大家繼續(xù)想象一下一捆“稻草”,，長長短短的一捆“稻草”。業(yè)內(nèi)的小秘密,，您必須要知道,，這是天天要用的“武器”啊，如果搞不清楚機理,，如何合理使用呢,？而不合理的用藥，勢必帶來難以意料的嚴重后果,。

普通肝素,、低分子肝素其實是長長短短的一捆“稻草”。

普通肝素發(fā)揮抗凝活性有兩個必要條件：

①   得有一段獨特的戊多糖序列→與抗凝血酶結合,，從而激活抗凝血酶,；誘導抗凝血酶反應中心環(huán)發(fā)生構象改變；

②   得有一定的長度,，肝素鏈得至少包含18個糖單位（對應的分子量為5400）,，其長度才能足夠將凝血酶和抗凝血酶橋接在一起，從而催化凝血酶抑制,；

那么不難想象,，假如不想催化凝血酶抑制、僅僅想抑制 因子Ⅹa,，則需要倆條件：①保留戊多糖序列,；②長度不要那么長。

于是就有了→低分子量肝素（LMWH）,。

低分子量肝素抗凝機理如下圖：

LMWH由肝素的小片段組成,，通過對普通肝素進行控制性酶促或化學解聚制備而成。

如上圖，在抗凝的作用機理上,，與肝素一樣,，LMWH也是通過激活抗凝血酶而發(fā)揮其抗凝活性。LMWH的平均分子量為5000，此分子量對應的糖單位數(shù)約為17,，LMWH的至少一半含戊多糖鏈的長度不足以橋接凝血酶和抗凝血酶,。但是這些鏈保留了加速抗凝血酶 抑制 因子Ⅹa的能力←←因為此活性在很大程度上是由于戊多糖結合引起的抗凝血酶構象改變所致。

因此,，LMWH對抗凝血酶 抑制 因子Ⅹa的催化作用大于其對凝血酶的抑制作用（請注意,，是“大于”，而不是“沒有”）,。根據(jù)它們（各種市售藥品）各自的獨特的分子量分布,，LMWH制劑的抗因子Ⅹa和抗因子Ⅱa（凝血酶）之比的范圍為2:1至4:1（因為LMWH制劑是從肝素解聚后的成分中得來的，糖鏈分子質量在4～8kDa,，故此想象一下：普通肝素,、低分子肝素其實是長長短短的一捆“稻草”）。

由于LMWH與血漿中的肝素結合蛋白的結合程度較肝素低,，所以LMWH可以產(chǎn)生更加可預測的劑量效應（相對肝素而言）,，而且罕見發(fā)生LMWH抵抗。一般說來,，LMWH在大部分患者中使用時不需要進行凝血監(jiān)測,。LMWH幾乎完全經(jīng)腎清除，此藥物在腎功能不全的患者體內(nèi)可能會蓄積,。如果需要進行監(jiān)測,，則必須測定抗因子Ⅹa水平，因為大部分的LMWH制劑對aPTT幾乎沒有作用（故此,，活化的部分凝血酶時間和活化凝血時間不可靠）,。需要監(jiān)測LMWH的情況包括腎功能不全、肥胖,、妊娠期間。對于肌酐清除率≤50ml/min的患者,，建議進行LMWH監(jiān)測,，以確保無藥物蓄積。

妨礙透析過程中常規(guī)使用低分子質量肝素（LMWH）的一個因素是擔憂腎衰竭患者會有額外的出血風險,。最近一項薈萃分析研究了ESRD患者中使用LMWH的安全性,，結果表明LMWH與普通肝素在出血事件或者體外循環(huán)凝血等方面都沒有顯著統(tǒng)計學差異。

使用LMWH制劑的另一個擔憂為,，使用魚精蛋白只能部分逆轉LMWH（魚精蛋白僅可結合LMWH的長鏈,，LMWH的含戊多糖短鏈不與魚精蛋白結合）。

第三個擔憂,，美國常用的3種主要的LMWH制劑（依諾肝素,、達肝素、亭扎肝素）的包裝說明書上聲明肌酐清除率低于30ml/min的患者慎用。