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河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 髖中心 河南省骨科微創(chuàng)工程技術(shù)中心 著作權(quán)聲明：本圖文內(nèi)容均100%原創(chuàng),，享有著作權(quán)。 我們能精準(zhǔn)置入骶髂螺釘 蔡鴻敏 河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 1. 大家好,，我是來自河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）的蔡鴻敏醫(yī)生，很高興有機會能在這里跟大家分享和學(xué)習(xí)骨盆損傷治療方面的內(nèi)容,。大家可能都聽說過骨盆髖臼創(chuàng)傷的診療是創(chuàng)傷骨科的明珠,，骨盆髖臼手術(shù)是創(chuàng)傷骨科的金字塔尖這樣的說法。這些話很有道理,，但也有聳人聽聞的意味,。我不想讓大家望而卻步，所以定了這樣一個不是那么“科技性”的題目來鼓舞士氣,，也用來自勉,！我們能精準(zhǔn)置入骶髂螺釘！  2. 骶髂螺釘經(jīng)皮置入手術(shù)確實是一項了不起的技術(shù),，它的出現(xiàn)將骨盆環(huán)損傷的治療引入微創(chuàng)時代,，它是創(chuàng)傷骨科的一張名片，創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的一把利器,。我今天和大家一同學(xué)習(xí)如何擁有這張名片和這把利器,。  3. 咱們一同學(xué)習(xí)的內(nèi)容包括骶髂螺釘相關(guān)的歷史和英雄人物、適應(yīng)癥,、功能形式,、基礎(chǔ)知識、陷阱及置入技術(shù)等等,。  4. 1980年以前,，骨盆后環(huán)損傷的治療處于一個在黑暗中努力摸索的年代，充滿了機遇和挑戰(zhàn),。開放入路結(jié)合紛繁復(fù)雜的固定方式是那個時代的特色,，然而并沒有帶來令人欣喜的效果。  5. 正所謂“亂世出英雄”,，骶髂螺釘置入技術(shù)領(lǐng)域真是“英雄輩出”,！第一個站出來做出改變的人是EmileLetournel。他化繁為簡，將繁雜的骨盆后環(huán)固定形式簡化成骶髂螺釘,，但仍借助于俯臥位開放入路,。這一點，我沒有直接證據(jù),，但后面有強有力的間接證據(jù)證明Emile Letournel是骶髂螺釘史上第一人,。  6. Emile Letournel的學(xué)生——Joel Matta——出于對髖臼骨折診療的濃厚興趣而于1981年前往巴黎跟隨Emile Letournel深造。在后來的一次對Emile Letournel紀(jì)念性的采訪中,，Joel Matta透露Emile Letournel曾給他口口相傳了骶髂螺釘?shù)拈_放置入技術(shù)（這篇訪文我全文翻譯并推送到“骨盆與髖臼微創(chuàng)學(xué)術(shù)”微信公眾號上,，感興趣的朋友可以前往查閱）。1989年,，Joel Matta在世界范圍內(nèi)首先將此技術(shù)的應(yīng)用情況發(fā)表到Clin Orthop上,。他于1996年又發(fā)表了一篇類似文章。  7. 盡管Joel Matta聲稱他首先發(fā)表的技術(shù)試圖閉合置入骶髂螺釘固定骨盆后環(huán),，但他文章中所講述的卻是徹底的俯臥位開放置入技術(shù),。這是文章里的開放復(fù)位技術(shù)和固定效果圖片。  8. 文中對置入技術(shù)的描述僅寥寥數(shù)語,，就是藍色陰影部分,。翻譯過來就是，俯臥位,，切開復(fù)位,，骶1椎體內(nèi)置入兩枚6.5mm短螺紋空心釘固定骶髂關(guān)節(jié)，透視骨盆正位及出入口位片確定螺釘位置,，螺釘在出口位像上介于骶1骶前孔和骶骨翼斜坡之間,，入口位像上在骶椎前緣和椎管之間。相當(dāng)?shù)鼗\統(tǒng),，現(xiàn)在看來也相當(dāng)?shù)厝狈珳?zhǔn)性和安全性,。后面很大的篇幅都在強調(diào)器械和手感（震蕩鉆的活塞運動 感知鉆頭鉆透3而非4層皮質(zhì)）對確定螺釘安全置入的重要性，就是紅線標(biāo)注的內(nèi)容,。  9. 和Joel Matta幾乎同期發(fā)表骶髂螺釘置入技術(shù)的還有MarvinTile,。也是俯臥位，開放置入,，過程和上面講的如出一轍,。我暫時還沒有找到他和Emile Letournel及Joel Matta之間有無關(guān)聯(lián)的資料。大家如感興趣的話可以查一下看看,。  10. 