從1860年古羅馬人觀察到柳樹皮有明顯止痛效果而由此發(fā)現(xiàn)了水楊酸,，到1899年阿司匹林上市，至今已有120余年的歷史,。非甾體抗炎藥（NSAIDs）已成為歷史悠久,、療效顯著、家庭必備的良藥,。正因?yàn)槭褂梅秶鷱V,，且多數(shù)為非處方藥（OTC），購(gòu)買方便,，其不合理使用較為常見,，應(yīng)引起醫(yī)生和廣大患者的注意。

常見NSAIDs藥物的分類

按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：

按作用機(jī)制分類：

2002年發(fā)現(xiàn)了COX-3,，它主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中表達(dá),，且在前列腺素的生物合成中具有重要作用。乙酰氨基酚,、氨基比林及安替比林等解熱鎮(zhèn)痛藥可作用于COX-3,。但對(duì)COX-1和COX-2沒有抑制作用,，也不具有抗炎作用。COX-3可能成為新的靶點(diǎn)用于解熱鎮(zhèn)痛藥研發(fā),。

抗炎鎮(zhèn)痛藥物種類繁多,，哪種效果好呢 ？

NSAIDs的抗炎鎮(zhèn)痛作用的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間很大程度上受NSAIDs的劑量和半衰期（t_1/2）影響,。與嗎啡等阿片類的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物不同的是,，NSAIDs具有“天花板效應(yīng)”，增加劑量雖然可以介導(dǎo)抗炎作用,，但是并不能使鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng),。因此，在臨床工作中并不推薦超劑量使用NSAIDs,。

多項(xiàng)RCT臨床研究結(jié)果表明,，在治療急性和慢性疼痛上選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs對(duì)疼痛的緩解療效相當(dāng)。因?yàn)樗械腘SAIDs仍然是通過(guò)相同的機(jī)制發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用,。它們的總體鎮(zhèn)痛效果均無(wú)顯著差異,，但在具體的臨床應(yīng)用中，我們還應(yīng)該注意到不同的患者還存在明顯的個(gè)體差異,，每個(gè)人對(duì)某一種NSAIDs反應(yīng)具有個(gè)體差異,，我們對(duì)不同NSAIDs 的選擇可能最終取決于患者的自身感受。

 NSAIDs藥物效果好,，但也不能“貪吃”,，不良反應(yīng)不得不防！

2004年的“萬(wàn)絡(luò)”（羅非昔布）事件,，上市5年累計(jì)在全球范圍內(nèi)導(dǎo)致約6 萬(wàn)人因心血管不良事件而死亡,。2005年，因伐地昔布增加心血管事件（如心臟病發(fā)作）,、中風(fēng)和嚴(yán)重皮膚副作用的風(fēng)險(xiǎn),，F(xiàn)DA 宣布停止伐地昔布在美國(guó)的銷售。因此,，應(yīng)用NSAIDs類藥物需警惕其常見不良反應(yīng),，知曉預(yù)防措施。

NSAIDs導(dǎo)致胃腸道副作用主要表現(xiàn)為潰瘍,、出血、梗阻,、穿孔,。由于NSAIDs的強(qiáng)力鎮(zhèn)痛作用，NSAIDs誘發(fā)的上消化道潰瘍或出血常為無(wú)痛性，消化道癥狀不明顯,，多以嚴(yán)重出血為首發(fā)癥狀,。研究表明，NSAIDs導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，在用藥50天左右達(dá)到最大,。其中，COX-2選擇性抑制劑（如昔布類）胃腸道副作用相對(duì)較小,。

防治方法：2009年,，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)布的《NSAIDs相關(guān)消化道不良反應(yīng)防治指南》指出，對(duì)使用NSAIDs藥物的患者需要評(píng)估胃腸道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)：

評(píng)估患者胃腸道風(fēng)險(xiǎn)后，給予相應(yīng)的NSAIDs藥物調(diào)整,，或加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI：奧美拉唑,、泮托拉唑等）/米索前列醇預(yù)防，具體建議如下表：

