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咬定青山不放松,，立根原在破巖中。 千磨萬擊還堅勁,，任爾東西南北風(fēng),。 ——鄭板橋《竹石》  顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)來源于彈簧圈受血流持續(xù)沖擊而壓縮，彈簧圈對瘤腔的致密填塞和對瘤頸的嚴(yán)密封閉有助于降低復(fù)發(fā)率,。所謂鉚釘技術(shù)（Rivet technique）,，其實就是支架輔助彈簧圈技術(shù)的一種，指彈簧圈借力于支架,，在瘤頸處和毗鄰瘤頸的載瘤動脈內(nèi)形成鉚釘帽樣覆蓋,，其目的是增加瘤頸切面的金屬覆蓋率，以促進(jìn)瘤頸愈合和降低未來復(fù)發(fā)風(fēng)險,。  不要問我鉚釘技術(shù)的出處,，因為,，會把我問住,。無論是鉚釘技術(shù)（Rivet technique），還是前面講過的成籃技術(shù)（Basket technique）或吊腳樓技術(shù)（Stilt technique）,，似乎更像專業(yè)圈內(nèi)的流行語,，而非正式術(shù)語。如果說成籃技術(shù)主要致力于瘤腔的致密填塞,，則鉚釘技術(shù)純粹是服務(wù)于瘤頸的嚴(yán)密封閉,。鉚釘技術(shù)和吊腳樓技術(shù)有相似之處，都是刻意使部分彈簧圈溢出瘤頸,；不同之處在于,，溢出的彈簧圈呈鉚釘帽狀被支架貼附在載瘤動脈壁上的是前者，呈高蹺狀支撐在載瘤動脈腔內(nèi)的是后者,。  首先舉例說明鉚釘技術(shù)在前循環(huán)囊狀動脈瘤中的應(yīng)用,，大致按照動脈瘤部位由近及遠(yuǎn)的順序排列。 例1,，女,，55歲，因發(fā)作性頭痛,、頭暈2個月于2019年10月14日收入院,。既往體健。查體無陽性體征,。腦MRI+MRA（2019年8月28日）示腔隙性腦梗死,，多發(fā)顱內(nèi)動脈瘤,。2019年10月15日行DSA示左眼動脈瘤、右后交通動脈瘤,、右脈絡(luò)膜前動脈瘤,。左眼動脈瘤呈分葉狀，頸寬4.85 mm,，瘤體整體4.37 mm×5.25 mm,；分別測量兩個分葉，為3.61 mm×4.37 mm和1.86 mm×2.46 mm：  10月23日一期行左眼動脈瘤介入治療,，予支架結(jié)合雙微導(dǎo)管栓塞,。6F COOK長鞘+072 Navien中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入左頸內(nèi)動脈。工作位（右斜54°）路圖指示下,，Synchro-14微導(dǎo)絲攜Headway-21支架導(dǎo)管超選入左大腦中動脈M1段遠(yuǎn)端,；再先后攜兩根Headway-17直頭微導(dǎo)管分別超選入動脈瘤遠(yuǎn)近兩個分葉內(nèi)：  經(jīng)Headway-21送入LVIS支架（3.5-15），跨瘤頸釋放于左頸內(nèi)動脈床突上段,；動脈瘤近端分葉內(nèi)依次填入5枚彈簧圈（APB-3-8-3D-ES,，APB-3-6-HX-ES，APB-2-8-HX-ES,，APB-2-8-HX-ES,，QC-2-4-3D）；遠(yuǎn)端分葉內(nèi)依次填入5枚彈簧圈（MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical,，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical,，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX,，MicroPlex 10-1-4-HyperSoft Helical）:  術(shù)后左頸內(nèi)動脈右斜45°,、正、側(cè)位造影顯示左眼動脈瘤完全閉塞,，眼動脈暢通,；蒙片可見瘤頸周邊的彈簧圈被支架貼附于載瘤動脈壁上呈鉚釘帽狀（紅箭）：  11月27日二期行右后交通和脈前動脈瘤介入治療，予支架結(jié)合雙微導(dǎo)管栓塞,。術(shù)前右頸內(nèi)動脈造影三維重建下測量,，脈前動脈瘤較大，3.51 mm×4.65 mm,，頸寬2.33 mm,；后交通動脈瘤微小，2.07 mm×2.11 mm,，頸寬2.88 mm,。因角度問題跟上次造影的測量結(jié)果略有出入。  