眾所周知,，房顫是21世紀(jì)全球心血管疾病領(lǐng)域面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一，我國房顫患者也在不斷增多,，疾病負(fù)擔(dān)日益沉重,。對房顫患者進(jìn)行綜合管理,，可改善長期治療的依從性,，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。在第十六屆心房顫動國際論壇（CAFS 2018）上,，廣東省人民醫(yī)院吳書林教授根據(jù)2016年ESC房顫管理指南提出的房顫整體管理四大組成部分,，即患者參與、多學(xué)科管理,、技術(shù)工具和治療選擇,，對房顫的綜合管理進(jìn)行了系統(tǒng)講解。

圖1. 吳書林教授作報告,。

圖2. 2016年ESC房顫管理指南中房顫綜合管理四大組成部分,。

一. 患者參與

1. 總體原則

醫(yī)生應(yīng)鼓勵房顫患者增強(qiáng)其自我管理能力,，同時對患者的生活方式和風(fēng)險因素管理進(jìn)行建議及教育。

房顫發(fā)生的危險因素包括高齡,、高血壓,、心衰、瓣膜病,、心梗,、甲狀腺功能異常、肥胖,、糖尿病,、慢性阻塞性肺病,、睡眠呼吸暫停、慢性腎病,、吸煙,、飲酒、高強(qiáng)度運動,。其中,，肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是促進(jìn)房顫發(fā)生,、發(fā)展的最主要生活因素,。

2. RACE3研究：上游治療明顯提高竇性心律維持率

RACE3研究是一項多中心、前瞻性,、隨機(jī)對照臨床試驗,，旨在觀察積極上游治療對早期持續(xù)性房顫合并心衰患者維持竇性心律的有效性與可行性。該研究共納入245例患者,，隨機(jī)分入上游治療加節(jié)律控制組,、傳統(tǒng)節(jié)律控制組。上游治療組患者接受心臟康復(fù)（體力活動,、健康飲食,、定期咨詢藥物依從性）,、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,、他汀類藥物,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和（或）血管緊張素受體拮抗劑治療,，治療開始時間為電復(fù)律前至少3周，并持續(xù)治療12個月,。若房顫復(fù)發(fā),，則重復(fù)心臟復(fù)律,，可應(yīng)用抗心律失常藥物與導(dǎo)管消融治療,。

隨訪1年結(jié)果顯示,，上游治療組竇性心律維持率（75%）顯著高于對照組（63%）（OR 1.765,，P=0.021）（圖3）,，同時兩組之間抗心律失常藥物的使用或心臟復(fù)律次數(shù)并無明顯差異。

圖3

二. 多學(xué)科管理

對于房顫患者的綜合管理,，需要心臟科醫(yī)生,、神經(jīng)科醫(yī)生,、外科醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊共同完成,，如顱內(nèi)出血后的抗凝治療,、冠心病支架置入術(shù)后患者的抗栓治療等,。從2017年發(fā)布的CASTLE-AF研究也可看出多學(xué)科管理的重要性,。

CASTLE-AF研究是一項前瞻性,、隨機(jī)對照試驗，最終納入363例心衰合并房顫的患者,，按照1:1比例隨機(jī)分至導(dǎo)管消融治療組或藥物治療組（控制心率或節(jié)律）,。兩組患者的基線特征（NYHA心功能分級、房顫類型,、CRT-D植入,、ICD植入）相似，隨訪60個月,。結(jié)果顯示,，導(dǎo)管消融較傳統(tǒng)藥物治療可明顯提升房顫合并心衰患者的預(yù)后。

隨后,，2018年ESC房顫合并心衰指導(dǎo)意見書也進(jìn)一步提升了導(dǎo)管消融治療的重要性,。由此可見,，多學(xué)科協(xié)作是房顫患者綜合管理的有力保障。

三．技術(shù)工具

技術(shù)工具可以提供房顫患者的信息作為臨床決策支持,，也可以監(jiān)測治療的依從性和有效性，為管理團(tuán)隊的共同決策提供指導(dǎo)性依據(jù),。

1. REHEARSE-AF研究

該研究旨在評價AliveCor聯(lián)合移動設(shè)備是否較傳統(tǒng)篩查方式可以更早地探知并確診房顫，以便早期干預(yù)治療,，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,。結(jié)果顯示,，智能設(shè)備心電監(jiān)測組房顫診斷率約為常規(guī)篩查組的4倍（HR 3.9，95%CI 1.4~10.4,，P=0.007）。

