說“我這是慢性病,，中藥來的慢，總要有個過程”,。那就繼續(xù)原方,。安醫(yī)生心想：我這醫(yī)生好當不？這叫老板人傻,，錢好掙,。就這樣服至40劑，小老板伸出大拇指直夸“老醫(yī)生就是老醫(yī)生,，脈力好,！經(jīng)驗豐富，一會兒我請您,！”,。安醫(yī)生心想果然是“醫(yī)生好當,，錢好掙,，老板傻”。

　　幾杯酒下肚,，羅老板挽起褲腿,，安醫(yī)生見下肢完好，沒有任何異常,。羅老板說道：“我這雙下肢原先有頑固的皮膚病,，挽起褲腿都駭人,。從本地到省會，再到首都北京,，無一次有效,。就是天津市教授的藥有點效果，最后也不了了之,。這次安醫(yī)生把我十幾年的頑固皮膚病徹底治愈了,，感謝啊,！”

　　問題來了：十幾年的頑疾意外治愈,，是瞎貓碰見死耗子？還是必然結(jié)果,？

　　安老師反復強調(diào)整體觀念,、辨證論治是中醫(yī)的精髓，也是中醫(yī)的生命,。那種頭痛治痛,，腳痛治腳的醫(yī)生，連老百姓都知道那不叫中醫(yī),，那叫“蒙醫(yī)”,。有句老話，相信大家都知道：有諸內(nèi),，必形諸外,。某些中醫(yī)教授、大師們,，嘴里說辨證論治,，實際到了臨床，早拋之腦后了,。這位病人從本地治到首都,，沒有一位大師有整體觀念，就是死死盯住皮膚病,，要么就是蟲子藥,，要么就是石頭藥，要么就是搜風祛濕……論起病來一套一套的,，到了臨床就一葉障目,，不見整體，哪里還再愿多問病人一句話,？早把辨證論治拋到九霄云外了,。胡希恕大師說：咳嗽，你用了大量的鎮(zhèn)靜止咳嗽藥,，最后把感冒給治忘了,。失眠,，你用了大量的鎮(zhèn)靜安神、養(yǎng)血安神藥不效,，最后人家一劑大承氣湯好了,。這是為什么？因為你忘了,，胃不和則臥不安,。

　　下面是一則高血壓的病案，供大家學習,、討論,。

　　要大姐，今年67歲,，上有公婆,，下有兒孫。就診于2017年6月3日,。主訴：血壓高?，F(xiàn)癥：血壓高至180mmhg，低壓110,。頭痛,、頭暈、頭沉,，輕惡風,、輕惡寒，煩躁,，口稍干苦,，無汗，口渴,，飲不多,，頭痛在巔頂、眉棱骨,、前額,。腰以下自感發(fā)涼，時值盛夏,，還要穿套秋褲,，尤其腰部如坐水中狀。脈浮緊,，舌質(zhì)淡紅苔薄,。

　　一般敘述：平時血壓在100/70mmhg對本人來說最為正常,。怎奈近四五年來,，血壓時常上升,，當高壓升至140時，就要頭痛,、頭沉,、頭暈，有時自服感冒沖劑,，和醫(yī)院囑服的硝苯地平,、尼群地平、復方丹參片,，視情況,，重時多服，再重再多服,，可稍緩解些,，直至幾天或十幾天后，血壓降到100./70,，所有的藥停服,，算告一段落，如此反復循環(huán),。這次血壓居高不下,，經(jīng)ＣＴ、化驗等報告顯示：腦動脈硬化,，腦小動脈狹窄,，心動脈狹窄。經(jīng)活血,、疏通血管,、服降壓藥等無效，遂來求診,。

　　注：安老師的病案中的“一般敘述”,，多指病人自己的意見及思考，或者充當旁觀者的角色,。不一定是醫(yī)生自己的想法和意見,。目的是與病人的實際狀況徹底區(qū)分開來，免得現(xiàn)在過去不分,，他說自說不分,，病人的看法與當事醫(yī)生觀點不加區(qū)分?！耙话銛⑹觥眱H供當事醫(yī)生參考用,。

　　群友們經(jīng)討論后很多都認為葛根湯加石膏、腎著湯比較合適,。安醫(yī)生說：我原先是這樣考慮的：用大青龍合腎著湯,。石膏30  麻黃8  桂枝10  白芍10  甘草10  生姜10 大棗3枚  白術15  茯苓15  干姜8   三劑   水煎服,。開完處方后遲遲未將處方交與患者手中，而是盯住處方凝思一刻鐘,，最終決定將腎著湯換成一味附子10g,，并減甘草量。這是受了《傷寒論》的附子瀉心湯和劉渡舟老師的附子瀉心湯案的影響與震動,，臨時靈活更改的,。加附子，是因為腰冷,、下肢涼,。參看劉渡舟老師的附子瀉心湯醫(yī)案，當理解得更仔細,。

　　具體處方：石膏30  麻黃8  桂枝10  白芍10  甘草6  生姜10 大棗3枚  附子10（不用久煎）  三劑   水煎服,。

　　大家看，讓患者服用這個處方,，應怎樣叮囑患者,？安醫(yī)生說：囑咐患者頻服如喝茶水，不得大汗,，大汗停服,，這是夏天，微汗出即可,。這樣叮囑患者,，至關重要，也是取效的關健,。