但是,，在Marvin Tile的這篇奠定他在骨盆損傷診療領(lǐng)域大師地位的文章中竟然沒有展開講述骶髂螺釘?shù)闹萌脒^程。  11. 我們僅能從他的第三版《骨盆與髖臼骨折》這本書里找到一些證據(jù),。  12. 但是,，真正奠定當(dāng)今骶髂螺釘經(jīng)皮置入技術(shù)的人是Milton Lee (Chip) Routt Jr,，是他把這項技術(shù)發(fā)展、完善并推廣成現(xiàn)在的樣子的,。他在1993年將原有的俯臥位開放置入技術(shù)“顛覆性地”轉(zhuǎn)變?yōu)檠雠P位經(jīng)皮置入技術(shù),，“神來之筆式地”引入了“標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像”，結(jié)合骨盆出入口位像,，詳盡地講解了置入步驟,，真正開啟了骨盆后環(huán)損傷的微創(chuàng)治療時代。 13. 這是文章中置入技術(shù)的圖片,，經(jīng)皮微創(chuàng),，千真萬確。 14. 第一個吃螃蟹的人總會有雙重體驗,，Routt確實也有慘痛的失敗病例,，螺釘?shù)摹癷n-out-in”導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷。 15. 文章也對這種挫敗的原因進行了淺析,，真是難能可貴,！ 16. 這個時候，我們不得不講一下Joel Matta和MiltonLee Routt之間的一件趣事,。我做了一個簡單的推想，未必準(zhǔn)確,，大家權(quán)作參考：Matta比Routt早入行10來年,，是當(dāng)時該領(lǐng)域的“學(xué)霸”或者“權(quán)威”，后者是個剛?cè)肼毑痪玫摹安锁B”,。結(jié)果,，在得知Routt發(fā)表了那篇“顛覆性”的文章后，Matta公開致信JOT雜志編輯部,，表達了一個業(yè)界“權(quán)威”對一個“新面孔”的“忠告”,。內(nèi)容大致是：眾所周知，我們首先發(fā)表的這項技術(shù),；我很高興你們進一步驗證了它的安全性及有效性,，但是，我對你們這種完全依賴透視而不假借操作手感來評判骶髂螺釘位置的做法表示擔(dān)憂,；正如我們所提倡的,，操作手感可以很大程度上幫助我們確定螺釘完全位于骨內(nèi)；另外,，你們的仰臥位置釘技術(shù)存在安全陰患,，一是難以調(diào)整導(dǎo)針由尾端背外側(cè)向頭端腹內(nèi)側(cè)的指向，二是空心工具系統(tǒng)缺失手感,，最終導(dǎo)致容易出現(xiàn)螺釘?shù)摹癷n-out-in”,。 17. 這是公開信的全文,，有興趣的話大家可以閱讀一下。說實在的,，Matta跟Routt進行私人交流會更合適些,，更能表現(xiàn)出他對新一代醫(yī)生成長的關(guān)切和教誨，而不會顯現(xiàn)絲毫武斷的權(quán)威甚至成為技術(shù)進步道路上的頑固保守派,。 18. 然而接下來,，我們會看到Routt的眼光獨具和堅毅頑強。Routt對上面發(fā)生的事情不以為意,，繼續(xù)在自己認(rèn)為正確的事情上下苦功夫,。為了解決螺釘“in-out-in”的問題，他做了客觀的解剖學(xué)而非主管的手感的研究,，學(xué)EmileLetournel研究髖臼解剖的方法,，用鉗線標(biāo)記骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)相鄰的骨質(zhì)并研究標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)了眾所周知的髂骨皮質(zhì)密度線（iliac cortical density,，ICD）,，從此，骶髂螺釘有了明確的頭端腹側(cè)界限,，而完美解決了“in-out-in”的難題,，使得仰臥位經(jīng)皮微創(chuàng)置入骶髂螺釘?shù)氖中g(shù)安全性有了質(zhì)的提升。他于1996年將研究結(jié)果發(fā)表在JOT上,。 19. 上述研究也開創(chuàng)性地提出了骶骨變異的概念,，總結(jié)了骶骨變異的幾個形態(tài)學(xué)特征：骶骨翼斜坡陡峭，骶1椎體位置高到幾乎與髂骨翼平齊,，骶髂關(guān)節(jié)不平整的“溝中舌”（tongue in groove）,。 20. 這是文章中表明骶骨翼斜坡和ICD關(guān)系的圖片。 21. 2009年,，Routt又進一步開創(chuàng)性地研究了骶神經(jīng)根管的影像解剖,，文章發(fā)表在JOT上。從此,，骶髂螺釘有了明確的尾端背側(cè)界限,，置釘技術(shù)得以完善。 22. 這是文章中的圖片,。