近年來,，慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）患病率持續(xù)上升,，已成為全世界面臨的重要公共衛(wèi)生問題,。就我國而言，多項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,，CKD患病率高達(dá)10.8%,。2016年CNRDS中登記的血液透析患者已達(dá)到447435例。

面對(duì)逐漸增加的透析人群,，CKD患者血管通路的建立顯得尤為重要,。各大指南推薦自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)作為首選的血管通路。

但在臨床中,，我們發(fā)現(xiàn)仍有相當(dāng)比例的人群在透析時(shí)沒有血管通路,，只能安置中心靜脈導(dǎo)管，或者安置中心靜脈導(dǎo)管的同時(shí)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,。

這部分人群中,，有血管條件好的，臨時(shí)管過渡兩個(gè)月后使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,；也有內(nèi)瘺成熟不良的,，需要再次造瘺或者行球囊擴(kuò)張輔助內(nèi)瘺成熟；或者直接安置中心靜脈導(dǎo)管,。這些都增加了中心靜脈導(dǎo)管的使用率,，增加了中心靜脈狹窄的幾率。

中國血液透析用血管通路專家共識(shí)建議當(dāng)腎小球?yàn)V過率（GFR＜30ml/（min. 1.73m2）(CKD4期,，MDRD公式）患者應(yīng)該接受腎臟替代治療方式宣教,；預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，GFR＜15ml/（min. 1.73m2  ）,；血肌酐＞528umol/L,；糖尿病患者GFR＜25ml/（min. 1.73m2 ，血肌酐＞352umol/L,；如需建立AVG,，則推遲到需要接受透析治療前3~6周。NKF-K/DOQI 指南建議自體內(nèi)瘺成熟時(shí)間最少1個(gè)月，最好3-4個(gè)月后開始使用,，中國專家共識(shí)建議動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后最好在手術(shù)8-12周以后開始穿刺使用,。2015年日本血液透析血管通路指南指出內(nèi)瘺成熟取決于皮下靜脈血管的充盈度、深度和血流量,，如果都滿足,，術(shù)后2~3周能進(jìn)行穿刺。指南中推薦用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的橈動(dòng)脈直徑在1.6~2.0mm,，頭靜脈直徑在2.0~2.5mm時(shí)能滿足手術(shù)需要,。

但在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)患者的血管條件很難達(dá)到這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),。我們提倡：慢性腎臟病患者從CKD1期開始,，（也就是從發(fā)現(xiàn)患有腎臟病那天起）對(duì)血管進(jìn)行鍛煉。鍛煉的方式可以采用通過擠壓橡皮球或者握力器以及運(yùn)動(dòng)前臂,。通過這種方式,，為后期建立血管通路創(chuàng)造有利條件。

我們發(fā)現(xiàn)有些患者在透析前可能已經(jīng)出現(xiàn)心衰,，住院期間在“最佳手術(shù)切口位置”使用留置針輸液,，穿刺橈動(dòng)脈查血?dú)夥治觥?/span>

這樣的操作損傷了頭靜脈和橈動(dòng)脈。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立的標(biāo)準(zhǔn)位置為非慣用側(cè)手前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合,。血管的損傷,，增加了手術(shù)醫(yī)生縫合血管的難度，也是內(nèi)瘺成熟不良的一種因素,。我們建議：針對(duì)CKD患者輸液?jiǎn)栴},，不能在頭靜脈走形區(qū)域使用留置針，可以考慮手背靜脈或者雙足靜脈穿刺,。查血?dú)夥治鲆矐?yīng)該避免橈動(dòng)脈穿刺,，可以考慮穿刺股動(dòng)脈或者足背動(dòng)脈。

總之,，慢性腎臟病患者通過早期鍛煉血管,，早期保護(hù)血管，早期建立血管通路,，可以避免或減少中心靜脈導(dǎo)管使用,，最終達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的。

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