20 世紀 50 年代興起的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）以外科方式解決了動脈狹窄的問題,，其效果優(yōu)于單純藥物治療，但有創(chuàng)傷大,、恢復(fù)慢等缺點,。血管內(nèi)介入術(shù)治療腦血管狹窄開始于 20 世紀 80 年代，因創(chuàng)傷小,、患者痛苦較小,、住院時間較短等優(yōu)勢，已得到越來越多的醫(yī)生和患者的認可,。本文對腦動脈狹窄介入治療的現(xiàn)狀與進展作一綜述,。

1 顱內(nèi)動脈狹窄的介入治療

顱內(nèi)動脈病變有明顯的種族特異性，黃種人及黑種人發(fā)病率高,，白種人發(fā)病率較低,，亞洲人中患缺血性卒中的患者的顱內(nèi)動脈病變數(shù)量約為顱外動脈病變的 2 倍。顱內(nèi)動脈狹窄是缺血性卒中發(fā)生的重要因素,。有流行病學資料顯示 10%～29% 的腦缺血事件是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化引起的,，其巾一個重要原因是顱內(nèi)動脈狹窄較少發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,，而是直接造成完全性卒中。Marzewski 等 311 報道在平均隨訪 3.9 年的腦動脈狹窄患者中,，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄患者腦缺血事件發(fā)生率為 27.3%（卒中發(fā)生率為 15.2%,，TIA 發(fā)生率為 12.1%），與頸內(nèi)動脈顱外段狹窄患者相比明顯升高,，并且認為顱內(nèi)動脈狹窄預(yù)示著全身的動脈血管粥樣硬化病變,。

目前針對腦動脈粥樣硬化的藥物治療在顱內(nèi)動脈狹窄上未取得理想的效果，即使嚴格采取正規(guī)方案治療,，仍有相當一部分患者再發(fā)腦血管事件,。在華法林一阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄臨床研究（the warfarin and aspirin for symptomatic intracranial disease，WASID）中,，入選 569 例有癥狀的顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄患者,，研究結(jié)果顯示，即使在嚴格的抗血小板或抗凝藥物使用的情況下,，基底動脈及椎動脈顱內(nèi)段的狹窄血管供血區(qū)的年卒中率分別為 10.7% 和 7.8%,。

1.1 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA） 隨著顱外動脈狹窄血管內(nèi)介入的獲益，人們也開始嘗試將其運用在顱內(nèi)動脈狹窄的治療上,。1980 年 Sundt 等報道了 2 例基底動脈 PTA 治療取得成功,。有報道顯示，對于 PTA,，顱內(nèi)動脈狹窄度＜50% 的患者即刻成功率為 80%,，但圍術(shù)期卒中及致死率為 4%～40%。對于擇期手術(shù)患者其圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為 4%～6%,，再狹窄率為 24%～40%,，但長期隨訪資料有限。Marks 等報道 120 例接受 PTA 治療的腦血管狹窄患者治療后年卒中率為 4.4%,。

1.2 血管內(nèi)支架置入術(shù) 由于 PTA 存在幾個內(nèi)在的技術(shù)缺點：內(nèi)膜切割,、管壁彈性回縮、急性閉塞和再狹窄率高等,，導(dǎo)致更多的臨床醫(yī)生選擇使用支架治療顱內(nèi)動脈狹窄,。目前臨床上常用的支架，按支架特性可分為 3 類：裸金屬球擴支架,、藥物涂層球擴支架和白膨式支架,。SSYLVIA 研究是針對裸金屬球擴支架的一項非隨機多中心研究，研究包括 61 例腦動脈狹窄的患者,，其中顱內(nèi)動脈狹窄 55 例,，狹窄度＞50%，支架置入成功率為 95%,；其圍術(shù)期卒中率為 7.2%,，無死亡病例,；年卒中率（包括圍術(shù)期）為 10.9%，所有卒中均發(fā)生在治療動脈供血區(qū),。SSYL-VIA 研究的意義在于其提供了重要的初期研究結(jié)果：（1）顱內(nèi)支架治療相對安全,，30d 卒中及死亡率與 CEA 相似；（2）狹窄度 70%～99% 的患者,，支架置入術(shù)后年卒中率低于 WASID 試驗中的藥物治療的卒中發(fā)生率,，故對藥物治療無效和高度狹窄的患者效果較好。藥物涂層球擴支架在冠狀動脈的應(yīng)用曾引起極大關(guān)注,，認為給血管成形技術(shù)帶來了革命性的改變,，有初步隨訪顯示其再狹窄率為 0～7%。但逐漸出現(xiàn)了一系列令人擔憂的報道,，稱其在提高療效的同時增加了支架內(nèi)血栓形成的可能性,。這就要求加強雙重抗血小板治療，且此類支架順應(yīng)性較差,，在迂曲的顱內(nèi)動脈使用無疑會增加手術(shù)失敗率,。白膨式支架是目前關(guān)注的一個熱點，其中由美國波士頓公司設(shè)計的 Gate-way-Wingspan,，專用于治療顱內(nèi)動脈狹窄,。Henkes 等 12 率先在 2005 年 3 月的 Neuroradiology 雜志上發(fā)表了一篇 Wingspan 支架聯(lián)合 Gateway 球囊治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的報道，15 例顱內(nèi)血管狹窄患者支架置入術(shù)均成功,，術(shù)前平均狹窄度為 72%,，球囊擴張后改善為 54%，置入支架后平均狹窄度為 38%,。按照 SSYL-VIA 研究的標準,，顱內(nèi)動脈狹窄治療后狹窄度降低到 50% 以下就算手術(shù)成功，顯然 Wingspan 支架的手術(shù)成功率是令人滿意的,，而且 15 例手術(shù)均未 m 現(xiàn)動脈夾層,、靶病變血管閉塞及小斑塊引起的遠端血管栓塞事件，僅有 1 例大腦中動脈 Ml 段狹窄患者因球囊擴張導(dǎo)致小穿通支動脈發(fā)生閉塞,。Bose 等,。13,。報道了 45 例藥物治療無效的高度顱內(nèi)動脈狹窄患者置入 Wing-span 文架,，手術(shù)成功率為 100%。來自北美的另一項 Wingspan 多中心研究結(jié)果也顯示了良好的效果,，研究中 10 例患者 12 處病變,，均成功使用了 Gateway 球囊預(yù)擴張，11 處病變成功置入 Wingspan 支架,，支架置入成功率為 91.7%（11／12）,，同 Henkes 和 Bose 的報道相似,。Bose 和北美多中心的研究報道的并發(fā)癥發(fā)生率分別為 4.5% 和 6.1%。但該項研究未進行長期隨訪,，故再狹窄及卒中發(fā)生率不清楚,。

