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群 主持人：鄒建剛     黃德嘉教授 心力衰竭是很多心血管疾病晚期的臨床綜合征表現(xiàn)。心衰治療總體來說還面臨很多困難和挑戰(zhàn)： 第一：強(qiáng)調(diào)心衰預(yù)防,。在心血管疾病如高血壓,、冠心病和其他心血管病人當(dāng)中，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)有結(jié)構(gòu)改變和重構(gòu)情況,，進(jìn)而積極地進(jìn)行預(yù)防,，可以有效防止或者延遲這類病人發(fā)展為心衰或重度心衰。 第二：重視器械治療在心衰病人管理中的應(yīng)用,。心衰病人會反復(fù)住院,，即使出院后也需要長期藥物治療。在心衰病人的管理中,，可能需要隨時調(diào)整藥物使用,。目前器械治療對于病人的管理提供了很多有效的手段，比如一些器械可以進(jìn)行阻抗,、肺動脈壓等進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測,，這些都可以減少病人住院次數(shù)、維持病人生活質(zhì)量,、減輕病人痛苦和家庭,、社會負(fù)擔(dān)。在此方面我們希望和基層醫(yī)生,、社區(qū)醫(yī)生共同結(jié)合起來,，做好心衰病人的綜合管理,。 第三：普及、宣傳新技術(shù)在心衰中的充分應(yīng)用,。國內(nèi)引進(jìn)及應(yīng)用器械治療新技術(shù)已有十多年時間,，但是，應(yīng)用還是不夠理想,。國內(nèi)外的指南已將ICD,，CRT器械治療列為了Ⅰ類或Ⅱ類適應(yīng)證,，因此,，我們應(yīng)該加大宣傳力度，讓更多醫(yī)生了解這些技術(shù),、適應(yīng)證以及時機(jī),，讓更多心衰病人及時得到治療。例如對完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的病人,，通過器械治療能夠很好地逆轉(zhuǎn)左心室的重構(gòu),，改善病人遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率,。對存在適應(yīng)證的病人,，應(yīng)該告訴病人積極地進(jìn)行器械治療。 第四：重視冠心病人術(shù)后合并心衰的發(fā)生與管理,。對做了血運重建,、植入支架、進(jìn)行過PCI或搭橋手術(shù)的冠心病人,，介入醫(yī)生在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上,，要特別防止合并心衰和猝死風(fēng)險的發(fā)生。 鄒建剛教授 心衰可累及其他臟器,，所以需要強(qiáng)調(diào)心衰的早期干預(yù)和規(guī)范化的綜合管理,。我們希望國內(nèi)能夠進(jìn)一步推進(jìn)心衰的猝死預(yù)防以及心臟再同步化治療、糾正心功能方面的工作,，為更多的病人服務(wù),。 華偉教授 近十幾年來,，心衰的器械治療取得了非常重要的進(jìn)展,，且大量實踐證明：器械治療能非常有效地改善患者的心功能、降低死亡率,、延長患者壽命,。目前心衰器械治療最主要的一個部分是心臟再同步治療，已被列入心衰治療的Ⅰ類適應(yīng)證,，針對心衰伴寬QRS波,、特別是左束支傳導(dǎo)阻滯的患者,，會有非常好的療效。仍有一部分病人對CRT無反應(yīng),，這是我們需要解決的一個問題,。 現(xiàn)在一些新技術(shù)開始在心衰器械治療上應(yīng)用，比如： 第一：左室多部位起搏,。經(jīng)典的CRT治療是右房,、右室、左室三腔起搏,，或者左右室兩個點的雙心室起搏?，F(xiàn)在通過最新研制的四極導(dǎo)線可以達(dá)到左室多位點起搏的效果。其好處是：針對一些特殊的病人,，如心肌梗死或有疤痕的部位,，起搏能達(dá)到有效的奪獲，從而改善左室收縮的同步性,，改善患者的心功能,。目前已經(jīng)有一些臨床研究證明它能夠提高CRT反應(yīng)率19%左右。所以我認(rèn)為這項技術(shù)還是非常有前景的,，當(dāng)然還需要更大規(guī)模的臨床研究,，進(jìn)一步證明它的效果。 第二：心肌收縮力調(diào)節(jié)器（簡稱CCM）,，它的作用機(jī)理是在心臟激動的不應(yīng)期上給予一個強(qiáng)刺激,，增加鈣離子電流、增加心肌收縮率,、增加迷走張力,，從而改善患者的心功能。這項技術(shù)在歐洲已經(jīng)開始應(yīng)用,，且全世界大概有3000多例的患者應(yīng)用了,。初步的臨床研究證明它能夠改善患者的心功能，當(dāng)然還需要進(jìn)一步更大規(guī)模的研究,。目前美國在做上市前的一些注冊研究,，國內(nèi)沒有上市但已經(jīng)開展了初步的臨床應(yīng)用。因此CRT主要是針對寬QRS波的患者,，而對窄QRS波的患者目前沒有好的一個治療方法,。