我們可以看到骶神經(jīng)根管在骨盆出入口位上的髖人字石膏樣外觀以及在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上的走形特征,。但是我們也能看到該研究的不足，他用的是灌注了造影劑的輸液器針頭的膠管,，所以根本無法顯示骶神經(jīng)根管的真實形態(tài),。我們用現(xiàn)代影像技術(shù)及醫(yī)學(xué)軟件為大家呈現(xiàn)了骶神經(jīng)根管的真實面貌。 23. 這里我們要講一下Routt的完善的置釘步驟：標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像確立骶髂螺釘導(dǎo)針進針點,，骨盆出入口位像調(diào)整導(dǎo)針指向,；導(dǎo)針尖在骨盆出入口位像上行進至骶神經(jīng)根管外緣時停住,，轉(zhuǎn)透標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像并確認(rèn)其位于骶神經(jīng)根管腹側(cè)和骶骨翼斜坡背側(cè)，然后再透視骨盆出入口位像引導(dǎo)導(dǎo)針入位,；如置入橫貫骶髂螺釘（transiliac-transsacral screw）時,，導(dǎo)針尖行進至骶神經(jīng)根管內(nèi)緣時仍需轉(zhuǎn)透標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像重復(fù)上述確認(rèn)程序。 24. 2010年,，Routt對大家關(guān)心的變異型上骶段進行了影像解剖學(xué)研究,，明確指出所有變異的上骶段都可置入骶髂螺釘，其骶2骶段的骨性通道通常比正常型上骶段的要大,，我們可以置入骶2骶髂螺釘,。 25. 2011年，Routt敘述了橫斷骶髂螺釘置入技術(shù)在骨盆后環(huán)損傷治療中的應(yīng)用,。Joel Matta比他早,，但沒他詳盡。 26. 同年,，Routt又發(fā)表了比較顛覆性的研究結(jié)果,，告訴大家骨盆出入口位兩像之間并非正交關(guān)系，為我們調(diào)整導(dǎo)針指向指點了迷津,。 27. 2012年,，Routt系統(tǒng)地描述了變異型上骶段的影像學(xué)表現(xiàn)及其對置入骶髂螺釘?shù)囊饬x。 28. 總共有6種X線片（骶1椎體位置與髂嵴等高,，骶1骶前孔大而不規(guī)則,，骶1/2間有殘存的椎間盤，骶骨翼殘存乳突體,，骶骨翼斜坡陡峭，骶骨翼斜坡壓跡）和1種CT表現(xiàn)【溝中舌（tongue in groove）】,。 29. 2015年,，Routt教我們?nèi)绾斡眯g(shù)前CT直接測算術(shù)中所需的骨盆出入口位透視角度，從而提高手術(shù)效率,。 30. 2018年,，Routt放了一個震撼了我們所有人的“大招”，他開始搞骶3骶髂螺釘啦?。,。?/span> 31. 這是一個右側(cè)骶骨翼壓縮骨折合并左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)前間隙輕度張開的骨盆損傷病例,，也就是所謂的“風(fēng)吹”（wind-blow）損傷,，分型診斷是Young-Burgess LC-III / OTA-61B3.2。置入雙側(cè)各一枚骶1骶髂螺釘,、一枚骶2骶髂螺釘和髖臼頂骨盆外固定架,，我們都會覺得有過度手術(shù)之嫌了,，他老人家居然還搞了一枚骶3骶髂螺釘進去。過分不過分,，大家議論之余交給歷史做公證的評判,！希望這不是“技窮”的前兆！ 32. 那么,，骶髂螺釘置入技術(shù)發(fā)展的將來還會不會出現(xiàn)這樣的英雄人物,，誰會成為后來者呢？我們拭目以待,！ 33. 骶髂螺釘?shù)倪m應(yīng)證：第一個是骶髂關(guān)節(jié)脫位,。 34. 再者是骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，其實這個說法很籠統(tǒng),，也不準(zhǔn)確,，還應(yīng)該細(xì)分為經(jīng)髂骨、經(jīng)骶骨以及經(jīng)髂骨和經(jīng)骶骨的骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位,。 35. 還有一個主要的適應(yīng)證是骶骨骨折,。 36. 最后，還有一個不常見的適應(yīng)證,，就是脊柱骨盆分離,。 37. 骶髂螺釘?shù)牟煌m應(yīng)證要求它有不同的功能或作用方式，一是拉力螺釘加壓固定,，二是位置螺釘維持骨折位置,。 38. 接下來，我們再來學(xué)習(xí)一下骶髂螺釘置入手術(shù)所需要掌握的基礎(chǔ)知識,。因為骶骨是置釘?shù)暮诵哪繕?biāo),，所以和它相關(guān)的骨性影像解剖標(biāo)志是重中之重。 