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河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 髖中心 河南省骨科微創(chuàng)工程技術(shù)中心 著作權(quán)聲明：本文圖片（除前兩張外）及文字內(nèi)容均100%原創(chuàng)，享有著作權(quán),。 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)是國家衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)下的國家一級(jí)學(xué)會(huì),，骨科分會(huì)為其下屬的二級(jí)學(xué)會(huì)，承擔(dān)著骨科領(lǐng)域國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流及繼續(xù)教育等任務(wù),。骨科分會(huì)有著十?dāng)?shù)個(gè)專業(yè)學(xué)組,，而骨盆髖臼學(xué)組是目前全國骨科各個(gè)協(xié)會(huì)中第一個(gè)也是唯一一個(gè)著眼于骨盆髖臼損傷領(lǐng)域的教學(xué)、科研與發(fā)展的學(xué)組。南方醫(yī)院王鋼老師任學(xué)組組長,，來自全國各地的近百位組員是在此領(lǐng)域內(nèi)頗有影響力的老中青專家梯隊(duì),。 2018-07-07是中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)主辦的第四屆華夏骨科論壇勝利召開的日子。會(huì)場(chǎng)設(shè)在北京國際會(huì)議中心,，骨盆髖臼學(xué)組會(huì)議在1F第五會(huì)議廳A召開,。會(huì)議日程如下圖： 非常感謝王鋼老師的抬愛，我得以有機(jī)會(huì)在大會(huì)上為骨盆創(chuàng)傷微創(chuàng)治療發(fā)聲,，講述自己在臨床實(shí)踐中所總結(jié)出來的新鮮見解,，希望能通過老師們和同道們的共同探討加以完善，更希望能對(duì)我們今后的臨床實(shí)踐有所幫助,。經(jīng)過大量手術(shù)病例的檢驗(yàn),，我在會(huì)上所講述的這種導(dǎo)針指向調(diào)整的方法確實(shí)可以高效且精準(zhǔn)地將術(shù)前計(jì)劃好的螺釘指向復(fù)制到術(shù)中操作并且能顯著地降低放射線暴露量。獨(dú)食無味,，拿來與大家分享,，希望大家在實(shí)踐過程中能繼續(xù)檢驗(yàn)它的實(shí)用性，請(qǐng)大家多多提供建議和意見,。 PPT圖片及講義如下： 大家好,，我是河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）的蔡鴻敏醫(yī)生，今天給大家探討的題目是《圓錐投影原理指導(dǎo)下的術(shù)前計(jì)劃助力骶1骶髂螺釘導(dǎo)針指向調(diào)整》,。 骶髂螺釘植入手術(shù)的術(shù)前計(jì)劃的重要性在于可以規(guī)劃進(jìn)釘點(diǎn)以及螺釘?shù)男羞M(jìn)路線（導(dǎo)針的指向）,。 我們可以在術(shù)前影像資料上這樣規(guī)劃進(jìn)釘點(diǎn)及導(dǎo)針指向。 有了MIMICS軟件,，術(shù)前計(jì)劃更加便利,，不僅可以規(guī)劃進(jìn)釘點(diǎn)和螺釘指向，我們還可以進(jìn)行模擬復(fù)位和虛擬置釘操作,，而且還可以用軟件來檢驗(yàn)?zāi)M置釘?shù)臏?zhǔn)確性,。
但，更為重要的問題是如何將術(shù)前計(jì)劃轉(zhuǎn)化為術(shù)中實(shí)施,，也就是說我們?nèi)绾螌⒁?guī)劃好的進(jìn)釘點(diǎn)和導(dǎo)針指向復(fù)制到術(shù)中操作,。進(jìn)釘點(diǎn)的確立有成熟的理論支持，然而,，導(dǎo)針指向的調(diào)整目前還缺乏這樣的指導(dǎo),。
今天我給大家介紹一種可以高效且準(zhǔn)確復(fù)制導(dǎo)針指向的基于圓錐投影原理指導(dǎo)下的術(shù)前計(jì)劃。
圓錐投影原理有以下一些內(nèi)容,。首先來了解一下圓錐的定義：圓錐是直角三角形以其中一條直邊為軸旋轉(zhuǎn)360°所得到的幾何體,。
向下滑動(dòng)顯示更多圖片 它有5個(gè)參數(shù)：1個(gè)頂點(diǎn)、1個(gè)側(cè)面,、1個(gè)底面,、1條高線以及無數(shù)條母線,。
圓錐的有兩個(gè)重要的幾何特性：①母線的長度相等，②母線與底面的夾角相等,。
我們?cè)賮砜纯磮A錐的三視圖,，也就是它不同角度的正投影：正視及側(cè)視都是相同的等腰△，俯視為正圓,，仰視為帶圓心的正圓,。
現(xiàn)在，我們來把它的幾何特性轉(zhuǎn)化成投影特性,，那么：①母線長度由相等變?yōu)椴幌嗟?，②母線與底面夾角由相等變?yōu)椴幌嗟取?/span>
我們做一個(gè)情景設(shè)定：假如一個(gè)旋轉(zhuǎn)的圓錐在滿足如下條件情況下進(jìn)行正側(cè)視正投影，那么我們會(huì)得到這樣一張圖,。
我們?cè)谶@張圖上找一下規(guī)律會(huì)發(fā)現(xiàn)：不管圓錐如何旋轉(zhuǎn),，①它的正側(cè)視投影不變，都是一個(gè)等腰△,；②目標(biāo)母線AB的空間位置不停變換,；③目標(biāo)母線AB的投影長度在圓錐幾何高度與母線幾何長度之間變化；④AB與底面夾角投影在幾何夾角和90°之間變化,。