CCM可能在窄QRS波的患者中將來會有一定的應(yīng)用前景。 第三：迷走神經(jīng)刺激技術(shù),。心衰患者的迷走和交感神經(jīng)失去平衡,，交感增加，會進(jìn)一步增加患者的心功能損害,，縮短壽命,。迷走神經(jīng)刺激術(shù)是將一個電極縫制在患者的頸動脈竇部位,，通過脊髓部位來刺激迷走神經(jīng)，增加迷走神經(jīng)張力,，恢復(fù)平衡,，從而改善患者的心功能。這項技術(shù)已經(jīng)在國際上進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究,，初步證明是有效的,，但是也需要大量的研究來證明。 目前關(guān)于ICD的應(yīng)用已經(jīng)列入心衰治療的Ⅰ類適應(yīng)證,。經(jīng)典ICD電極導(dǎo)線的植入可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥,。國際上已經(jīng)開始應(yīng)用的新型全皮下心臟除顫器。它能夠大量減少由于導(dǎo)線植入引起的并發(fā)癥,，且植入是在直視下操作,，不需要進(jìn)入導(dǎo)管室手術(shù),，這是很多基層醫(yī)院也可以應(yīng)用的技術(shù),，它對于我們國內(nèi)推廣ICD植入，預(yù)防心臟猝死有非常重要的價值,。 鄒建剛教授 這些都是目前值得關(guān)注的器械：左室多部位起搏進(jìn)一步提升CRT反應(yīng)率,，是非常有前景的治療方法。窄QRS波的心衰病人的確占了更多的比例,，通過心肌收縮調(diào)節(jié)來改善病人的心臟功能,，也是值得期待的。還有更新的比如用迷走神經(jīng)刺激的方法來改善病人心衰癥狀,；挑戰(zhàn)傳統(tǒng)經(jīng)靜脈有導(dǎo)線ICD的全皮下ICD植入來預(yù)防心衰猝死……希望這些方法能夠加大我們國內(nèi)在心衰器械治療上的步伐,。 吳立群教授 CRT是心衰綜合治療中非常重要的一部分。從現(xiàn)在常規(guī)的經(jīng)冠狀靜脈竇放置左室起搏導(dǎo)線這個途徑來看,，仍然還有30%～40%的病人無反應(yīng),，因此如何提高CRT反應(yīng)率是我們一直關(guān)注的重點。 從今年5月份HRS的會議上來講,，大概歸納可以有以下幾方面進(jìn)展： 第一：利用心內(nèi)膜的心肌收縮力峰值加速度感受器來感受心房和心室的心肌收縮率峰值和加速度的變化,，然后實時調(diào)節(jié)AV和VV間期以提高CRT治療的反應(yīng)性。這種治療方式與通過超聲調(diào)整AV和VV間期相比：明顯地簡化了時間,，實現(xiàn)了實時自動簡化調(diào)整,。 第二：左室多部位起搏?？梢允笴RT反應(yīng)率提高到87%,，是目前我們看到的唯一最高比例，這不失為將來的一個方向,。 第三：左室無導(dǎo)線起搏,。主要應(yīng)用于：CRT植入后無反應(yīng)和植入雙腔起搏器需要升級的病人,。目前來看，結(jié)果還是比較令人鼓舞的,。其結(jié)構(gòu)主要包括三個部分：(1)原有的ICD或CRT系統(tǒng),；(2)通過股動脈逆行在左心室植入一個很小的裝置，起兩方面的作用：接收超聲波聲能和把聲能轉(zhuǎn)化為電磁場來起搏左心室,；(3)在皮下植入一個裝置,，包含電池和發(fā)射器，通過把聲能發(fā)射給左室內(nèi)膜的裝置,，使其接收并且感知原來植入的雙腔起搏器或者CRT,。一旦感知右室起搏以后，會延遲3ms以后起搏左室,，以達(dá)到左右室同步,。 從目前的兩個研究，包括大概50個病例情況來看,，其臨床效果還是很好的：一方面使得射血分?jǐn)?shù)很快在一個月提高7%左右,；使QRS波寬度從170ms降到130ms左右，縮短了40ms左右,；另一方面是在6個月的時候,，左室舒張末期和收縮末期內(nèi)徑都得到了明顯的縮小。雖然這種技術(shù)剛開始起步,，病例數(shù)也很少,，但還是值得我們關(guān)注的一個方向。 此外,，歐洲和美國在評估一些經(jīng)過房間隔穿刺植入左室內(nèi)膜電極的安全性和有效性,。這些手段都為我們提高CRT的反應(yīng)率帶來很好的選擇。像左室多部位起搏和峰值加速度這種技術(shù)相對成熟,，且較簡便,，其他可能還有待于更多的臨床研究來進(jìn)一步證實。 鄒建剛教授 通過心內(nèi)的峰值加速器算法可以優(yōu)化器械參數(shù),，這是一個很重要方法,。關(guān)于如何解決無反應(yīng)問題，多部位起搏包括通過左室內(nèi)膜植入無導(dǎo)線裝置,，都是非常前沿的辦法,。相信隨著技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)務(wù)工作者的不斷努力，將會有更多的新器械和新技術(shù)來解決我們所面臨的問題,。 |
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