1.臨床表現(xiàn)

患者,，59歲,，女性，因突發(fā)右側(cè)肢體麻木2周行頭顱CTA檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈一后交通動(dòng)脈(posterior comrnunicating artery,，PcomA)動(dòng)脈瘤入院,。

2.影像學(xué)檢查

DSA:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影見(jiàn)右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈起始段動(dòng)脈瘤,，瘤頸同時(shí)累及頸內(nèi)動(dòng)脈及PcomA(圖3-1A)，測(cè)量瘤頸寬4.07mm,，瘤體最大徑6.32mm,，近端載瘤動(dòng)脈直徑3.41mm，遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈直徑2.78mm,。椎動(dòng)脈造影提示右側(cè)大腦后動(dòng)脈缺如(圖3-1B),。

3.診斷

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈一后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈,。

4.治療

(1)治療策略

支架輔助彈簧圈栓塞術(shù),。

(2)材料及藥物

• 6F動(dòng)脈鞘;

• 6F導(dǎo)引導(dǎo)管(Chaperon);

• 0.035inch導(dǎo)絲(Terumo，Somerset,，NJ);

• 彈簧圈微導(dǎo)管Echelon 10;

• 支架微導(dǎo)管Prowler Select PluS;

• 0.014inch微導(dǎo)絲(TranscendPlatinum);

• 三頭Y型閥,，普通Y型閥;

• 支架:Enterprise 4.5 mm x 22mm;

• 彈簧圈:Cosmos 5mm/22cm，Cosmos 3mm/6cm,，Complex 2mm/4cm,，

• Complex 2mm/4cm，Hypersoft 1.5mm/4cm;

• 血管縫合器;

• 造影劑;

• 肝素;

• 阿司匹林,、硫酸氫氯吡格雷(波立維),。

(3)手術(shù)過(guò)程

術(shù)前3d起口服阿司匹林(100mg/d)及波立維(75mg/d)，氣管插管全麻,。全身肝素化,。以6F導(dǎo)引導(dǎo)管超選入右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段水平，路圖下用微導(dǎo)絲導(dǎo)引支架導(dǎo)管Prowler Select Plus超選至右側(cè)大腦中動(dòng)脈Ml段,，選擇Enterprise 4.5 mm x 22 mm支架預(yù)置于支架導(dǎo)管內(nèi),，Echelon10)微導(dǎo)管根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈(PcomA)的解剖學(xué)特征進(jìn)行雙彎塑形，成功超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤,，微導(dǎo)管頭端位于動(dòng)脈瘤體,，嘗試填入Cosmos 5mm/22cm彈簧圈，因動(dòng)脈瘤瘤頸較寬,，彈簧圈經(jīng)反復(fù)調(diào)整后仍無(wú)法穩(wěn)定成籃,，故固定彈簧圈及微導(dǎo)管，緩慢完全釋放支架,，支架近端位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突段,，遠(yuǎn)端位于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處，支架完全覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸,。再次填入Cosmos 3mm/6cm,、Complex 2mm/4cm,、Complex 2mm/4cm,、Hypersoft 1.5mm/4cm共5枚彈簧圈,。造影提示動(dòng)脈瘤大部栓塞(瘤頂部完全不顯影)，頸內(nèi)動(dòng)脈及PcomA通暢(圖3-1C),。

(4)術(shù)后處理及隨訪(fǎng)

術(shù)后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板聚集治療6周(阿司匹林100mg/d,、波立維75mg/d)，后改為阿司匹林100mg/d終身服用,。術(shù)后7個(gè)月復(fù)查DSA可見(jiàn)動(dòng)脈瘤內(nèi)進(jìn)一步血栓形成(Raymond分級(jí)I級(jí)),，頸內(nèi)動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈保持通暢(圖3-1D)。

圖3-1右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)一后交通動(dòng)脈(PcomA)動(dòng)脈瘤術(shù)前及術(shù)中,、術(shù)后DSA影像

A:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影示ICA一PcomA動(dòng)脈瘤,，PcomA粗大為胚胎型大腦后動(dòng)脈:B:椎動(dòng)脈造影示右側(cè)大腦后動(dòng)脈未顯影;C:術(shù)后即刻造影示動(dòng)脈瘤大部栓塞，瘤體頂端完全不顯影.載瘤動(dòng)脈通暢;D:術(shù)后7個(gè)月復(fù)查造影顯示動(dòng)脈瘤完全不顯影,，載瘤動(dòng)脈通暢

1.臨床表現(xiàn)