由于顱內(nèi)動脈管徑小、管壁薄,、血管走形迂曲,、周圍缺少組織支撐，且對術(shù)者技術(shù)要求較高,，對于狹窄度＜70% 的患者,，支架置入效果甚至差于藥物治療。Ho Yu 等報道了 57 例行顱內(nèi)支架及球囊擴張術(shù)的患者,，手術(shù)失敗率為 12.3%,，其中死亡、卒中發(fā)生率為 5.3%,，技術(shù)失誤率為 7．0%,，20 例患者在剛放置球囊或支架時即發(fā)生失敗，證實了手術(shù)相關(guān)因素及血管迂曲程度是手術(shù)成功與否的重要因素,。Nahab 等也曾報道對于早期聯(lián)合阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 3 個月,，同時控制血壓、低密度脂蛋白膽固醇＜70mg/dl,、戒煙及體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜25kg/m²,，在 1.2 年的隨訪中，所有患者未再發(fā)缺血性卒中,、腦出血及腦血管原因所致死亡,，不過這些僅是對于血管狹窄度較輕的患者。對于血管狹窄度＞70% 的患者,，1 年內(nèi)支架置入的并發(fā)癥發(fā)生率要低于藥物治療（7.3%～18.0%）,。但在今年報道的顱內(nèi)支架和藥物治療對比研究的試驗巾，Chimowitz 等發(fā)現(xiàn),，顱內(nèi)支架與單純藥物治療 30d 內(nèi)卒中發(fā)生率或死亡率分別為 14.7% 和 5.8%,，其中非致死性卒中發(fā)生率或死亡率為 12.5% 和 5.3%，致死性卒中發(fā)生率或死亡率為 2.2% 和 0.3%,，所以顱內(nèi)支架的安全性還有待更多的多中心對比試驗進行評估,。總之,，對于顱內(nèi)動脈狹窄患者行支架術(shù)是否獲益,，需依賴于圍術(shù)期卒中低發(fā)生率及死亡率，這要求由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)科和介入科專家共同操作完成，同時也需要更多的多巾心,、隨機對照研究及長期隨訪結(jié)果提供理論支持,。