向下滑動(dòng)顯示更多圖片 為了方便定位目標(biāo)母線AB，我們?cè)賮碜鲆粋€(gè)空間設(shè)定：①當(dāng)AB旋轉(zhuǎn)到迎光面的正中央時(shí)設(shè)定為“迎對(duì)”,；②當(dāng)AB旋轉(zhuǎn)到背光面的正中央時(shí)設(shè)定為“背對(duì)”,；③當(dāng)AB旋轉(zhuǎn)到左半迎光面及背光面正中央時(shí)設(shè)定為“左間”；④當(dāng)AB旋轉(zhuǎn)到右半迎光面及背光面正中央時(shí)設(shè)定為“右間”,。我們?cè)賮碚乙徽倚D(zhuǎn)圓錐投影的規(guī)律：①“迎對(duì)”及“背對(duì)”時(shí)目標(biāo)母線AB最“虛偽”,，其長度投影最短，=圓錐幾何高度,，與底面夾角投影最大,，=90°；②“左間”及“右間”時(shí)目標(biāo)母線AB最“本真”,，其長度投影最長,，=母線幾何長度，與底面夾角投影最小,，=幾何夾角,；③其他位置時(shí)AB“真?zhèn)坞y辨”，長度及夾角投影均不固定,。
向下滑動(dòng)顯示更多圖片 所以,，我們要鎖定目標(biāo)母線AB，最簡單的方法就是,，①在AB旋轉(zhuǎn)到“迎對(duì)”或“背對(duì)”時(shí)認(rèn)出它,，②等AB旋轉(zhuǎn)到“左間”或“右間”時(shí)鎖定它,。
圓錐投影原理可以指導(dǎo)骶髂螺釘導(dǎo)針指向的調(diào)整，是因?yàn)樗c骶髂螺釘置入手術(shù)間有很多關(guān)聯(lián),，比如：①圓錐母線的空間位置與骶髂螺釘?shù)目臻g位置相似,；②圓錐的正側(cè)視投影與C臂X線機(jī)的投影原理相似；③圓錐正側(cè)視投影條件與標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像相似,，等等,。
向下滑動(dòng)顯示更多圖片 我們把圓錐投影原理應(yīng)用到骶髂螺釘?shù)男g(shù)前計(jì)劃中。我們可以在復(fù)雜骨盆損傷術(shù)前影像評(píng)估的骨盆軸向CT斷層圖像上測(cè)量骶髂螺釘骨性通道的寬度,、長度,，規(guī)劃螺釘路線，置入虛擬螺釘,，我們還能測(cè)量螺釘與冠狀面的夾角,。但是，我們?nèi)绾尾拍馨延?jì)劃好的螺釘位置復(fù)制到術(shù)中,？
向下滑動(dòng)顯示更多圖片 置入虛擬螺釘后,，我們來進(jìn)行一下模擬透視。黃點(diǎn)代表骨盆長軸,，紅色長方形代表骶髂螺釘,。這樣透視，我們得到的是標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像,；這樣透視,，我們得到的是骨盆正位像。很顯然,，因?yàn)樘摂M螺釘完全在軸向斷層圖像內(nèi),，所以在正側(cè)位像上，骶髂螺釘均位于骨盆橫斷面內(nèi)而與骨盆長軸垂直,。我們現(xiàn)在引入圓錐投影,，以進(jìn)釘點(diǎn)作為圓錐頂點(diǎn)、以骶髂螺釘作為圓錐母線,、將圓錐底面設(shè)定在骨盆冠狀面內(nèi),，再進(jìn)行模擬骶骨側(cè)位及骨盆正位透視，會(huì)得到這樣的圖像,。
很顯然,，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像非常符合我們的圓錐投影原理，而且是我們術(shù)中確立進(jìn)釘點(diǎn)所必需的透視像,，骶髂螺釘投影在它上面位于圓錐側(cè)視投影的“背對(duì)”位置,。為了確定螺釘指向，我們還需要一個(gè)能把螺釘顯示為“左間”或“右間”的透視像,，這個(gè)圖像就是“骨盆軸位像”,。
向下滑動(dòng)顯示更多圖片 顯而易見,，骨盆軸位透視像我們根本無法獲得，但是,，因?yàn)樗枪桥栎S向斷層圖像的疊加,，我們可以從斷層圖像上獲得足以指導(dǎo)螺釘指向調(diào)整的信息，就是螺釘與冠狀面的夾角,。但是,，問題來了：我們?cè)鯓硬拍軐⑦@個(gè)夾角轉(zhuǎn)接到標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上來提高螺釘指向的調(diào)整效率呢（在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上即調(diào)整好指向而非在后續(xù)的骨盆出入口位像上調(diào)整）？
向下滑動(dòng)顯示更多圖片 方法說來也很簡單：經(jīng)皮插入導(dǎo)針,，在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立好進(jìn)釘點(diǎn)后,，保持導(dǎo)針與骨盆長軸垂直，也就是位于骨盆橫斷面內(nèi),，然后調(diào)整導(dǎo)針與冠狀面呈所測(cè)量的夾角后打入導(dǎo)針,。
那么在骨盆出入口位上導(dǎo)針指向必然良好，僅需引導(dǎo)導(dǎo)針就位即可,。此時(shí),，骶髂螺釘?shù)牧己梦恢玫靡詮?fù)制。
我們?cè)賮韽?fù)習(xí)一下骶髂螺釘導(dǎo)針指向的調(diào)整方法：經(jīng)皮插入導(dǎo)針,，①在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上建立好進(jìn)釘點(diǎn),，②調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)（與骨盆長軸垂直），③保持上述狀態(tài)并調(diào)整導(dǎo)針與骨盆冠狀面夾角等于軸向CT圖像上的測(cè)量值后打入導(dǎo)針,，④透視骨盆出入口位,，導(dǎo)針位置必然良好，引導(dǎo)導(dǎo)針入位即可,。