6F COOK長鞘+072 Navien中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入右頸內(nèi)動脈。工作位（右斜40°+瓦28°）路圖指示下,，Synchro-14微導(dǎo)絲攜Headway-21支架導(dǎo)管超選入右中動脈M1段遠(yuǎn)端,；再先后攜兩根Headway-17微導(dǎo)管（甲管頭端塑成C形，乙管頭端塑成豬尾形）超選入脈前動脈瘤腔：  雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞脈前動脈瘤： →甲管：MicroPlex 10-3-6-Cosmos,； →乙管：APB-3-6-3D-ES,；APB-2-8-HX-ES；APB-2-8-HX-ES,；APB-1.5-4-3D-ES,；APB-1.5-4-3D-ES； →甲管：MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical（此時該管頭端被頂出,，并帶出一小段彈簧圈的尾端,，暫不解脫該枚彈簧圈）； 工作位造影示脈前動脈瘤完全栓塞,，脈前動脈暢通：  Synchro-14引導(dǎo)乙管向近心端挪入后交通動脈瘤內(nèi),；經(jīng)Headway-21送入LVIS支架（3.5-15），跨兩個動脈瘤開口釋放于右中動脈M1段-右頸內(nèi)動脈床突上段（紅雙線）：  解脫甲管內(nèi)栓塞脈前動脈瘤的最后一枚彈簧圈,，該管完成使命撤離,。經(jīng)乙管向后交通動脈瘤內(nèi)依次送入4枚彈簧圈（APB-2-4-3D-ES，APB-1.5-3-3D-ES,，QC-1.5-2-HELIX,，APB-1-1-HX-ES），首枚彈簧圈有一個環(huán)溢入后交通動脈壺腹內(nèi),，未影響后交通動脈血流,。術(shù)后右頸內(nèi)動脈校正工作位（右斜50°+瓦44°）以及正,、側(cè)位造影示兩個動脈瘤均完全閉塞,，脈前動脈和后交通動脈血流暢通；蒙片顯示兩個動脈瘤瘤頸處的彈簧圈被支架貼附在頸內(nèi)動脈壁上,，呈不典型的鉚釘帽狀（紅箭）： 捎帶復(fù)查左頸內(nèi)動脈造影,，證實上次栓塞的左眼動脈瘤未復(fù)發(fā)： 討論：鉚釘技術(shù)的具體實施形式有兩種：一種是支架預(yù)置式，如本例中左眼動脈瘤和右后交通動脈瘤的處理,，先釋放支架,，后填圈，封閉瘤頸時彈簧圈沿支架外匍匐蔓延至鄰近載瘤動脈,。另一種是支架后置式,，又分兩式，一為支架完全后置式,，如本例中右脈前動脈瘤的處理,，先完成填圈，后釋放支架，彈簧圈膨出瘤頸的部分被后置的支架壓覆在載瘤動脈壁上,；二為支架不完全后置式,，即先填入一枚或多枚彈簧圈，再釋放支架壓平膨出的彈簧圈,，然后繼續(xù)填圈至收工,。 從右后交通動脈瘤的術(shù)后影像看，有兩環(huán)彈簧圈（紅箭,、黃箭）卡入后交通動脈壺腹,，形同吊腳樓技術(shù)，但因這兩個環(huán)并未起到支撐彈簧圈瘤內(nèi)成籃的作用,，所以不屬于吊腳樓技術(shù)的范疇,。紅箭所指的環(huán)更符合鉚釘技術(shù)的情景，而黃箭所指的環(huán)應(yīng)該歸于無需處理的彈簧圈片段的移位現(xiàn)象,。 例2,，女，46歲,，因體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤1個月于2017年2月28日收入院,。既往體健。查體無陽性體征,。腦MRA示顱內(nèi)動脈瘤,。3月2日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影示眼動脈段一大一小兩個動脈瘤（紅箭）： 左頸內(nèi)動脈造影三維重建下測量,，大瘤3.37 mm×4.73 mm,，頸寬3.39 mm；小瘤1.35 mm×1.45 mm,，頸寬2.38 mm： 擬行支架輔助彈簧圈栓塞大瘤,；小瘤僅支架覆蓋，不填塞,。6F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入左頸內(nèi)動脈,。工作位（右斜18°+湯6°）路圖指示下，Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)Headway-21支架導(dǎo)管超選入左大腦中動脈M1段,；再引導(dǎo)Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成C形）超選入大瘤瘤腔,。