39. 首先,，我來跟大家一同學(xué)習(xí)一下如何在骨盆出入口位像,，特別是標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上如何辨識這些影像解剖標(biāo)志。大家看,，我在屏幕的右邊列了一個清單,，包括我們熟悉的髂骨皮質(zhì)密度線（ICD）和骶前孔在內(nèi)，我們最少能辨識到這10項跟安全精準(zhǔn)置釘密切相關(guān)的解剖標(biāo)志,。 40. 這是三種不同形態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像,，除了ICD，我們還能看到什么,？ 41. 這是兩種不同形態(tài)的骨盆出口位像,，除了骶前孔，我們還能看到什么,？ 42. 這是兩種不同形態(tài)的骨盆人口位像,，除了骶椎及其側(cè)塊前緣,，我們還能看到什么？相信很多朋友都一頭霧水,，書本上文獻上沒有清晰的講解,，從復(fù)雜的三維解剖重疊出來的二維X線片上抽離出對我們有用的影像解剖標(biāo)志確實不容易。 43. 為了方便大家理解和掌握,，我把這些對我們安全精準(zhǔn)置釘有用的影像解剖標(biāo)志抽離并手繪出來,，一項一項地給大家演示，相信大家一定會對這些影像資料有一個全新的認(rèn)識,。這是上面那三種不同形態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像,。這是大家都認(rèn)識的ICD，這是骶1/2骶神經(jīng)根管前緣線,、骶骨翼斜坡線,、骶1/2骶前孔上下緣、骶椎體前后緣,、骶椎體間殘存的椎間盤,、骶1椎體上終板，其中ICD,、骶神經(jīng)根管前緣線,、骶骨翼斜坡線及骶前孔上下緣是重點。 44. 這是上面那兩種形態(tài)的骨盆出口位像,。這是骶神經(jīng)根管,、骶骨翼斜坡面、骶前孔,、骶椎間盤殘余,、骶椎上終板及骶髂關(guān)節(jié)，其中骶神經(jīng)根管,、骶前孔及椎間盤殘余是重點,。 45. 這是上面那兩種形態(tài)的骨盆入口位像。這是骶神經(jīng)根管,、骶骨翼斜坡面、骶前孔,、骶椎體前緣及骶髂關(guān)節(jié),，其中骶神經(jīng)根管及骶前孔是重點。那么接下來,，我們就用學(xué)到的這些內(nèi)容來武裝標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像和骨盆出入口位像,。 46. 通過仔細(xì)辨識和一一比對，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上的有用的影像解剖標(biāo)志就被我們抽離出來了,。 47. 出口位像也是,。 48. 入口位像也同樣,。 49. 那么，接下來,，我們就要用這些抽離出來的影像解剖標(biāo)志做點文章,。首先是來總結(jié)骶1/2骶段的一些總體特征。標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上,，通過骶1節(jié)段是否存在平向骶髂螺釘安全通道及通道口徑的大小,，我們可以將骶1骶段分成正常、過渡及變異三種類型,；我們發(fā)現(xiàn),，骶2節(jié)段基本均存在平向安全通道；而且,，骶前孔騎跨殘余的椎間盤,。 50. 骨盆出口位像上，骶1骶段骶髂關(guān)節(jié)存在反折,，這個反折意義非凡,，它是骶骨翼的斜坡面和盆面的分界線；骶2/3節(jié)段的骶髂關(guān)節(jié)相對豎直,，這也是骨盆入口位像上骶髂關(guān)節(jié)不重疊的原因所在,；骶前孔騎跨殘存的椎間盤。 51. 骨盆入口位像上,，骶1椎體側(cè)塊前緣存在壓跡,，變異型上骶段多見，這主要是因為骶1骶前孔向背側(cè)凹陷所致,；另外,，因為骶1/2椎體前緣不共面，我們需要辨識骶1椎體前緣,，也就是說要區(qū)分骶1及骶2入口位像,。骶1/2骶髂關(guān)節(jié)不重疊，需要加以區(qū)分,。 52. 然后,，我們要用這些影像解剖標(biāo)志來規(guī)劃骶髂螺釘?shù)陌踩ǖ馈⑦M釘點及路線,。標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上,，骶1骶髂螺釘通道的確立：我們可以通過ICD、骶骨翼斜坡線,、骶1神經(jīng)根管前緣線及骶椎體前緣線四者之間的關(guān)系來判斷是否存在平向安全通道及通道的大小,。 53. 骶2骶髂螺釘通道的確立：我們首先經(jīng)骶1骶前孔下緣做一條骶1上終板的平行線，此線與骶2神經(jīng)根管前緣線、骶椎體前緣線三者合圍的就是骶2骶髂螺釘?shù)钠较虬踩ǖ馈?/span> 54. 