病例資料

       患兒男性,，4歲,，左前臂損傷，照片顯示左側(cè)孟氏骨折,，即左尺骨中段骨折并橈骨小頭脫位,，手法復(fù)位小夾板外固定,。

骨傷夜話

       左前臂中段向掌側(cè),、橈側(cè)側(cè)彎畸形,。X線側(cè)位投照，左尺骨中段向前,、橈側(cè)弓形曲度改變,，骨折呈長(zhǎng)斜形，左橈骨小頭向前側(cè)脫位,。根據(jù)尺骨骨折的移位和弓形征,、橈骨小頭脫位的方向，本病例為孟氏骨折Bado分型的Ⅰ型,，即伸直型或（橈骨小頭）前脫位型,。

       正骨手法復(fù)位術(shù)后，側(cè)位片觀察：尺骨骨折對(duì)位對(duì)線良好,，尺骨弓形征消失,，橈骨小頭軸線經(jīng)過肱骨小頭中心點(diǎn)，肱骨小頭前脫位已經(jīng)糾正,。正位片觀察：尺骨骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)輕度移位,，骨折斷端向橈側(cè)輕度曲彎（功能復(fù)位），橈骨小頭軸線經(jīng)過肱骨小頭中心點(diǎn),。

       前臂壓墊置于中段掌側(cè),，糾正尺骨向掌側(cè)的原始移位， 維持骨折的復(fù)位和預(yù)防復(fù)位的丟失,。肘部外側(cè)置有一壓墊,，維持橈骨小頭的復(fù)位，使肘關(guān)節(jié)得到一定程度的外翻,，有利于橈骨小頭的穩(wěn)定和肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)組織損傷的修復(fù),。125度鈍角夾板肘后超關(guān)節(jié)半伸直位固定，與前臂的壓墊和小夾板一起維持孟氏骨折手法復(fù)位后的穩(wěn)定,。

       對(duì)于孟氏骨折的分型,，Bado主要根據(jù)橈骨小頭脫位與尺骨骨折方向進(jìn)行分型。

       Ⅰ型（前脫位）：橈骨頭向前脫位,，尺骨干部或尺骨近端干骺端區(qū)域短斜行或青枝骨折,。

       Ⅱ型（后脫位）：橈骨頭向后或后外脫位，在兒童尺骨常為干骺端骨折,。 

      Ⅲ型（外側(cè)脫位）：橈骨頭向外脫位,，尺骨干骺端青枝骨折。

       Ⅳ型（伴橈骨干骨折的前脫位）：損傷與Ⅰ型類似,，尺橈骨同一平面的骨干骨折,。

       Ⅰ型損傷在兒童最為常。橈骨頭向前脫位,，尺骨干部或尺骨近端干骺端區(qū)域短斜形或青枝骨折,，總體來說是“伸直”損傷,，又稱為“伸直型”孟氏損傷。由于尺骨骨折成角,，尺骨相對(duì)“短縮”,。需要特別注意的是，在兒童需要注意尺骨“彎曲骨折”的存在,，影像學(xué)表現(xiàn)為側(cè)位“尺骨弓形征”陽性,。

       Speed的直接打擊（direct blow）、Evans極度旋前（hyperpronation）與Tompkins過伸（hyperextension）機(jī)制,。其中,，目前Tompkins的過伸機(jī)制被比較廣泛接受。認(rèn)為發(fā)生Ⅰ型孟氏損傷時(shí)可分為三個(gè)階段肘關(guān)節(jié)過伸/伸直,、橈骨頭向前脫位,、尺骨（體重經(jīng)肱尺傳導(dǎo)到尺骨）骨折。

       根據(jù)損傷機(jī)制對(duì)骨折進(jìn)行反損傷機(jī)制的整復(fù)是核心,，對(duì)于所有4種類型孟氏骨折,，治療的要求均包括：糾正尺骨畸形、橈骨頭獲得穩(wěn)定復(fù)位,、維持尺骨長(zhǎng)度與骨折端穩(wěn)定性,。

       Ⅰ型損傷整體為“伸直”暴力所致，整復(fù)及維持時(shí)整體采用“屈曲”的方法,。

       （1）對(duì)抗?fàn)恳氯c(diǎn)手法糾正尺骨向前成角并恢復(fù)尺骨長(zhǎng)度,。

       （2）屈肘至完全放松肱二頭肌腱對(duì)橈骨近端向前的牽拉并進(jìn)一步改善肱橈間半脫位。

       （3）前臂完全旋后以獲得上尺橈間最大接觸面及前臂骨間膜最大張力以有利于整復(fù)后骨折端及肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,。

       維持于屈肘100~110°,，前臂完全旋后位。對(duì)于尺骨不穩(wěn)定/粉碎骨折行鋼板/髓內(nèi)釘內(nèi)固定,。急診情況下高度屈肘時(shí)需警惕前臂腫脹情況,，可肘前繞8字留腫脹空間。

       尺骨干骨折,，橈骨小頭脫位,，前臂縱軸失去骨性支撐。如果尺骨為長(zhǎng)斜形或粉碎性骨折,，其保守治療骨折的長(zhǎng)度和穩(wěn)定性需要來自橈骨的支撐,，故而橈骨小頭的復(fù)位和穩(wěn)定是尺骨骨折穩(wěn)定的基礎(chǔ)，而孟氏骨折Ⅰ型損傷即伸直型的前脫位,，橈骨小頭復(fù)位后強(qiáng)大的穩(wěn)定性必然是肘關(guān)節(jié)過屈位,，至少也要固定在90度前臂旋后位。在臨床工作中,，當(dāng)孟氏骨折得到復(fù)位后,，在后面的敷藥,、固定或照片復(fù)查過程中，只要將肘關(guān)節(jié)處于過屈位把持,，一般不會(huì)發(fā)生復(fù)位丟失，有的醫(yī)生會(huì)將肘關(guān)節(jié)過屈位固定而不作其它固定作為孟氏骨折早期的固定方式,。在早中期復(fù)診的檢查觀察或換藥過程中,，只要對(duì)橈骨小頭在位的穩(wěn)定性把持到位，一定程度的活動(dòng)肘關(guān)節(jié),，尺骨骨折都不會(huì)發(fā)生明顯的再移位,。

       本例孟氏骨折是典型的Bado分型Ⅰ型，即橈骨小頭前脫位型,，亦即伸直型,。手法復(fù)位后肘關(guān)節(jié)的固定宜屈曲位，如果考慮過度腫脹擔(dān)心影響肢端血運(yùn),，肘關(guān)節(jié)不過屈位也需要90度屈曲位,。前臂掌側(cè)的小夾板不宜過長(zhǎng)或過緊，以免阻斷血液循環(huán),。

       本病例橈骨小頭的移位方向是前脫位而非外側(cè)脫位,，肘部外側(cè)壓墊維持橈骨小頭前脫位的作用局限，如果肘關(guān)節(jié)半伸直位固定有恐復(fù)位丟失,。

建議

孟氏骨折Bado分型

Ⅰ型

（前脫位型或伸直型）

肘關(guān)節(jié)過屈位固定

至少

屈肘90度位固定

業(yè)務(wù)指導(dǎo)：

（1）長(zhǎng)沙縣中醫(yī)院  骨傷科主任  王順志副主任醫(yī)師

（2）湘潭市中醫(yī)院  中醫(yī)骨傷研究所主任  曹謙副主任醫(yī)師