經(jīng)Headway-21釋放LVIS支架（3.5-20），覆蓋兩個動脈瘤的開口,。經(jīng)Echelon-10依次向大瘤內(nèi)送入5枚彈簧圈（TRUFILL DCS ORBIT-3.5-7.5-MINI COMPLEX FILL,，PC-3-6-3D，QC-2-6-HELIX,，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical,，QC-1.5-2-HELIX）,。術(shù)后左頸內(nèi)動脈工作位造影示大瘤完全閉塞，小瘤仍顯影,；蒙片顯示彈簧圈在瘤腔內(nèi)鑄型致密,，在瘤頸處被支架壓覆在頸內(nèi)動脈壁上，呈鉚釘帽狀： 術(shù)后左頸內(nèi)動脈正,、側(cè)位造影,，Perfect！ 術(shù)后22個月（2018年12月29日）復(fù)查DSA,，左頸內(nèi)動脈三維旋轉(zhuǎn)及兩個角度造影見大瘤愈合好,，未復(fù)發(fā)，小瘤亦不顯影： 00:00 去APP下載 討論：本例采用支架預(yù)置式鉚釘技術(shù)栓塞大瘤,，遠(yuǎn)期造影復(fù)查未見復(fù)發(fā),；小瘤未填彈簧圈,，僅用LVIS支架覆蓋,，亦獲得愈合效果,。 例3,，女，50歲,，因突發(fā)頭痛伴右上瞼下垂1周于2016年6月12日收入院,。高血壓病史,。查體示右動眼神經(jīng)麻痹,，余無陽性體征,。腦CT未見明顯異常；CTA示右頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤,。入院當(dāng)日急診行DSA+介入治療,。術(shù)前右頸內(nèi)動脈造影證實為右脈絡(luò)膜前動脈瘤，呈葫蘆狀,，小母瘤,，2.69 mm×3.01 mm，頸寬3.17 mm,；大子瘤,，3.40 mm×5.74 mm： 原計劃采用球囊再塑形技術(shù)栓塞,。6F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入右頸內(nèi)動脈,。工作位（右斜43°+瓦13°）路圖指示下，Traxcess-14微導(dǎo)絲攜Scepter C封堵球囊系統(tǒng)（4.0 mm-15 mm）進(jìn)入右頸內(nèi)動脈,，球囊跨瘤頸放置（紅箭指示球囊兩端的顯影標(biāo)記）： Traxcess-14再攜Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成C形）超選入子瘤,，填入4枚彈簧圈（MicroPlex 10-3-7-Complex，MicroPlex 10-3-10-Helical-Soft,，QC-2-8-HELIX,，MicroPlex 10-2-6-HyperSoft Helical），第4枚彈簧圈有一段尾絲甩入載瘤動脈；子瘤填塞滿意,，順勢將微導(dǎo)管頭撤入母瘤內(nèi)： 用造影劑充盈球囊封堵瘤開口,，迅速經(jīng)Echelon-10向母瘤內(nèi)填入4枚彈簧圈（MicroPlex 10-3-6-Cosmos Complex，QC-2-6-3D,，QC-1.5-2-HELIX,，QC-1.5-2-HELIX）： 然而當(dāng)排空球囊時，悲劇了,，瘤頸處的彈簧圈突入載瘤動脈： 沒什么可擔(dān)心的,，采用支架補救！經(jīng)球囊導(dǎo)管送入LVIS JR支架（3.5 mm-23 mm）,，跨瘤頸釋放于右大腦中動脈M1段中部-右頸內(nèi)動脈床突上段,，將瘤頸處突處的彈簧圈壓平： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈工作位及正、側(cè)位造影示動脈瘤完全閉塞,，脈絡(luò)膜前動脈暢通,；蒙片可見彈簧圈在葫蘆狀的瘤腔內(nèi)鑄型致密，在瘤頸處被支架壓覆到頸內(nèi)動脈壁上,，呈鉚釘帽狀： 典型的支架完全后置式鉚釘技術(shù)： 術(shù)后1個月右動眼神經(jīng)麻痹完全緩解,。術(shù)后半年（2016年12月15日）復(fù)查DSA，右頸總動脈正,、側(cè)位造影示右脈前動脈瘤未復(fù)發(fā),，脈前動脈暢通： 討論：無占位效應(yīng)的顱內(nèi)動脈瘤引發(fā)動眼神經(jīng)麻痹者，基本都是破裂性動脈瘤,，運氣好的患者因出血量小或病程延誤,，在腦CT上或無出血表現(xiàn)，但一律應(yīng)視為破裂性動脈瘤盡早手術(shù)治療,。