進釘點和螺釘路線的規(guī)劃：如存在平向安全通道,，那么,，我們就把進釘點確定在通道內(nèi)并把導(dǎo)針的投影調(diào)整成點狀后置入；如無平向通道,，我們先經(jīng)骶1骶前孔上緣做一條骶1上終板的平行線,，此線與骶椎體后緣線的交點即可作為進釘點，將導(dǎo)針調(diào)整在骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈一定夾角后置入,。 55. 骨盆出口位像上,，骶1骶髂螺釘平向通道的確立：先經(jīng)雙側(cè)骶前孔上緣做一條連線，再經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)反折做一條平行線,，兩線之間的區(qū)域即骶1骶髂螺釘?shù)淖钚∑较蛲ǖ?；?骶髂螺釘斜向安全通道的確立：經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)反折及骶1椎體對側(cè)頭端皮質(zhì)做一條連線，再經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)反折同側(cè)骶前孔上緣做一條平行線,，兩線之間即是最小斜向安全通道,；骶2骶髂螺釘安全通道位于骶1/2骶前孔之間。 56. 骨盆入口位像上,，骶髂螺釘安全通道的確立難度很大,，原因在于骶椎后部包括骶管、椎板等結(jié)構(gòu)重疊而無法有效抽離,。這里簡單介紹一下,，大家了解一下即可。骶2骶髂螺釘平向通道的確立：經(jīng)骶椎及側(cè)塊前緣做一條連線,，再經(jīng)骶2椎體后緣做一條平行線,，兩線之間的區(qū)域即是骶2螺釘?shù)淖畲蟀踩ǖ溃彩趋?螺釘?shù)淖钚“踩ǖ?。?斜向安全通道的確立：經(jīng)骶1骶髂關(guān)節(jié)反折及骶1椎體對側(cè)前緣皮質(zhì)做一條連線,，再經(jīng)骶1椎體及側(cè)塊后緣交接處做一條平行線，兩線之間的區(qū)域即是骶1螺釘?shù)淖畲笮毕蛲ǖ馈?/span> 57. 我們再來認(rèn)識一下置釘過程中需要躲避的陷阱,。骨盆入口位像上,，骶1側(cè)塊存在壓跡，實際上就是骶1骶前孔向后的凹陷,，骶1骶髂螺釘一定不可突破它的限制,，必須位于其背側(cè)的骨質(zhì)內(nèi)。 58. 骶1及骶2椎體前緣皮質(zhì)存在三種關(guān)系,，即兩者共面,、骶1位于骶2腹側(cè)、骶1位于骶2背側(cè),。所以,，我們需要區(qū)分骶1及骶2入口位像,。骶1/2椎體前緣皮質(zhì)共面時,，骨盆入口位像可以同時用來指導(dǎo)骶1/2骶髂螺釘?shù)闹萌?；?椎體前緣位于骶2腹側(cè)時，由骨盆正位向骨盆入口位轉(zhuǎn)換過程中,，我們先得到骶1入口位像,，后得到骶2入口位像；骶1椎體前緣位于骶2背側(cè)時則相反,。 59. 有些朋友常常為了所謂的簡便,，在不透視標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像確定進釘點的情況下，只通過骨盆出入口位像來指導(dǎo)螺釘置入,，就像演示的這樣,，螺釘位置有模有樣的就一定精準(zhǔn)嗎？請大家注意一下骶髂關(guān)節(jié)的反折,。 60. 我們通過模擬手術(shù)來驗證一下,。螺釘在出口位像上位于骶髂關(guān)節(jié)反折的頭端，在骨盆入口位像上靠近骶椎體前緣,，位置有模有樣,。大家看，結(jié)果卻是這么明顯的“in-out-in”,，原因就在于沒有把骶骨翼斜坡的走形考慮在內(nèi),。 61. 當(dāng)然，通過一些措施可以把錯誤置釘?shù)膸茁式档?，就是在骨盆出口位像上把骶髂螺釘釘在骶髂關(guān)節(jié)反折的尾端并在骨盆入口位像上靠近骶椎體前緣,，而當(dāng)骶髂螺釘位于骶髂關(guān)節(jié)反折的頭端時則需適當(dāng)遠(yuǎn)離骶椎體前緣。當(dāng)然,，這些都顯得虛無縹緲,，沒有通過標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像確定進釘點甚至調(diào)整指向來的實在。 62. 有了上面的基礎(chǔ),，結(jié)合下面講的置釘技術(shù),，我們就能夠安全精準(zhǔn)地置入骶髂螺釘。經(jīng)典的置釘技術(shù)是由Routt發(fā)展和完善的,。標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像建立進釘點,，骨盆出入口位像調(diào)整導(dǎo)針指向，當(dāng)出入口位像上導(dǎo)針尖端抵達骶神經(jīng)根管外緣時停住,，再次透視標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像確定導(dǎo)針尖位于骶骨翼斜坡的背側(cè)及骶神經(jīng)根管腹側(cè),，然后使導(dǎo)針入位并置入骶髂螺釘。 