患者,，53歲，女性,，因頭痛伴惡心嘔吐5d加重12h入院,，Hunt-Hess分級(jí)I級(jí)，WFNS分級(jí)I級(jí),。

2.影像學(xué)檢查

頭顱CT提示:蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖3-2A),。

DSA:全腦血管造影見(jiàn)右側(cè)PcomA寬頸囊性動(dòng)脈瘤，右側(cè)PcomA發(fā)達(dá),，為胚胎型大腦后動(dòng)脈,，椎動(dòng)脈造影見(jiàn)右側(cè)大腦后動(dòng)脈不顯影(圖3-2B、C),。

3.診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血,，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈一后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈)。

4.治療

(1)治療策略

Y型支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù),。

(2)材料及藥物

• 6F股動(dòng)脈鞘,、長(zhǎng)鞘;

• 6F導(dǎo)引導(dǎo)管(Chaperon);
  

• 0.035inch導(dǎo)絲(Terumo，Somerset,，NJ);

• 彈簧圈微導(dǎo)管Echelon 10;

• 支架微導(dǎo)管Prowler Select plus;

• 0.014inch微導(dǎo)絲(Transcend Platinum);

• 三頭Y型閥 x 1,，普通Y型閥 x 2;

• 支架:Enterprise 4.5 mm x 22mm(2枚);

• 彈簧圈:Microvention Complex 7mm/18cm，Cornplex 6mm/15cm,，Cosmos 4mm/12cm,，Cosmos 4mm/12cm，complex 3mm/7crn,，Hypersoft 3 mm/10 cm,，2mm/8cm，2mm/6cm;

• 血管縫合器;

• 造影劑;

• 肝素;

• 阿司匹林,、硫酸氫氯吡格雷(波立維),。

圖3-2右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈一后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者術(shù)前Cl,，及DSA影像

A:頭顱CT提示鞍上池、側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜下腔積血:B:椎動(dòng)脈造影顯示右側(cè)大腦后動(dòng)脈未顯影;C:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈一后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤.后交通粗大為胚胎型大腦后動(dòng)脈

(3)手術(shù)過(guò)程

術(shù)前阿司匹林300mg,、波立維300mg納肛,，氣管插管全麻，全身肝素化,。由于動(dòng)脈瘤瘤頸較寬并累及頸內(nèi)動(dòng)脈和PcomA,，且RomA是同側(cè)大腦后動(dòng)脈的主供血，因此2根血管血供均需保證,，決定采用Y型支架輔助栓塞治療,。6F導(dǎo)引導(dǎo)管超選至右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，選用Prowler Select Plu,、微導(dǎo)管在0.014inch Transcend Platinum導(dǎo)絲導(dǎo)引下,，超選通過(guò)動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈到大腦中動(dòng)脈，選用EnterPrise 4.5 mm x 22mm支架經(jīng)微導(dǎo)管輸送至動(dòng)脈瘤頸口段載瘤動(dòng)脈,，暫不釋放支架,，Echelon 10微導(dǎo)管超選入動(dòng)脈瘤內(nèi)后，選用Microvention Complex 7mm/18cm彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)穩(wěn)定成籃,，造影確定載瘤動(dòng)脈不受影響,，解脫彈簧圈。再次填入Complex 6mm/15cm,，彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈內(nèi)(圖3-3A),，釋放Enterprise支架，支架順利釋放,。再將Prowler Select Plus微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下超選至右側(cè)PcomA(圖3-3B),，成功植入Enterprise 4.5mm x 22mm支架，支架釋放順利,，繼續(xù)填入6枚彈簧圈,。術(shù)中反復(fù)造影均未見(jiàn)載瘤動(dòng)脈血流受累，動(dòng)脈瘤致密填塞,。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈的遠(yuǎn)端血管血供不受影響(圖3-3C）,。

(4)術(shù)后處理及隨訪(fǎng)

術(shù)后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療6周(阿司匹林100mg/d、波立維75mg/d),，后改為阿司匹林100mg/d終身服用,。術(shù)后2年DSA復(fù)查提示動(dòng)脈瘤完全不顯影，載瘤動(dòng)脈無(wú)狹窄,，動(dòng)脈瘤治愈(圖3-3D),。

圖3-3右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈一后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤術(shù)中及術(shù)后DSA影像

A:彈簧圈成籃突人載瘤動(dòng)脈;B:頸內(nèi)動(dòng)脈釋放支架后.通過(guò)支架網(wǎng)眼超選后交通動(dòng)脈;C:Y型支架釋放后，動(dòng)脈瘤致密栓塞，載瘤動(dòng)脈通暢;D:術(shù)后2年DSA復(fù)查提示動(dòng)脈瘤完全不顯影(Raymond I級(jí)),，載瘤動(dòng)脈無(wú)狹窄