我們來瀏覽幾個(gè)病例,。病例1是一個(gè)LC-II型骨盆骨折病人,。
術(shù)前影像資料,。
術(shù)前計(jì)劃：軸向CT斷層圖像上測(cè)量螺釘與骨盆冠狀面呈21°夾角。
向下滑動(dòng)顯示更多圖片 術(shù)中：插入導(dǎo)針后在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈21°夾角后打入導(dǎo)針,，出入口位像上導(dǎo)針指向良好,，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘。包括手術(shù)開始前的預(yù)透視,，共透32次,。
術(shù)后影像資料證實(shí)螺釘位置得以精準(zhǔn)復(fù)制。
病例2也是一個(gè)LC-II型骨盆骨折病人,。
術(shù)前影像資料,。
術(shù)前計(jì)劃：螺釘與冠狀面呈13°夾角。
向下滑動(dòng)顯示更多圖片 術(shù)中：插入導(dǎo)針,，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進(jìn)釘點(diǎn),，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈13°夾角后打入導(dǎo)針,，出入口位像上導(dǎo)針指向良好，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘,。包括預(yù)透視,，共透33次。
術(shù)后片顯示骶髂螺釘位置良好,。
病例3是一個(gè)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折,。
術(shù)前影像資料。
術(shù)前計(jì)劃：螺釘與冠狀面呈24°夾角,。
向下滑動(dòng)顯示更多圖片 術(shù)中：插入導(dǎo)針,，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進(jìn)釘點(diǎn)，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈24°夾角后打入導(dǎo)針,，出入口位像上導(dǎo)針指向良好,，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘。包括手預(yù)透視,，兩枚螺釘共透47次,。
術(shù)后X線片顯示螺釘位置良好。
病例4也是一個(gè)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折,。
術(shù)前影像資料,。
術(shù)前計(jì)劃：螺釘與冠狀面呈29°夾角。
向下滑動(dòng)顯示更多圖片 術(shù)中：插入導(dǎo)針,，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進(jìn)釘點(diǎn),，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈29°夾角后打入導(dǎo)針，出入口位像上導(dǎo)針指向良好,，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘,。包括預(yù)透視，兩枚螺釘共透52次,。
術(shù)后影像資料顯示螺釘位置得以精確復(fù)制,。
病例5是一個(gè)APC-II型骨盆損傷。
術(shù)前影像資料,。
術(shù)前計(jì)劃：螺釘與冠狀面呈27°夾角,。
向下滑動(dòng)顯示更多圖片 術(shù)中：插入導(dǎo)針，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進(jìn)釘點(diǎn),，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈27°夾角后打入導(dǎo)針,，出入口位像上導(dǎo)針指向良好，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘,。
術(shù)后影像資料證實(shí)螺釘位置得以精準(zhǔn)復(fù)制,。
病例6是一個(gè)LC-II型骨盆骨折。
術(shù)前影像資料,。
術(shù)前計(jì)劃：螺釘與冠狀面呈31°夾角,。
向下滑動(dòng)顯示更多圖片 術(shù)中：插入導(dǎo)針,，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進(jìn)釘點(diǎn)，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈31°夾角后打入導(dǎo)針,，出入口位像上導(dǎo)針指向良好,，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘。
術(shù)后影像資料證實(shí)螺釘位置得以精準(zhǔn)復(fù)制,。
總結(jié)：圓錐投影原理指導(dǎo)下的術(shù)前計(jì)劃可以高效且準(zhǔn)確地調(diào)整導(dǎo)針指向,，可以降低病人及手術(shù)組人員的放射線暴露量。大家不妨一試究竟,。 謝謝大家,。請(qǐng)您掃描關(guān)注“骨盆與髖臼微創(chuàng)學(xué)術(shù)平臺(tái)”。 |
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