2. CAPTAF研究

該研究通過植入式心臟監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測患者房顫負(fù)擔(dān),，評估導(dǎo)管消融或藥物治療對房顫患者生活質(zhì)量的影響,。結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融組較藥物治療組患者的總體健康變化更優(yōu)（11.0 vs. 3.1,，P=0.0084）,。該研究提示，導(dǎo)管消融仍然優(yōu)于抗心律失常藥物或室率控制,，肺靜脈隔離仍然是多中心臨床試驗中唯一可重復(fù)的消融策略，植入心電監(jiān)護(hù)儀可靠且可行。

3. IMPACT-AF研究

IMPACT-AF是一項雙臂,、前瞻性、國際集群隨機(jī)對照研究,，從中國、印度,、羅馬尼亞,、巴西,、阿根廷5個國家48個中心納入2281例患者，其中我國患者586例,。研究中采用綜合干預(yù)方法作為干預(yù)組,，并與常規(guī)治療的對照組進(jìn)行比較，評價其對房顫患者口服抗凝藥使用的影響,。

結(jié)果顯示,，干預(yù)組的口服抗凝藥使用率從基線時的68%上升到1年時的80%，對照組的口服抗凝藥使用率基本保持不變,，基線時為64%,，1年隨訪時為67%。該研究提示,，加強(qiáng)監(jiān)測隨訪可有效提高房顫患者的抗凝依從性,，降低卒中風(fēng)險,。

四．治療選擇

房顫患者可選擇的治療方案主要包括抗凝治療、心室率控制,、抗心律失常藥物,、導(dǎo)管消融和外科手術(shù)，總體目標(biāo)是提高患者的預(yù)期壽命,、生活質(zhì)量及自主社會功能,。

1.預(yù)防血栓

預(yù)防栓塞相關(guān)事件可遵循圖4所示原則。

圖4

新型口服抗凝藥物（NOACs）可使房顫患者的栓塞,、卒中和顱內(nèi)出血絕對風(fēng)險下降。2016年ESC房顫管理指南優(yōu)先推薦NOACs用于卒中預(yù)防（圖5）,。

圖5

鑒于房顫抗凝治療的局限性，左心耳封堵術(shù)（LAAC）應(yīng)運而生,。WATCHMAN封堵器是目前循證證據(jù)最多的LAAC器械,。研究顯示在預(yù)防缺血性卒中方面，LAAC與華法林相當(dāng),，而在減少出血性卒中方面,，LAAC效果更顯著。未來,，期待正在進(jìn)行的WASP研究獲得更多亞太數(shù)據(jù),。

2016年ESC房顫管理指南對左心耳封堵和切除的推薦如圖6所示。不過,，由于外科手術(shù)切除左心耳受到胸腔鏡入路角度,、心耳形態(tài)等多因素影響，存在明顯的學(xué)習(xí)曲線,。

圖6

2.心率和節(jié)律控制

房顫患者的心率和節(jié)律控制主要遵循以下原則。

圖7

圖8

圖9

3.導(dǎo)管消融

2017年HRS/EHRA/APHRS指南對房顫導(dǎo)管消融的推薦如圖10所示,。

圖10

4.微創(chuàng)外科消融

2017年HRS/EHRA/APHRS指南對房顫微創(chuàng)外科消融的推薦如圖11所示。

圖11

5.雜交手術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)膜消融聯(lián)合經(jīng)胸腔鏡途徑心外膜消融的術(shù)式,，即房顫雜交手術(shù)，能夠更大程度地毀損與持續(xù)性房顫維持相關(guān)的重要結(jié)構(gòu),，又不致于付出手術(shù)創(chuàng)傷過大的代價,。近幾年發(fā)表的相關(guān)研究均顯示，雜交手術(shù)的治療效果較好,，前景可觀,。

最后，吳書林教授總結(jié)稱,，在一般對癥治療的基礎(chǔ)上,，上游治療可以改善房顫患者的預(yù)后，抗凝治療應(yīng)當(dāng)貫徹房顫治療始終,，而非藥物節(jié)律控制,、導(dǎo)管消融優(yōu)于心率控制。房顫的綜合管理不僅體現(xiàn)在治療策略與靶點的制定,，也應(yīng)著眼于社會診療體系的構(gòu)建,。此外，房顫的診療涵蓋多個學(xué)科,、多級單位,，房顫協(xié)作網(wǎng)的建立為有序開展工作提供了重要平臺。

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編輯 潘歡劉倩劉倩┆美編 柴明霞┆制版 田新芳