1.臨床表現(xiàn)

患者,，52歲，女性,，突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐3h,。查體:GCS評(píng)分9分,，Hunt一Hes、III級(jí),，WFNS分級(jí)IV級(jí),。嗜睡，疼痛刺激睜眼,，腦膜刺激征( ),。

2.影像學(xué)檢查

CT:頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血位于鞍上池,、縱裂池,、右側(cè)外側(cè)裂及顳葉;血腫位于右側(cè)外側(cè)裂。Fisher分級(jí)4級(jí),。

DSA:入院急診DSA行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈正側(cè)位造影及右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈三維旋轉(zhuǎn)造影提示右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈,，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)雙側(cè)大腦前動(dòng)脈;右側(cè)后交通動(dòng)脈起始部見(jiàn)一瘤樣突起，考慮寬頸動(dòng)脈瘤;瘤寬4.18mm,，瘤深3.99mm,，瘤頸4.83mm(圖3-4A~C)。

3.診斷

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血;右側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,。

4.治療

(1)治療策略

球囊輔助彈簧圈栓塞術(shù),。

(2)材料及藥物

• 6F動(dòng)脈鞘;

• 6F導(dǎo)引導(dǎo)管(Chaperon);

• 0.035inch導(dǎo)絲(Terumo，Somerset,，NJ);

• 彈簧圈微導(dǎo)管(Echelon 10);

• 0.014inch微導(dǎo)絲(TranscendPlatinum);

• 球囊:Hyperglide 4mm/15 mm;

• 彈簧圈:Microvention Complex 4mm/8cm,、3mm/7cm，Helical 2mm/8cm,、2mm/4 cm;

• 三頭Y型閥 x 1,，普通Y型閥 x 2;

• 造影劑;

• 血管縫合器(Proglide)。

(3)手術(shù)過(guò)程

氣管插管全麻成功后,，常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,，置6F股動(dòng)脈鞘。6F導(dǎo)引導(dǎo)管超選至右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段,，選擇Hyperglide 4mm/15mm球囊超選到位,，Echelon 10微導(dǎo)管超選至動(dòng)脈瘤內(nèi)，在球囊充盈保護(hù)下依次填入Microvention Complex 4mm/8cm、3mm/7cm及Helical 2mm/8cm,、2mm/4cm彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤,。致密栓塞動(dòng)脈瘤并保持頸內(nèi)動(dòng)脈和胚胎型大腦后動(dòng)脈通暢(圖3-4D~I)。

圖3-4右側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤球囊輔助彈簧圈栓塞治療

A:術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正位造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段一瘤樣突起:B:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)位造影示右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈,，起始處一瘤樣擴(kuò)張;C:三維重建右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈并對(duì)右側(cè)后交通動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤測(cè)量,，瘤寬4.18mm，瘤深3.99 mm,，瘤頸4.83mm;D:選取工作角度及彈簧圈微導(dǎo)管(Echelon 10)和Hyperglide球囊微導(dǎo)管輸送到位;E:首先填入Microvention Complex 4mm/8cm彈簧圈并穩(wěn)定成籃;F一1:在Hyperglide 4mm/15 mm球囊保護(hù)下填入3枚彈簧圈,，術(shù)后即刻DSA示動(dòng)脈瘤致密栓塞，胚胎型大腦后動(dòng)脈通暢

(4)術(shù)后處理及隨訪(fǎng)

術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT示右側(cè)外囊區(qū)高密度稍有增加,，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位;意識(shí)障礙程度較術(shù)前略有下降,。術(shù)后次日上午9:00意識(shí)障礙程度加深至昏迷，GCS下降至5分,，雙瞳等大同圓,，對(duì)光反射遲鈍，疼痛刺激左側(cè)肢體無(wú)反應(yīng),，右側(cè)肢體屈曲,。復(fù)查頭顱CT示腦內(nèi)血腫增加，腦水腫明顯,，中線(xiàn)移位,。遂急診全麻下行右側(cè)腦內(nèi)血腫清除 去骨瓣減壓 腦室外引流術(shù)。術(shù)程順利,，術(shù)后恢復(fù)可,。于術(shù)后27d轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)神經(jīng)康復(fù)鍛煉。

術(shù)后6個(gè)月查體:神志清楚,，GCS15分,，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)Babinski征( ),。頭顱CT復(fù)查示右側(cè)額顳部顱骨缺如,，雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室增大,。DSA復(fù)查示動(dòng)脈瘤完全不顯影,。遂全麻下行腦室腹腔分流 顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)程順利,，術(shù)后恢復(fù)良好,。

(仇一青　黃清海)