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作者：梁冰 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤一科 前言 第二十屆全國臨床腫瘤大會暨2017年CSCO學(xué)術(shù)年會期間,，在肺癌個體化和規(guī)范化治療案例辨析專場報告中,，與會專家就“NSCLC寡轉(zhuǎn)移/寡進(jìn)展全程管理”進(jìn)行了深入的探討。 專題報告 褚倩 教授 來自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院褚倩教授首先以《NSCLC寡轉(zhuǎn)移/寡進(jìn)展全程管理》為題作報告,。 對肺癌寡轉(zhuǎn)移概念的理解 1995年Hellman 與Weichselbaum 共同提出“寡轉(zhuǎn)移”的概念,。寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)是腫瘤生物侵襲性溫和，在局限性原發(fā)灶與廣泛性轉(zhuǎn)移之間的過渡階段,。轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目有限且具有特異性的轉(zhuǎn)移器官,。 褚教授指出，目前對于寡轉(zhuǎn)移沒有明確定義,?？梢詮娜齻€層面來理解：
寡轉(zhuǎn)移患者的局部治療 NSCLC寡轉(zhuǎn)移約 1/4的 患者在清除所有轉(zhuǎn)移灶后能長期生存,。許多回顧性研究結(jié)果提示,，手術(shù)可以延長腦、腎上腺,、肺轉(zhuǎn)移患者的生存,。立體定向放療SBRT顯著改善了腫瘤控制率，局部控制率可達(dá)90-95%,。 2016 The Lancet Oncology 發(fā)表了一項晚期非小細(xì)胞肺癌寡轉(zhuǎn)移放療的 II 期,、多中心、隨機(jī)對照臨床研究,。共入組 74 例 IV 期非小細(xì)胞肺癌患者,，一線沒有發(fā)生疾病進(jìn)展，轉(zhuǎn)移灶數(shù)目 ≤ 3 個,。一線治療包括：含鉑兩藥化療 ≥ 4 個周期,；EGFR 突變陽性者接受 TKI 治療 ≥ 3 個月；ALK 陽性者接受 ALK 抑制劑治療 ≥ 3 個月,。主要研究終點為 PFS,。 其中 49 例患者被 1:1 隨機(jī)分為局部鞏固治療組和維持治療或觀察組。局部鞏固治療組放療的處方劑量和分割模式主要以根治為目的,，允許同步放化療,。維持治療組的方案包括：培美曲塞 貝伐珠單抗（非鱗癌非小細(xì)胞肺癌），厄洛替尼（EGFR 突變）,，克唑替尼（ALK 重排）,。觀察組嚴(yán)密觀察，不進(jìn)行細(xì)胞毒治療,。 中位隨訪時間 12.39 個月,，局部鞏固治療組與維持治療組中位 PFS 分別為 11.9 個月和 3.9 個月。該研究表明,，對于一線治療后沒有進(jìn)展的非小細(xì)胞肺寡轉(zhuǎn)移癌患者來說,，局部鞏固治療與維持治療相比，可以提高患者的無進(jìn)展生存時間,。局部鞏固治療能夠延長出現(xiàn)新轉(zhuǎn)移灶的時間,。但該研究入組例數(shù)相對較少而且沒有根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型和分子分型進(jìn)行亞組分析，無法確定最佳的獲益人群,。 一線治療失敗后的處理 研究提示原發(fā)腫瘤的病理類型,、原發(fā)病灶的控制、腫瘤直徑的大小,，均可影響預(yù)后,。寡轉(zhuǎn)移因原發(fā)病不同及臨床特征不同,，局部治療和全身治療所占比重也不同。目前為止局部治療和全身治療該如何組合還是未知數(shù),。NCCN推薦的既往EGFR-TKI治療失敗患者的治療模式為：
褚教授分享了一例肺腺癌腦轉(zhuǎn)移治療的病例： 53歲女性,，2016年1因“咳嗽1月,，痰中帶血”入院，查體：右鎖骨上可觸及腫大淋巴結(jié),。胸部CT示: 右上肺占位伴雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),，右側(cè)肺門縱隔及右側(cè)的鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頭部磁共振提示：左側(cè)枕葉腦轉(zhuǎn)移瘤,。右鎖骨上淋巴結(jié)活檢提示：轉(zhuǎn)移性肺腺癌，診斷為右上肺腺癌cT4N3M1,，EGFR L858R（ ）ALK（-）,。培美曲塞聯(lián)合順鉑化療，腦部轉(zhuǎn)移瘤立體定向放療,。兩周期化療結(jié)束后評價顱內(nèi)病灶CR,，肺部病灶PR。繼續(xù)完成六個周期的培美曲塞聯(lián)合順鉑化療以及培美曲塞單藥維持治療五個周期,。2016年10月肺部病灶進(jìn)展,，口服吉非替尼治療并對右上肺病灶行SBRT，隨訪至今,。該病例針對肺部病灶進(jìn)展及腦轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行了SBRT局部治療,，達(dá)到了長期生存。 褚教授提出：針對寡轉(zhuǎn)移治療及全程管理,，問題主要集中在四個方面：