注：NSAIDs為非甾體消炎藥,；PPI為質(zhì)子泵抑制劑；COX-2為環(huán)氧化酶-2

然而,，有些心腦血管疾病的患者,，需長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林和氯吡格雷，是否需要預(yù)防胃腸道不良反應(yīng)呢,？2008年,，美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)/美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACCF/ACG/AHA)發(fā)布的《降低抗血小板治療及應(yīng)用NSAIDs胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的專家共識(shí)》指出了評(píng)估與預(yù)防建議，如下圖：

除了奧美拉唑,、泮托拉唑等這類的PPI藥物,，其他護(hù)胃藥是否能預(yù)防NSAIDs相關(guān)的胃腸道副作用呢？

2017年,，國(guó)內(nèi)發(fā)布的《非甾體消炎藥相關(guān)消化道潰瘍與潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防與治療規(guī)范建議》指出,，①PPI是防治NSAIDs相關(guān)潰瘍的首選藥物。②H2RA（如西咪替丁,、雷尼替丁等）可降低NSAIDs相關(guān)十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn),，但對(duì)胃潰瘍的療效有待進(jìn)一步明確。2倍于常規(guī)劑量H2RA也可以減少內(nèi)鏡下胃,、十二指腸潰瘍,，但與聯(lián)合米索前列醇和PPI的方案相比，H2RA并無(wú)優(yōu)勢(shì)，不良反應(yīng)仍需監(jiān)測(cè),。③胃粘膜保護(hù)劑可增加前列腺素合成,、清除并抑制自由基、增加胃粘膜血流等作用,，對(duì)NSAIDs相關(guān)潰瘍有一定的治療作用,。

NSAIDs導(dǎo)致的心血管不良事件主要表現(xiàn)在：心梗,、心衰、卒中,。2011年,，在一項(xiàng)納入116,429例患者的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是傳統(tǒng)的非選擇性NSAIDs,，還是COX-2選擇性抑制劑,，都有潛在的發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)與NSAIDs劑量大小,、使用頻率及時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān),。

防治方法：需長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林的患者，就已經(jīng)是高心血管風(fēng)險(xiǎn),。此時(shí),，如果要選擇NSAIDs藥物，只有萘普生一個(gè)選擇,，且要加用PPI或米索前列醇預(yù)防其導(dǎo)致的消化道不良反應(yīng),。而該患者如果也存在胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)避免使用NSAIDs藥物,。對(duì)于鎮(zhèn)痛,，可能需使用阿片類（曲馬多、可待因,、嗎啡等）的藥物了,。

NSAIDs導(dǎo)致的藥物性肝損（N-DILI）大多數(shù)見于7種, 占到N-DILI總數(shù)的99%,。主要有雙氯芬酸34.1%,、布洛芬(ibuprofen)14.6%、舒林酸(sulindac)12.4%,、阿司匹林(aspirin)12.0%,、萘普生(naproxen)11.1%、吡羅昔康(piroxicam)9.3%,、尼美舒利(nimesulide)5.8%,。目前研究沒有證據(jù)表明非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑的N-DILI發(fā)生率有很大差異。NSAIDs相關(guān)的DILI主要是特異性的(阿司匹林除外)，如能早診斷,、早停藥,、早治療, 多數(shù)患者預(yù)后較好。

NSAIDs由于抑制PG,，引起腎臟灌注不足而導(dǎo)致急性腎功能衰竭,，但NSAIDs導(dǎo)致腎臟不良反應(yīng)機(jī)制仍不清楚。一項(xiàng)加拿大基于社區(qū)老年人的隊(duì)列研究顯示,，使用NSAIDs會(huì)增加急慢性腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),，無(wú)選擇性和選擇性NSAIDs并無(wú)差異，因此,，無(wú)論非選擇性或選擇性COX-2抑制劑都不建議用于慢性腎臟疾病病人,。

總的來(lái)說(shuō)，解熱鎮(zhèn)痛消炎藥（NSAIDs）因其立竿見影的療效,，深受廣大患者的“追捧”,，也是家庭必備的良藥，但NSAIDs藥物的不良反應(yīng)也很常見,，使用時(shí)需密切注意。尤其,，對(duì)于合并有胃腸道疾病,、心腦血管疾病、肝腎功能損傷的患者,，更應(yīng)該到醫(yī)院就診后咨詢醫(yī)師或藥師后使用,。

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