63. 其實,，當(dāng)骶1節(jié)段沒有骶髂螺釘平向安全通道時,，我們可以通過Mondel教授或侯志勇老師的方法來透視骶1椎體側(cè)塊軸位像來確立安全的進釘點，兩者不同之處在于，前者可仰臥位置釘,，后者通常需要俯臥位置釘,。其余步驟與Routt老師的相同。 64. 我們再來順便了解一下提高手術(shù)效率減少放射線暴露的方法,，就是在預(yù)透視出標(biāo)準(zhǔn)骨盆出入口位像后標(biāo)定C臂主機位置及投照角度以利于術(shù)中重復(fù)操作,。 65. 我們傳統(tǒng)置釘技術(shù)的病例展示。骶骨側(cè)位像確定進釘點,，出入口位像調(diào)整導(dǎo)針指向并引導(dǎo)導(dǎo)針入位,，隨后沿導(dǎo)針置入骶髂螺釘。 66. 應(yīng)用侯志勇老師的進釘點定位方法,，透視出骶1椎體側(cè)塊的軸位像建立進釘點,，出入口位像調(diào)整指向并引導(dǎo)導(dǎo)針入位，然后置入骶髂螺釘,。但是,，在融會貫通上面我們講述的基礎(chǔ)知識、置釘技術(shù)之后,，我們能否將置釘手術(shù)的效率,、安全性及精準(zhǔn)性再提升一步呢？當(dāng)然可以,！ 67. 我來給大家講講骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘?shù)幕趫A錐投影原理的高效且精準(zhǔn)的置入方法,。 68. 我們要知道的一個事實是，術(shù)前計劃對于骶髂螺釘置入手術(shù)而言有著相當(dāng)重要的意義,，因為通過術(shù)前計劃,，我們可以事先規(guī)劃好螺釘?shù)倪M釘點及路線，甚至可以通過MIMICS軟件的模擬復(fù)位,、虛擬置釘?shù)炔僮鱽眚炞C我們規(guī)劃的進釘點及螺釘路線的安全性,。 69. 在置入骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘之前，我們可以在骨盆軸向CT斷層圖像上這樣進行術(shù)前計劃,，我們可以測量斜向骨性通道的寬度,、長度，確定進釘點,，規(guī)劃螺釘路線,，置入虛擬螺釘，測量虛擬螺釘與骨盆冠狀面的夾角等,。但是,，我們怎么樣才能把這個良好的進釘點及螺釘指向成功復(fù)制到術(shù)中呢？ 70. 進釘點的建立方法我們前面已經(jīng)講過?，F(xiàn)在我們來講講導(dǎo)針指向的復(fù)制方法,。 71. 這種高效且精準(zhǔn)的導(dǎo)針指向調(diào)整方法是建立在圓錐投影原理上的,。 72. 我們了解一下圓錐的定義。圓錐是以直角三角形直邊為軸旋轉(zhuǎn)360°所圍成的幾何體,。 73. 它有以下幾個參數(shù)：1個頂點（也就是錐尖）,，1個側(cè)面（也就是錐面），1個底面,，1條高線及無數(shù)條母線。 74. 圓錐的兩個主要幾何特性是母線的長度相等,，母線與底面的夾角相等,。 75. 我們來看看圓錐的三視圖，也就是他的正投影,。正視圖及側(cè)視圖均是等腰三角形,，俯視圖是正圓。其中和骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘導(dǎo)針指向調(diào)整相關(guān)的是正側(cè)視圖,，而非俯視圖,。為什么呢？ 76. 我們來模擬一下,，大家就知道答案了,。我們把圓錐的頂點作為骶髂螺釘?shù)倪M釘點，把圓錐的母線作為骶髂螺釘,，大家來看,，骶髂螺釘在圓錐正側(cè)視投影上存在明顯的長度及空間變化，而在俯仰視圖上則不是,，正是這種長度及空間上的變化才利于我們判定骶髂螺釘?shù)目臻g位置,。 77. 為了便于大家對骶髂螺釘空間位置的理解，我們來做一些設(shè)定,。首先,，我們對一個滿足如下條件的旋轉(zhuǎn)的圓錐進行情景設(shè)定，然后再進行正側(cè)視投影,，我們會得到這樣一張正側(cè)視投影圖,。圓錐在不停旋轉(zhuǎn)，但圓錐投影是一成不變的等腰三角形,，然而母線的空間位置和長度投影在不停變換,。 78. 為了便于大家對骶髂螺釘空間位置的捕捉，我們來對目標(biāo)母線或者虛擬骶髂螺釘進行空間設(shè)定,。當(dāng)AB旋轉(zhuǎn)到迎光面的正中央時我們稱之為“迎對”,，旋轉(zhuǎn)到背光面正中央時為“背對”，旋轉(zhuǎn)到左半迎光面及背光面正中央時為“左間”,，旋轉(zhuǎn)到右半迎光面及背光面正中央時為“右間”,。迎對及背對時骶髂螺釘投影長度最短,，等于圓錐的幾何高度；左間及右間時骶髂螺釘投影長度最長,，等于母線幾何長度,。 79. 