　　結(jié)果：僅服第一煎1/3量,，就微汗出，諸癥減,，血壓100/70,。汗停又服，三天服下來,，下肢溫暖了,，腰也不涼了！一連三天,，都是服的大青龍湯加附子,。

　　我們來看看大青龍湯的組成：麻黃去節(jié)六兩， 桂枝二兩 ,，甘草炙二兩,，杏仁去皮、尖四十粒 ，生姜切三兩,，大棗擘二十枚,，石膏如雞子大，碎,。

　　如果按一兩等于15克來折算,，麻黃應該有90克,，這個量大得簡直嚇人,。不管是多么理直氣壯的理由，恐怕還是與仲師的客觀量相差甚遠,。我們不能用理直氣壯的理由來壓制漢代的張仲景,，否則一旦張仲景說話了，那就不好辦了……

　　要大姐上次服完仿大青龍加附子湯3劑后,，頭不痛,，下肢不再發(fā)涼，汗出后全身舒暢,，血壓100/70,，僅過四五天再次求診：

　　主訴：血壓高。現(xiàn)癥：兩側(cè)太陽穴疼,，頭沉,，全身沉重，口苦咽干明顯,，稍口渴,，心悸、煩躁,，胸脅滿悶,，氣短，眠差夢多,，測得血壓150～140/100～90,，脈浮弦，舌質(zhì)淡紅,、舌尖紅,，苔薄白。

　　一般敘述：緣于昨日和公婆慪氣,，隨即頭暈心慌氣短,，胸脅滿悶，高血壓竄升至150～140,。服用鎮(zhèn)靜及降壓藥效不明顯,，遂求診。

　　考慮處方：柴胡加龍骨牡蠣湯。
　　具體方藥：柴胡15　黃芩12　半夏12 黨參15  生姜10  大棗2枚 桂枝10  茯苓15  龍骨20  牡蠣20  大黃6　 磁石20 　5劑   水煎服,。
  
　　復診結(jié)果：單就血壓來講,，這次服藥后趕不上上次服藥血壓降得好！現(xiàn)仍口干苦,，口渴,，胸悶氣短，血壓在130～120/90～80之間徘徊,。但患者卻說以這次服藥的療效最為滿意,！凝視患者，要大姐見安醫(yī)生不解,，頓時笑得渾身亂顫,、手舞足蹈起來：“我有五六年的三叉神經(jīng)痛，疼起來如火如電,，大,、小醫(yī)院醫(yī)生都看遍了，蟲子,、蝎子,、天麻、南星,、卡馬西平……沒滿意的,，早就知道這病治不好了。現(xiàn)在每次看病我都不提三叉神經(jīng)痛,，免得分了醫(yī)生心,。看來我這脈上早就帶出來了,，你五劑中藥徹底給我治好了,！你真行?！?/p>

　　最后處方：原方減掉大黃,，加梔子15  豆豉20。遂病愈,。

        這里的胸悶,，是心中懊惱的變異詞，病人不會敘述這類專用詞,。當時病人先說胸悶心慌,，猶豫半天，又說不是胸悶心慌,，然后又手指胸中說：反正就這里難受,。

　　大約過了兩個多月,，這位要大姐再次來到門診復診：口稍苦，咽干,，心下痞滿,，極惡心，不欲飲食,，心情差,，頭很疼、很暈,，大小便正常,，舌質(zhì)淡、尖紅,，苔薄白,，脈弦長,。血壓160mmhg/100,。

　　群友鋼鋼說小柴胡加梔子厚樸比較合適，而小劉認為痞滿不同于虛煩,，柴胡不中與也,，當與半夏瀉心湯。董廣林覺得可以小柴胡湯合半夏瀉心湯,、梔子豉湯,。安老師的看法是董廣林的處方更接近于靶心。方證的比對,，前提是對各方證得了熟于胸,，再就是臨證不慌，認真地一遍一遍地識別：極度惡心,，頭很痛,、很暈，頭痛而嘔自然與吳茱萸分不開的,，又有半夏瀉心湯證,，又有小柴胡湯證，不好再辨,，也難以取舍,，干脆就一塊上吧。于是處方：小柴胡湯合半夏瀉心湯合吳茱萸湯,。

　　結(jié)果：一劑惡心停,，頭痛頭暈止，痞滿消半,，二劑諸癥愈過半,，服完三劑病瘥，遂停藥。

　　安老師進一步分析道：干嘔,，吐涎沬,，頭痛者，吳茱萸湯主之,。實際臨床上經(jīng)常見到：干嘔,，頭痛者，吳茱萸湯主之,。再重的,，確實有煩躁欲死，而且手足涼,。 方證辨證,，一定要落實到辨證論治的基礎上，方證辨證有時很巧妙,，這種巧妙很難識,，這緣于古代的辨證理論與今天差異很大的緣故。

　　此要大姐病案,，與開頭分享的羅老板的病案恰好形成了兩例“巧案”的姊妹篇,。羅老板是意外治愈了下肢頑固皮癬，而要大姐是意外地治好了三叉神經(jīng)痛,。但愿我們中醫(yī)人每天都能碰到這類“巧案”,。其實想做到這一點并不難，只要我們臨床中醫(yī)的理論基礎足夠扎實,，臨床經(jīng)驗足夠豐富,，腦中又時刻繃緊“整體觀念，辨證論治”這根弦,，那么這類“巧案”就會源源不斷地出現(xiàn),，見得多了，也就無怪乎“巧”了,！