超聲科醫(yī)生使用超聲技術(shù)對腎臟的血管情況進行觀察，并對腎動脈狹窄,、移植腎急性排斥反應(yīng)及慢性腎功能不全等作出輔助診斷,，早已不是新鮮的事情，在超聲引導(dǎo)下行腎盂穿刺等也已是十分成熟的技術(shù),。

　　然而,，在重癥監(jiān)護病房（ICU）中應(yīng)用超聲技術(shù)進行腎臟血流動力學(xué)監(jiān)測,，即使在國外先進的ICU中也不是常規(guī)項目，在國內(nèi)更是鮮見報道,。筆者根據(jù)近年來在臨床和科研中的體會結(jié)合國內(nèi)外的文獻,，與各位同道進行討論。

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院外科ICU 陳秀凱 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 王小亭 劉大為

　　監(jiān)測腎臟血流動力學(xué)的主要超聲技術(shù)

　　監(jiān)測腎臟血流動力學(xué)的主要超聲技術(shù)

　　腎臟超聲的各種技術(shù)在ICU中均可應(yīng)用,，但對監(jiān)測腎臟血流動力學(xué)有幫助的主要有脈沖多普勒腎血管阻力指數(shù)（RI）測定,、能量多普勒（PDU）半定量法評估腎臟灌注、彩色多普勒血流顯像結(jié)合彩色血流定量技術(shù)和超聲造影成像等,。

　　脈沖多普勒腎血管RI測定

　　一般選擇腎臟葉間動脈,，在測量其收縮期最大流速和舒張末期最低流速后，超聲機自動計算出RI,。

　　RI用于移植腎失功的診斷可追溯至20年前,，目前已是判斷移植腎失功的常規(guī)檢查之一。近年來,，有研究者將其用于休克和急性腎損傷（AKI）的臨床與基礎(chǔ)研究中,。雖然RI受多種因素影響，對測量技術(shù)要求也較高,，但仍具有很好的參考價值,。2011年一項研究顯示，RI對AKI預(yù)測具有很高的準確性,。

　　PDU半定量法評估腎臟灌注

　　PDU是利用血液中紅細胞的能量來顯示血流信號,，彩色信號的顏色和亮度代表多普勒信號的能量，該能量大小與產(chǎn)生多普勒頻移的紅細胞數(shù)量有關(guān),。PDU不受血流方向及血流與聲束夾角的影響,，在評價腎實質(zhì)血流灌注方面，比彩色多普勒更優(yōu)越,，尤其有利于低能量,、低流速血流的檢測。

　　不同作者的半定量法分級標準不同,，根據(jù)筆者在實踐中的體會,，4級法兼具簡單實用的特點。0級：未檢測到腎臟血管,；1級：腎門可見少許血管,；2級：可見腎門及大部分腎實質(zhì)內(nèi)的葉間動脈；3級：可見腎血管至弓狀動脈水平,。

　　此項技術(shù)簡便易行,，可在床邊進行，不需要另外的超聲工作站,。

　　彩色多普勒血流顯像結(jié)合彩色血流定量技術(shù)

　　部分超聲機可通過自帶軟件對腎臟的血流進行測量,，但是便攜機一般沒有分析軟件,。也有學(xué)者借助離線計算機輔助對超聲機獲取的圖像進行二次分析，測量其感興趣區(qū)域的腎臟血流,。

　　超聲造影成像

　　超聲造影技術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種評價微循環(huán)及組織灌注的新技術(shù),。在通過外周靜脈（肘靜脈）注入造影劑后，微氣泡的存在改變了超聲波與組織之間的吸收,、反射,、折射和散射等作用，使微泡造影劑所在部位回聲信號增強,。通過時間強度曲線,、 曲線下面積、平均通過時間等來反映腎臟血流灌注的變化,，間接反映腎臟功能變化,。

　　在腎移植、腎臟血管病變等方面,，該技術(shù)均有大量的臨床應(yīng)用研究,，但在休克方面，關(guān)于超聲造影的研究則以動物實驗居多,。對于重癥患者使用超聲造影劑的安全性等仍缺乏數(shù)據(jù)。

　　采用超聲技術(shù)監(jiān)測腎臟血流動力學(xué)的益處

　　采用超聲技術(shù)監(jiān)測腎臟血流動力學(xué)的益處

　　綜合應(yīng)用以上技術(shù),，可以實現(xiàn)腎臟血流動力學(xué)的監(jiān)測,，在休克與AKI的治療及評估AKI預(yù)后的方面具有一定的應(yīng)用價值。

