摘要

北美和歐洲臨床應(yīng)用Gateway球囊-Wingspan支架系統(tǒng)治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄顯示出良好近期療效,，2007年引入中國以來的臨床應(yīng)用中也證實(shí)了這一點(diǎn),。然而，最近對其長期隨訪顯示該支架植入后有較高的支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險,，其中半數(shù)管腔狹窄程度較原有狹窄更為嚴(yán)重,，這使其臨床應(yīng)用受到質(zhì)疑。雖然可通過靶向狹窄血管重建術(shù)對支架內(nèi)再狹窄進(jìn)行治療,，但技術(shù)操作相對困難且效果并不持久,。因此，應(yīng)用該支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄性疾病時應(yīng)持審慎態(tài)度,。

1.引言

我國癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的發(fā)病率較高,，并且是中青年人群發(fā)生腦卒中的重要原因之一^[1]。應(yīng)用華法林-阿司匹林等抗血小板或抗凝治療雖有一定療效,，但對于嚴(yán)重狹窄者2年內(nèi)同側(cè)卒中累計發(fā)生率仍高達(dá)25%,，且有長期應(yīng)用此類藥物招致顱內(nèi)出血的風(fēng)險。曾寄予厚望的顱外-顱內(nèi)搭橋術(shù)也早已被一項大規(guī)模多中心的臨床研究否定,。近年來,，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步和新型支架材料的涌現(xiàn)，使血管內(nèi)支架成形術(shù)成為治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的突破點(diǎn),，然而支架內(nèi)再狹窄又成為丞待解決的新問題^[2],。

2. Wingspan 支架及其近期療效

由美國波士頓公司研發(fā)的Gateway球囊-Wingspan支架系統(tǒng)于2005年8月經(jīng)FDA批準(zhǔn)后上市，是第一個專為治療顱內(nèi)動脈狹窄設(shè)計的,、采用鎳鈦合金制成的自膨支架,，與冠脈球囊擴(kuò)張式支架相比具有更好的柔順性，易于通過迂曲,、狹窄的顱內(nèi)血管,，減少了對穿支血管的牽拉,，較大程度上避免了醫(yī)源性血管痙攣、破裂和夾層的危險,。2005年Henkes等^[3]首次報告應(yīng)用Wingspan支架系統(tǒng)治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄15例,，動脈平均狹窄率由72%下降至38%，其中僅有1例因球囊擴(kuò)張造成M1段穿動脈閉塞而出現(xiàn)并發(fā)癥,。隨后,，Bose等^[4]對45例藥物治療無效的顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄進(jìn)行的多中心研究表明Wingspan支架置入后平均狹窄率由74.9%±9.8%下降至31.9%±13.6%，術(shù)后30天內(nèi)僅有2%患者出現(xiàn)缺血性事件（1/45例）,。Fiorella等^[5]的多中心研究也發(fā)現(xiàn)該支架能夠有效改善顱內(nèi)動脈的狹窄程度（術(shù)前74.6%±13.9% vs 術(shù)后27.2%±16.7%）,，操作相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%（5/82）。此外,，自2007年Wingspan支架系統(tǒng)引入國內(nèi)以來治療國人癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的臨床報道也證實(shí)其具有良好的近期安全性和有效性^[6-10],。

3. Wingspan支架的使用技巧及并發(fā)癥的防治

    研究表明，半順應(yīng)性預(yù)擴(kuò)張的Gateway球囊與自膨式緩慢釋放的Wingspan支架聯(lián)合應(yīng)用能有效降低動脈夾層,、動脈壁彈性回縮,、穿支卒中和顱內(nèi)出血等手術(shù)風(fēng)險，其中選擇合適型號的球囊和支架對操作的成功至關(guān)重要,。有作者建議預(yù)擴(kuò)張性Gateway球囊直徑不宜超過狹窄段兩端正常參考血管直徑的80%^[6],、長度要覆蓋病灶兩端各3mm范圍^[9]，但球囊充盈后直徑不能超過病變血管直徑,，以減少球囊擴(kuò)張過程中硬化的血管破裂出血的風(fēng)險^[7],。Wingspan支架的選擇應(yīng)略大于正常血管直徑0.5mm，以通過其持續(xù)向外的垂直張力來防止血管彈性回縮,，從而鞏固最初血管成形的效果^[7],；但也有作者建議使用較正常血管直徑大0.8~1.0mm的支架，既可防止血管壁彈性回縮,，又可通過“空間換時間”為有效的側(cè)支循環(huán)提供充足的時間,，從而更好地預(yù)防缺血性事件的發(fā)生^[8]。通過這些技巧雖然能顯著降低圍手術(shù)期并發(fā)癥,，但是遠(yuǎn)期隨訪表明術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis, ISR）仍值得關(guān)注,。

4. ISR的定義及分型

眾所周之，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)后的ISR是長期困擾人們的問題,。Albuquerque等^[11]將其定義為支架及其兩端5mm范圍內(nèi)的狹窄超過50%或管腔絕對縮窄超過20%,，并提出了顱內(nèi)動脈支架植入術(shù)后4種ISR的改良分型:Ⅰ型（局限型） 病變累及不足支架長度的一半，其中僅累及支架的一端者為ⅠA型,，累及支架體部者為ⅠB型,，多灶性受累者為ⅠC型；Ⅱ型（支架內(nèi)彌漫型） 病變累及支架長度超過一半,，但局限在支架內(nèi),；Ⅲ型（增生型） 病變累及范圍超過支架長度,；Ⅳ型 支架完全閉塞。