所以，我們要在不停變換的空間位置中鎖定目標(biāo)母線或骶髂螺釘?shù)姆椒ㄆ鋵嵑芎唵?，就是?dāng)它旋轉(zhuǎn)到迎對或背對時認(rèn)出它,，旋轉(zhuǎn)到左間或右間時鎖定它。 80. 有了上面的一些鋪墊,，我們再反過頭來看看如何把術(shù)前設(shè)計好的骶髂螺釘良好的空間位置復(fù)制到術(shù)中,。這是我們虛擬好的骶髂螺釘。 81. 我們先進行一下模擬透視看看,。這樣透視,，我們得到的是標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像；這樣透視,，我們得到的是骨盆正位像,。我們可以在這兩張圖像及軸向CT斷層圖像上可以得到一個事實，就是虛擬骶髂螺釘完全位于骨盆橫斷面內(nèi),。我們現(xiàn)在引入圓錐投影,，以進釘點作為圓錐投影的頂點，以骶髂螺釘作為圓錐母線,，再來進行模擬透視,，我們得到的標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像和骨盆正位像是這樣的。 82. 很明顯,，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像及它上面的圓錐投影是我們置入骶髂螺釘所需的,。骶髂螺釘位于圓錐投影的“背對”位置。我們還需要一個可以把骶髂螺釘顯示成“左間”或“右間”的圖像,，也就是骨盆軸位像,。 83. 事實上，骨盆軸位像無法透視得到,，只能通過模擬獲得,。但是，骨盆軸位像等于骨盆軸向CT斷層圖像的疊加,，我們可以從斷層圖像上獲得對置入骶髂螺釘有指導(dǎo)意義的參數(shù),，也就是螺釘與骨盆冠狀面的夾角α。但是,，我們怎么樣才能復(fù)制出這個α角,，或者說，怎么樣才能把這個α角轉(zhuǎn)接到標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上來提高手術(shù)效率呢,？ 84. 在我們往標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上轉(zhuǎn)接這個α角之前,，我們需要認(rèn)清兩個基本事實,。一個是我們所設(shè)計的骶髂螺釘完全位于骨盆橫斷面內(nèi)，二是這個α角是骶髂螺釘與骨盆冠狀面的夾角,。 85. 所以,，當(dāng)我們在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確定好骶髂螺釘進釘點并把導(dǎo)針確定在骨盆橫斷面內(nèi)之后，我們只要保持上述狀態(tài)并調(diào)整導(dǎo)針與骨盆冠狀面的夾角等于測量值α后置入導(dǎo)針,。 86. 那么導(dǎo)針一定會沿我們設(shè)計好的路線行進,，透視骨盆出入口位像只需引導(dǎo)導(dǎo)針入位即可而不需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針指向了。此時,，骶髂螺釘?shù)牧己梦恢镁偷靡愿咝?fù)制,。 87. 我們再來重復(fù)一下基于圓錐投影原理指導(dǎo)的高效的骶髂螺釘導(dǎo)針指向調(diào)整方法。在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立好進釘點,，將導(dǎo)針調(diào)整在過橫斷面內(nèi)，保持上述狀態(tài)不變,，再將導(dǎo)針與骨盆冠狀面的夾角等于軸向CT斷層圖像上的測量值后置入導(dǎo)針,，那么骨盆出入口位像上導(dǎo)針指向必然良好，引導(dǎo)導(dǎo)針入位即可,。 88. 我們現(xiàn)在通過幾個病例來驗證一下這種方法的應(yīng)用效果,。第一個病例是一個LC-II姓骨盆骨折。 89. 術(shù)前影像資料,。 90. 術(shù)前計劃：軸向CT斷層圖像上測量螺釘與骨盆冠狀面呈21°夾角,。 91. 術(shù)中：插入導(dǎo)針后在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈21°夾角后打入導(dǎo)針，出入口位像上導(dǎo)針指向良好,，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘,。包括手術(shù)開始前的預(yù)透視，共透32次,。 92. 術(shù)后影像資料證實螺釘位置得以精準(zhǔn)復(fù)制,。 93. 病例2也是一個LC-II型骨盆骨折病人。 94. 術(shù)前影像資料,。 95. 術(shù)前計劃：螺釘與冠狀面呈13°夾角,。 96. 