　　指導(dǎo)休克與AKI的治療

　　休克常常導(dǎo)致組織的低灌注,，那么監(jiān)測器官,、組織的灌注情況便是休克監(jiān)測的重要組成部分。腎臟常常是休克中較早受累的器官,，臨床上可表現(xiàn)為少尿及肌酐增加等,。若能監(jiān)測腎臟的血流動力學(xué)改變，便有可能更早地診斷和治療休克,。

　　典型病例

　　患者男性,，82歲，股骨頭置換術(shù)后3天,，出現(xiàn)血壓下降,，乳酸顯著升高，最高達13.7 mmol/L,；尿量每小時＜20 ml,；肌酐由術(shù)前78 μmol/L升至160 μmol/L；心肌酶顯著升高,；心電圖示心前導(dǎo)聯(lián)ST廣泛抬高,，提示出現(xiàn)急性心肌梗死,、心源性休克。

　　在初步容量復(fù)蘇后,，立即放置脈搏指示連續(xù)心排出量（PiCCO）動脈導(dǎo)管,，行血流動力學(xué)監(jiān)測。初始中心靜脈壓（CVP） 8 mmHg,，血壓（BP）110/70 mmHg,，心臟指數(shù)（CI）為1.5 L/min·m2，乳酸12.5 mmol/L,。

　　在進一步擴容后,，CVP 10 mmHg，BP 120/75 mmHg,，CI為2.0 L/min·m2,，乳酸10.1 mmol/L。此時行腎臟超聲檢查,，RI 0.7,，超聲能量圖半定量評分為2分（圖1），提示休克雖部分糾正,，但腎臟的灌注仍不足,。

　　進一步提高前負荷，CVP升至12 mmHg,，BP 125/78 mmHg,，CI為2.5 L/min·m2，乳酸9.1 mmol/L,。此時腎臟超聲示RI 0.69,，超聲能量圖半定量評分為3分（圖2）。

　　在減慢輸液速度后,，CVP降至10 mmHg,，BP 122/76 mmHg，CI為2.1 L/min·m2,，乳酸降為8.1 mmol/L,。此時腎臟超聲示RI 0.69，超聲能量圖半定量評分為2分,。提示雖然血壓維持相對滿意,，乳酸也持續(xù)下降，但腎臟灌注不足,，仍須進一步調(diào)整前負荷,。在腎臟超聲的指導(dǎo)下，12小時后乳酸降至3.7 mmol/L,，肌酐降至135 μmol/L,。

　　評估AKI預(yù)后

　　在文獻中,，評估AKI預(yù)后使用最多的指標是RI，且主要研究人群為腎移植術(shù)后患者,。近年來,，部分研究開始關(guān)注感染性休克導(dǎo)致的AKI。

　　2007年一項研究顯示,，RI增高（＞0.71）的感染性休克患者易發(fā)生AKI,，而RI未升高的患者則不發(fā)生或發(fā)生暫時性AKI（＜48小時）。筆者正在進行的一項研究初步發(fā)現(xiàn),，半定量評分持續(xù)＜2分（＞24小時）的患者須行連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）可能性增加,，不能脫離CRRT的時間常超過一周，而半定量評分為3分的患者?？杀苊釩RRT或行CRRT時間不足一周,。

　　典型病例

　　患者因創(chuàng)傷休克導(dǎo)致多器官功能障礙無尿而由外院轉(zhuǎn)入。該患者持續(xù)無尿一個半月,，腎臟半定量評分為2~3分（圖3）,，判斷其仍有可能脫離CRRT。間斷行血液濾過,，最終脫離腎替代,，維持滿意的尿量和肌酐水平。最終患者病情好轉(zhuǎn),，離開ICU,。

　　■ 小結(jié)

　　通過采用常規(guī)超聲技術(shù)，并輔以一定的半定量或定量方法,，多數(shù)ICU醫(yī)生可實現(xiàn)對重癥患者腎臟血流動力學(xué)的監(jiān)測，對部分患者的治療和預(yù)后評估有一定益處,，但是評估的技術(shù)本身及標準等仍需經(jīng)過更多臨床資料收集與分析,。

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