本例原計劃采用球囊再塑形技術(shù),，但在排空球囊后，母瘤瘤頸處的彈簧圈突入載瘤動脈,，只好經(jīng)球囊導(dǎo)管送入一枚LVIS JR支架,，將外膨的彈簧圈壓平，華麗麗蛻變成支架后置式鉚釘技術(shù),。從本例大家能夠領(lǐng)會到LVIS JR支架的優(yōu)勢,，它能通過雙腔Scepter球囊導(dǎo)管輸送，成為補救球囊再塑形失敗的堅強后盾,。 例4,，男，57歲,，因頭痛伴一過性意識喪失4小時于2019年4月19日收入院,。高血壓病史,。神經(jīng)系統(tǒng)查體示頸強三橫指，余無陽性體征,。腦CT示SAH,，左側(cè)居多： 4月20日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影示后交通動脈瘤,，呈牛角狀分葉,，左后交通動脈發(fā)達(dá)，但左大腦后動脈并非胚胎性,。三維重建下測量,，遠(yuǎn)葉（可能是子瘤）2.59 mm×2.78 mm，近葉（可能是母瘤）2.09 mm×3.27 mm,，頸寬3.89 mm： 6F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入左頸內(nèi)動脈,。工作位（左斜48°+瓦27°）路圖指示下，Synchro-14微導(dǎo)絲攜Headway-21支架導(dǎo)管超選入左大腦中動脈M1段,；再攜Headway-17微導(dǎo)管超選入母瘤： 經(jīng)Headway-21送入LVIS支架（3.5-15）,，跨瘤頸釋放于頸內(nèi)動脈末端至床突段；經(jīng)Headway-17送入3枚彈簧圈（APB-2-3-3D-ES,，QC-2-4-3D,，APB-2.5-4-3D-ES），先填塞母瘤,，再填塞子瘤： 經(jīng)Headway-17繼續(xù)送入1枚稍大的彈簧圈（APB-3-4-3D-ES）,，在瘤頸和后交通壺腹內(nèi)成籃（紅箭），形成吊腳樓,；最后送入1枚微彈簧圈（APB-1.5-3-3D-ES）,，緊貼支架下封閉瘤頸遠(yuǎn)心角（藍(lán)箭），形成鉚釘帽： 術(shù)后左頸內(nèi)動脈工作位造影示動脈瘤完全栓塞,，后交通動脈暢通,。蒙片示彈簧圈在瘤腔兩個分葉內(nèi)的分布似乎并不致密，但嚴(yán)密封閉瘤頸,，并在瘤頸遠(yuǎn)心角形成鉚釘帽（藍(lán)箭）,；部分彈簧圈支撐入后交通動脈壺腹，形成吊腳樓（紅箭）： 術(shù)后左頸內(nèi)動脈正,、側(cè)位造影,，Perfect！ 術(shù)后8個月（2019年12月27日）復(fù)查DSA,，左頸內(nèi)動脈造影未見動脈瘤復(fù)發(fā),，后交通動脈暢通： 討論：該例不規(guī)則分葉動脈瘤的處理，體現(xiàn)了支架預(yù)置式鉚釘技術(shù)和吊腳樓技術(shù)的完美結(jié)合,。 例5,，男，63歲,，因體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤1個月于2015年6月15日收入院,。高血壓病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征,。腦MRA示前交通動脈瘤,。6月17日行DSA+介入治療。術(shù)前右頸內(nèi)動脈造影是右側(cè)大腦前動脈A1段不發(fā)育,；左頸內(nèi)動脈造影示前交通動脈瘤,，左側(cè)大腦前動脈A2段雙干： 左頸內(nèi)動脈造影三維重建下測量，瘤體2.59 mm×3.11 mm,，頸寬2.97 mm： 8F導(dǎo)引導(dǎo)管+072 Navien中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入左頸內(nèi)動脈,。工作位（左斜32°+瓦16°）路圖指示下，Traxcess-14微導(dǎo)絲攜Headway-17支架導(dǎo)管經(jīng)左A1段-前交通動脈超選入右A2-A3段,；再攜Echelon-10微導(dǎo)管超選入瘤腔： 經(jīng)Headway-17送入LVIS JR支架（2.5 mm-17 mm）,，跨瘤頸釋放于右A2段起始-前交通動脈-左A1段；隨后Traxcess-14攜Headway-17穿支架網(wǎng)眼超選入左A2-A3段,，以備不時之需Y型放置第2枚LVIS JR支架,；經(jīng)Echelon-10送入7枚彈簧圈（QC-2-4-3D，QC-3-4-3D,，QC-2-6-3D,，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX,，QC-1.5-2-HELIX,，QC-1.5-2-HELIX），完全閉塞動脈瘤,，瘤頸處的彈簧圈沿支架形成鉚釘帽,；左A2段暢通，不需置入第2枚支架,。 