各抒己見 隨后的討論環(huán)節(jié),，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院陳克能教授、中國醫(yī)科大學(xué)盛腫瘤科韓錚波教授,、云南省昆明醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院林劼教授,、上海市肺科醫(yī)院蘇春霞教授、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的周承志教授就以上4個問題及該病例治療中的得失進(jìn)行了討論,。 陳克能教授認(rèn)為對寡轉(zhuǎn)移的認(rèn)識最重要的在于潛在治愈可能,。相對于多發(fā)轉(zhuǎn)移而言，寡轉(zhuǎn)移是一種穩(wěn)定的中間狀態(tài),，在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間達(dá)到了一種平衡的關(guān)系,。不論單器官轉(zhuǎn)移，還是轉(zhuǎn)移數(shù)量小于3個或小于5個,。轉(zhuǎn)移灶個數(shù)不是最終決定因素,。寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)特性主要在于局部治療的臨床意義,。通過局部治療，應(yīng)該能達(dá)到CR,， PFS應(yīng)該超過兩年,。達(dá)到長期生存才是寡轉(zhuǎn)移患者的治療目的。 蘇春霞教授認(rèn)為綜合治療很重要,。首先,，對肺癌寡轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行治療時需要綜合考慮轉(zhuǎn)移灶的總數(shù)目和 / 或受累器官數(shù)目、治療方式,、及治療時機(jī)等因素,。實施局部治療的時間在臨床實踐中多認(rèn)為在腫瘤系統(tǒng)治療達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)維持治療前進(jìn)行局部治療比較合適。 局部治療模式的選擇,，評價手術(shù)及SBRT哪種方式對患者更適合需要進(jìn)行多學(xué)科會診,，綜合考慮外科及放療科的意見，制定適合患者的個體化治療方案,。例如對于肺部,、腦部單發(fā)病灶考慮手術(shù)，而3到5個病灶就考慮放療SBRT,。另外,，全程管理治療需要影像科內(nèi)科外科專家多學(xué)科討論以及時發(fā)現(xiàn)新發(fā)生的病灶及微進(jìn)展的病灶，及時篩查出可實行局部治療的患者,。嚴(yán)格篩選的寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)的患者,，及時而恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行局部治療能夠使其在生存獲益。 韓錚波教授認(rèn)為局部治療應(yīng)當(dāng)結(jié)合系統(tǒng)治療綜合考慮,。臨床試驗表明,，全身治療如使用分子靶向藥物等，會對局部治療的療效產(chǎn)生影響,，若全身治療較弱或者太強(qiáng)都會弱化局部治療的療效,，相反，如果全身治療強(qiáng)度適中則可與局部治療相輔相成,?？傊瑢τ谕砥贜SCLC寡轉(zhuǎn)移的患者在有效的全身治療情況下,，采取積極的局部治療,，患者生存獲益已經(jīng)達(dá)成臨床共識。SBRT 是一種非常有效,、創(chuàng)傷很小,、適用范圍廣泛且操作方便的治療方式。但是，本報道中的病例肺部SBRT使用時機(jī)并不恰當(dāng),。該病例是肺部原發(fā)灶及單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶經(jīng)過化療聯(lián)合TKI治療后出現(xiàn)肺部病灶進(jìn)展,。原有肺部病灶進(jìn)展，且L858R陽性TKI治療敏感,。如果TKI治療有效,，無需進(jìn)行肺部病灶的SBRT。如TKI治療后僅僅肺部病灶進(jìn)展而無其它位置多發(fā)轉(zhuǎn)移,，可考慮SRBT局部治療,。 周承志教授認(rèn)為NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者可有多種選擇。NCCN指南推薦對可切除的單個腦轉(zhuǎn)移灶患者行手術(shù)治療,。原發(fā)灶處于非進(jìn)展期的非小細(xì)胞肺癌患者,，對腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行局部治療可使患者獲益。文獻(xiàn)報道認(rèn)為：對于腦轉(zhuǎn)移灶直徑≤3cm,、腦轉(zhuǎn)移灶<5個及轉(zhuǎn)移灶位于手術(shù)不可切除部位的患者,，立體定向放射治療為可選擇的方法。本例患者為無癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者,，基因突變陽性,。該患者在基因檢測不明時行化療聯(lián)合腦部放療。但是基因檢測結(jié)果提示EGFR陽性且是無癥狀的腦轉(zhuǎn)移,，TKI治療有效可以不用腦部SBRT。 林劼教授認(rèn)為應(yīng)當(dāng)依據(jù)不同轉(zhuǎn)移器官的特點進(jìn)行治療,。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）寡轉(zhuǎn)移最常發(fā)生于肺,、腦和腎上腺。目前對于寡轉(zhuǎn)移寡進(jìn)展概念的認(rèn)識并不一致,，對寡轉(zhuǎn)移的生物特點及發(fā)生機(jī)制了解不充分,。而各個不同器官轉(zhuǎn)移有不同的特點。應(yīng)當(dāng)從生物學(xué)的角度,，依據(jù)不同器官轉(zhuǎn)移的特點選擇治療方式,。
最后，陳克能教授總結(jié)：各位專家充分討論了對寡轉(zhuǎn)移的認(rèn)識及臨床管理，手術(shù)放療局部治療方式的選擇,，以及在寡轉(zhuǎn)移寡進(jìn)展管理的過程中,，局部治療的介入時機(jī)，耐藥進(jìn)展后要進(jìn)行多學(xué)科會診決定下一步治療策略,。并結(jié)合病例進(jìn)行了具體的分析,，給大家臨床實踐提供了寶貴的意見。 |
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