2 顱外動脈狹窄的介入治療

有關(guān)于頸動脈狹窄的流行病學資料顯示，在 65 歲以上的老年人中,，有 5%～10% 的患者頸動脈狹窄度＞50%,。在發(fā)生缺血性卒中的患者中，有 10%～16% 是由于頸動脈狹窄所致,。迄今為止已有多項研究證實單純藥物治療頸動脈狹窄效果不佳,，自 20 世紀 50 年代 CEA 問世以來，便大有取代藥物治療頸動脈狹窄的趨勢,。20 世紀 90 年代,，一系列針對 CEA 的多中心對照研究的相繼發(fā)表，證實了 CEA 對重度頸動脈狹窄及癥狀性中度頸動脈狹窄療效明顯且優(yōu)于單純藥物治療,，更是奠定了其“金標準”的地位,。但 CEA 對血管狹窄部位、術(shù)者的技術(shù)水平等條件要求較高,，使得介入技術(shù)在治療腦血管疾病方面逐步得到應(yīng)用,。頸動脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）治療腦血管病的益處在于可減少局部血管神經(jīng)損傷,，極大降低動脈血流阻斷時間,，每次球囊擴張阻斷血流只需 5～20s，同時具有創(chuàng)傷小,、術(shù)后恢復(fù)較快,、極大縮短患者住院時間等優(yōu)點。但因其開展時間較短,，故有較多與 CEA 療效和并發(fā)癥的比較研究,。CAVATAS（Caroticl and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study）是第一個比較 CEA 和 CAS 治療癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄療效的隨機對照試驗，該項研究排除了新發(fā)心肌梗死,、嚴重腎病和難以達到的狹窄等高?；颊撸芯拷Y(jié)果顯示,，手術(shù)和血管介入兩組患者 30d 卒中發(fā)生率和死亡率無明顯差異,，術(shù)后 1 年兩組患者卒中發(fā)生率和死亡率亦沒有明顯差異，但是術(shù)后 1 年的再狹窄發(fā)生率血管介入組明顯高于外科手術(shù)組,。不過該項研究中進行血管介入治療的患者僅占 26%,，且均未放置保護裝置。SAPPHIRE（Stenting and Angioplasty with Protectionin Patients at High Risk for Endarte-rectomy）研究是第一個進行有保護裝置的 CAS 與 CEA 療效比較的隨機對照試驗,，其選擇高危頸動脈狹窄患者 334 例,，隨機分為 CAS 和 CEA 組，前者加用保護裝置,，以阻擋術(shù)中脫落栓子流向腦血管內(nèi),，研究結(jié)果顯示，術(shù)后 30d 腦卒中發(fā)生率及死亡率,，CAS 組為 3.6% 和 1.2%,，CEA 組則為 3.1% 和 2.5%，兩組無明顯差異,；而術(shù)后 1 年總體不良事件發(fā)生率（包括 30d 內(nèi)死亡,、卒中、心肌梗死）CAS 組與 CEA 組分別為 12.2% 和 20.1%,，兩者亦無明顯差異,。近年來，國際上進行了多個 CAS 和 CEA 的隨機對照研究,，如頸動脈內(nèi)膜剝脫和支架血流重建試驗（CA-RESS）,、頸動脈內(nèi)膜剝脫和支架成形術(shù)試驗（SPACE）等。從其結(jié)果看,，CEA 與 CAS 卒中發(fā)生率及死亡率并沒有顯著差異,，在殘余狹窄率、再狹窄率間也沒有差異,。但是 2007 年法國的 EVA-3S（Endarterectomy Versus Stentingin Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis）試驗的研究結(jié)果卻不盡相同,，其結(jié)果顯示 CAS 組患者的卒中發(fā)生率和死亡率顯著高于 CEA 組患者，分析原因可能與 EVA-3S 研究中進行介入操作的醫(yī)師沒有嚴格的要求有關(guān),。2010 年公布的 CREST（Carotid Revascularization Endarterec-tomy versus Stent Trial）研究是一個包含 2500 例患者的多中心隨機對照試驗,，其通過嚴格的設(shè)計及操作者資格認證，重新對 CAS 及 CEA 進行比較研究,，結(jié)果顯示,，CAS 和 CEA 圍術(shù)期 30d 內(nèi)卒中發(fā)生率及死亡率相當，主要終點事件（包括死亡,、卒中,、心肌梗死）發(fā)生率兩組亦無顯著差異，CAS 和 CEA 組在中位隨訪 2.5 年內(nèi)的主要終點事件（圍術(shù)期卒中,、心肌梗死和圍術(shù)期同側(cè)卒中）發(fā)生率分別為 7.2% 和 6.8%,。正是該項研究結(jié)果，使得 CAS 在 2011 年美國卒中二級預(yù)防指南中明確了地位,。

即使如此,，CAS 現(xiàn)在仍有許多問題需要解決。到目前為止,，還沒有 CAS 與藥物治療頸動脈狹窄病變的直接比較,，由于最近藥物治療血管狹窄取得了進步,，還需要進行 CAS 與藥物治療頸動脈狹窄病變的隨機對照試驗。同時,，并發(fā)癥的發(fā)生在血管介入中亦需要引起術(shù)者的高度重視,。患者年齡,、血管迂曲程度,、動脈狹窄程度、基礎(chǔ)疾病,、操作者經(jīng)驗等都是影響并發(fā)癥的重要因素,，這需要術(shù)者認真進行術(shù)前評估及不斷提高手術(shù)水平。

3 存在的問題與展望

血管內(nèi)介入治療腦動脈狹窄雖然已經(jīng)取得較大的成功,，但仍有不少問題需要解決,，尤其是顱內(nèi)血管的介入、介入術(shù)后的卒中發(fā)生率及血管再狹窄率等問題,，同時亦需要更多的大樣本,、多中心隨機試驗研究來提供證據(jù)。對術(shù)者也需要更高的經(jīng)驗技術(shù)要求,。我國已逐步進入老年化社會,，腦血管病患者會越來越多，血管內(nèi)支架置入術(shù)操作相對簡單,、并發(fā)癥較少,，患者更易于接受，故可能會有更為廣闊的應(yīng)用前景,。