術(shù)后左頸內(nèi)動脈三維旋轉(zhuǎn)造影,，Perfect！ 00:00 去APP下載 術(shù)后半年（2015年12月18日）復(fù)查DSA,，左頸內(nèi)動脈造影未見動脈瘤復(fù)發(fā)： 討論：本例為微小寬頸前交通動脈瘤,，支架跨Willis環(huán)預(yù)置，結(jié)合鉚釘技術(shù)完美栓塞之,。 例6,，男，54歲,，因體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤于2018年7月3日收入院,。高血壓病史,。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。腦MRA示左大腦中動脈分叉部動脈瘤,。7月5日行DSA+介入治療,。術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影三維重建示左中動脈分叉部動脈瘤，呈窩頭狀,，大小2.97 mm×3.45 mm,，頸寬5.16 mm： 6F COOK長鞘+072 Navien中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入左頸內(nèi)動脈。工作位（右斜35°+湯6°）路圖指示下,，Traxcess-14微導(dǎo)絲攜Headway-21支架導(dǎo)管超選入中動脈分叉后下干遠(yuǎn)心端,；再攜Echelon-10微導(dǎo)管超選入瘤腔；經(jīng)Headway-21送入LVIS支架（3.5-15）,，跨瘤頸預(yù)置于中動脈分叉后下干-M1段： 經(jīng)Echelon-10填入3枚彈簧圈（Target 360 SOFT-3-10,，Target 360 ULTRA-2-6，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical）： 術(shù)后左頸內(nèi)動脈工作位及正,、側(cè)位造影示動脈瘤完全閉塞,，中動脈分叉后雙干暢通；蒙片可見彈簧圈在瘤頸處沿支架形成鉚釘帽（紅箭）： 術(shù)后5個半月（2018年12月21日）復(fù)查DSA,，左頸內(nèi)動脈造影示動脈瘤未復(fù)發(fā),，中動脈分叉后兩干血流暢通： 討論：在中動脈分叉部采用鉚釘技術(shù)時，單支架只能保護(hù)分叉后一干,，另一干的血流要時刻注意保護(hù),，防止過度栓塞。 大家應(yīng)該注意到了,，上述6例手術(shù)應(yīng)用的支架全部是LVIS或LVIS JR,，MicroVention公司出品的這兩款編織型支架因網(wǎng)眼小，能可靠羈留哪怕再微小的彈簧圈,，故成為鉚釘技術(shù)的首選支架,。 當(dāng)然，網(wǎng)眼稍大的雕刻型支架也可用于鉚釘技術(shù),，但要注意規(guī)避彈簧圈尤其是收尾的微彈簧圈的漏網(wǎng)逃逸,。再說密網(wǎng)支架，由于密網(wǎng)支架本身就能促進(jìn)瘤頸愈合,，故不需要彈簧圈鉚釘技術(shù)的配合,。事實上普通支架結(jié)合鉚釘技術(shù)正是基于在瘤頸處營造的類密網(wǎng)支架效應(yīng)，達(dá)到抑制動脈瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)之目的,。 關(guān)于鉚釘技術(shù)在復(fù)發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤再次栓塞中的應(yīng)用詳見以前推文： 放翁詩曰：“文章本天成,，妙手偶得之。粹然無疵瑕，豈復(fù)須人為,。君看古彝器,，巧拙兩無施?！笔中g(shù)規(guī)律天然存在,，但須有心人去摸索,、去領(lǐng)會,、去探討、去總結(jié),。此中有真意,，欲辨莫忘言，愿新手少走些彎路,，少奮斗幾年,。 更新于 2小時前
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