5. ISR的發(fā)生率

Wingspan支架植入術(shù)后ISR的發(fā)生率報道很不一致,。最初Bose等^[4]對45例應(yīng)用Wingspan支架治療的40例進(jìn)行6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)僅有7.5%發(fā)生ISR,，而Levy等^[12]對78例、84處病變進(jìn)行平均5.9個月的隨訪研究表明有29.7%出現(xiàn)ISR,，約為Bose等^[4]報道的4倍。最近,，美國NIH多中心Wingspan支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（70%～99%）后ISR高達(dá)25%,，由此造成缺血或出血性卒中乃至死亡者占14%^[13]。,。一項大樣本,、多中心、前瞻性研究表明,，平均隨訪8.5個月時ISR的發(fā)生率為32.3%,；其中局限型（I型）占61.0%，彌漫型和增生型（Ⅱ和Ⅲ型）計占26.8%,，完全閉塞型（IV型）占12.2%^[11],。國內(nèi)高峰^[6]、鄧劍平等^[10]對支架植入術(shù)后進(jìn)行30d圍手術(shù)期的觀察表明缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率分為10%和14.8%,。由此可見,，Wingspan支架置入后ISR不容忽視。

6. ISR的機(jī)制和影響因素

目前關(guān)于ISR的發(fā)生機(jī)制和影響因素考慮主要有：⑴解剖部位  ISR好發(fā)于前循環(huán),，特別是頸內(nèi)動脈床突上段和大腦中動脈,，約為后循環(huán)的3倍。⑵支架因素 有人認(rèn)為ISR的發(fā)生與Wingspan支架支撐力相對較弱有關(guān),，因此建議選用稍大于遠(yuǎn)端正常動脈直徑的支架,，以使動脈狹窄部位充分?jǐn)U張，通過“空間換時間”來盡量減少術(shù)后狹窄^[8],；也有人認(rèn)為Wingspan支架釋放后有一定的縮短,，故建議選用的支架長度應(yīng)覆蓋病灶兩端各3mm范圍，以避免病變殘留^[9],；還有人認(rèn)為ISR是由于支架置入術(shù)后誘發(fā)血管內(nèi)膜增殖所致^[14],。⑶吸煙  Levy等發(fā)現(xiàn)吸煙與再狹窄的發(fā)生呈正相關(guān)^[12]。⑷年齡 Turk等^[15]對144例患者的155處病變進(jìn)行了隨訪的資料表明年輕患者易于出現(xiàn)ISR,，特別是病變位于頸內(nèi)動脈床突上段者ISR發(fā)生率高達(dá) 88.9%,，其中有60%因再狹窄而引起臨床癥狀。

7. ISR的處理

目前對ISR的血管內(nèi)治療的方法是靶向狹窄血管重建（target lesion revascularzation, TLR）,，包括單純球囊擴(kuò)張血管成形或球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架再植入,。Fiorella等^[16]報告36例ISR患者中有29例行TRL,，其中單純球囊擴(kuò)張26例，球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架再植入3例,。結(jié)果表明,，TLR治療ISR比較安全，術(shù)后再灌注引起出血的發(fā)生率<3%,。然而,，TLR治療的效果并不持久，隨訪中仍有半數(shù)患者再次出現(xiàn)ISR,。究其原因可能與先前植入的支架限制了球囊的充分?jǐn)U張有關(guān),。此外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是TLR治療過程中導(dǎo)絲通過病變區(qū)域時常有一定阻力,，故應(yīng)特別應(yīng)注意避免血管撕裂或夾層形成,。

8. 結(jié)語

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性卒中的重要原因。雖然陶慶玲等^[17]對96例顱內(nèi)動脈狹窄患者中的30例和66例分別進(jìn)行支架成形術(shù)和內(nèi)科保守治療的結(jié)果表明血管內(nèi)支架成形術(shù)的療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療,，自膨式支架輔助栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤也顯示出一定的優(yōu)越性^[18],，但目前尚缺乏顱內(nèi)支架成形術(shù)與藥物治療的隨機(jī)對照研究以及不同類型支架之間療效比較的隨機(jī)對照研究^[2]。經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)用于本病治療的Wingspan支架具有良好的操作安全性和近期有療效性,，但近來多中心的隨訪研究表明在癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的支架置入后約有1/3的患者會出現(xiàn)ISR,，其中以年輕患者的前循環(huán)病變多見，尤以頸內(nèi)動脈床突上段和大腦中動脈發(fā)生率最高,，ISR后出現(xiàn)癥狀者更是高達(dá)60%,。靶向狹窄血管重建（TLR）是治療ISR的有效方法，但治療效果卻并不持久,，部分患者會反復(fù)出現(xiàn)ISR,。鑒于目前國內(nèi)缺乏Gateway球囊-Wingspan支架置入術(shù)的大樣本隨機(jī)對照研究和遠(yuǎn)期隨訪研究，應(yīng)用該支架的治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄性疾病時應(yīng)持審慎態(tài)度,。

參考文獻(xiàn)

[14] Layton KF, Hise JH, Thacker IC. Recurrent intracranial stenosis induced by the Wingspan stent: comparison with balloon angioplasty alone in a single patient. AJNR Am J Neuroradiol, 2008, 29: 1050-1052.

[16] Fiorella DJ, Levy EI, Turk AS, et al. Target lesion revascularization after wingspan: assessment of safety and durability. Stroke, 2009, 40: 106-110.

[17] 陶慶玲, 孫暄, 趙暉, 等. 顱內(nèi)動脈狹窄的支架成形術(shù)與內(nèi)科治療的療效觀察. 中華神經(jīng)外科雜志, 2006, 22: 233-235.

[18] 賀紅衛(wèi), 吳中學(xué), 王忠誠, 等. 新型可伸縮的自膨式支架在顱內(nèi)寬頸動脈瘤血管內(nèi)治療的應(yīng)用. 中華神經(jīng)外科雜志, 2008, 24: 166-167.