術(shù)中：插入導(dǎo)針，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進釘點,，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈13°夾角后打入導(dǎo)針,，出入口位像上導(dǎo)針指向良好，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘,。包括預(yù)透視,，共透33次。 97. 術(shù)后片,。 98. 病例3是一個垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折病人,。 99. 術(shù)前影像資料,。 100.術(shù)前計劃：螺釘與冠狀面呈24°夾角。 101. 術(shù)中：插入導(dǎo)針,，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進釘點,，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈24°夾角后打入導(dǎo)針，出入口位像上導(dǎo)針指向良好,，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘,。包括手預(yù)透視，兩枚螺釘共透47次,。 102.術(shù)后片,。 103.病例4也是一個垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折病人。 104.術(shù)前影像資料,。 105.術(shù)前計劃：螺釘與冠狀面呈29°夾角,。骶1骶髂螺釘通道相對比較狹窄。 106.術(shù)中：插入導(dǎo)針,，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進釘點,，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈29°夾角后打入導(dǎo)針，出入口位像上導(dǎo)針指向良好,，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘,。包括預(yù)透視，兩枚螺釘共透52次,。 107.術(shù)后片顯示螺釘位置良好,。 108.病例5是一個APC-II型骨盆骨折病人。 109.術(shù)前影像資料,。 110. 術(shù)前計劃：螺釘與冠狀面呈27°夾角,。 111. 術(shù)中：插入導(dǎo)針，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進釘點,，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈27°夾角后打入導(dǎo)針,，出入口位像上導(dǎo)針指向良好，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘,。 112. 術(shù)后影像資料證實螺釘位置得以精準(zhǔn)復(fù)制,。 113. 病例6也是一個LC-II型骨盆骨折病人。 114. 術(shù)前影像資料,。 115. 術(shù)前計劃：螺釘與冠狀面呈31°夾角,。 116. 術(shù)中：插入導(dǎo)針，標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上確立進釘點,，調(diào)整導(dǎo)針位于骨盆橫斷面內(nèi)并與冠狀面呈31°夾角后打入導(dǎo)針,，出入口位像上導(dǎo)針指向良好，引導(dǎo)導(dǎo)針入位后置入骶髂螺釘,。 117. 術(shù)后片顯示螺釘位置良好,。 118. 總結(jié)：我們作為后輩應(yīng)該了解和銘記歷史,，站在偉人的肩膀上繼續(xù)前行；我們需要謹(jǐn)記適應(yīng)證,，區(qū)分功能,，合理置入骶髂螺釘；在學(xué)習(xí)和實踐骶髂螺釘置入手術(shù)之前,，我們要掌握基礎(chǔ)知識,，避開陷阱，熟稔技術(shù),，從而保證置釘?shù)陌踩院途珳?zhǔn)性,；圓錐投影原理指導(dǎo)下的術(shù)前計劃可以高效且精準(zhǔn)地調(diào)整導(dǎo)針指向，可以降低病人及手術(shù)組人員的放射線暴露量,。 119. 大家都知道,，骶髂螺釘置入全是徒手操作，沒有專用的置釘工具,，我們設(shè)計了一套骶髂螺釘導(dǎo)針進針點維持和方向調(diào)整工具,，有效解決了導(dǎo)針易滑移、指向難調(diào)整等問題,，在不久的將來就能面世,，敬請期待,。 120.最后,，借這兩句話與大家共勉：醫(yī)路漫漫，其行程修遠(yuǎn),；學(xué)海淵淵,，唯求知不變。
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