美國Lubowitz JH醫(yī)生 2013 年11月發(fā)表在Arthrosc Tech雜志上的經(jīng)典研究：膝關節(jié)鏡的解剖學和手術入路。歡迎查閱和討論

膝關節(jié)鏡是最常見的骨科手術,。其適應癥包括診斷性關節(jié)鏡檢查,，半月板切除，松動體切除,，軟骨成形術,，微骨折，沖洗和清創(chuàng),，韌帶重建等,。準確的手術入路位置是關節(jié)鏡診斷和手術成功的關鍵。掌握體表解剖學特征可以使我們進行精確和可復制的手術入路,。前外側入路的正確放置是位于外側半月板上方,，髕骨韌帶外側，這使得膝關節(jié)間隙得到最佳的可視化且使手術器械有適當?shù)耐愤M入,。前內側入路的正確放置是位于內側半月板上方,，這對于器械到達半月板后角也是至關重要的。

本文將回顧相關的表面解剖標志以及前外側和前內側入口的位置(圖1),。關節(jié)鏡檢查醫(yī)生會發(fā)現(xiàn),，將表面解剖標記作為入路放置的參考是有益的。髕骨,、脛骨結節(jié),、髕腱、脛骨內側和外側關節(jié)線及腓骨頭的邊界均在皮膚上被標記出來,。通常情況下,，外側關節(jié)線標記略優(yōu)于內側關節(jié)線。這些標記將為關節(jié)鏡入路放置提供參考,。前外側和前內側的入口可以是垂直的,，也可以是水平的。水平的入口比較美觀,，但是如果它們放置得太高或太低，可能很難糾正,，所以關節(jié)鏡手術醫(yī)生可能更喜歡垂直入口,。上內側入路是一種有選擇性的入路，通常用于液體外流。前外側入路位于關節(jié)線上方1厘米處,，就在髕骨肌腱旁,，位于一個可觸及的軟點。前內側入路位于關節(jié)線上方1厘米,，距髕骨肌腱內側1厘米,，同時位于一個明顯的軟點內。前內側入路的位置可以用脊髓針在關節(jié)鏡下確認,。

圖1.左膝表面解剖標記：(A)髕骨,，(B)髕骨肌腱，(C)脛骨結節(jié),，(D)前內側入路,，(E)前外側入路，(F)腓骨頭,，(G)上內側入路(液體流出的可選入路),。

標記解剖標志后，注射局部麻醉劑,。用第15或11號刀片做出一個4至5毫米的入口,。皮膚和關節(jié)囊被切開，注意不要損傷韌帶或軟骨,，并保持在半月板上方,。然后將關節(jié)鏡套管放入視野，將套管以與脛骨平臺平行的角度插入前外側入路,，并指向髁間。然后將套管推入髁間小孔,，這個動作會重復幾次,，以確保套管能在入路和脂肪墊中進行自由活動。然后,，將套管向后拉至髁間切口外,，將膝關節(jié)伸直至全伸，并將套管推進髕骨下至髕上袋,。然后液體流動開始,，關節(jié)鏡手術開始。

前內側入路是主要的工作或器械入路,，這個入路的放置對于有效地用關節(jié)鏡器械到達各種關節(jié)內結構是至關重要的,。建議使用關節(jié)鏡在直視下建立這個手術入路。脊柱針通過先前標記的入口插入內側隔室,。針頭插入半月板上方,，在直視下針被推進到內側半月板后角(圖2)。如果進入角度過高或過垂直,，股骨將阻止進入后部結構,。找到最佳位置后,，取下針頭，再次使用15號或11號刀片將皮膚切開約5毫米,。然后,，繼續(xù)推進，當囊膜被適當?shù)厍虚_時,，可以看到液體從入路通道流出,。此時，一位初診的關節(jié)鏡醫(yī)師,，甚至是一些高級關節(jié)鏡師,，都會將一根套管插進手術入路通道。止血器也可以用來擴張手術入路,，使器械更容易通過,。

圖2.從前外側入路的關節(jié)鏡視野，左膝和內側室,。用脊髓針確定前內側入路的位置,。針應進入膝關節(jié)，剛好高于內側半月板,，下至內側半月板后角,。

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