余振球教授對(duì)一位老年糖尿病伴高血壓患者查房分析,，并詳細(xì)講解糖尿病與高血壓之間的聯(lián)系與處理，只有像余教授這樣的查房分析,，才能使“三高”患者得到有效治療,，心腦腎得到理想保護(hù)。

1,、臨床資料

78歲女性患者，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高23年,，血壓升高1月”于2018-05-15入貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院高血壓科診治,。

患者有“2型糖尿病”病史23年，當(dāng)時(shí)未測(cè)血壓,。先后予口服降糖藥物及皮下注射胰島素降糖治療,，空腹血糖波動(dòng)在9.0-15.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在10.0-21.0 mmol/L,，期間偶測(cè)血壓為120/60mmHg,。

3年前住內(nèi)分泌科診斷為“2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變、血脂異常癥,、頸動(dòng)脈硬化并多發(fā)斑塊形成,、主動(dòng)脈及冠脈硬化”。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓130/70mmHg,。之后空腹血糖波動(dòng)在10.0-17.6 mmol/L,，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在13.5-22.6mmol/L。之后血壓波動(dòng)在120-137/60-78mmHg,。

1月前偶測(cè)血壓為170/68mmHg,，之前無(wú)咽痛、發(fā)熱,。當(dāng)時(shí)感雙下肢發(fā)涼,，右下肢皮膚稍蒼白。無(wú)心悸,、胸悶,，無(wú)乏力，無(wú)視物模糊等不適,。夜尿1-2次,，白晝尿4-5次。后因測(cè)血壓波動(dòng)在150-180/60-80mmHg前來(lái)就診,。

無(wú)高血壓家族史,。

查體：左上肢血壓188/83mmHg，右上肢血壓181/85mmHg,，心率92次/分,，律齊,，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音,，雙下肢無(wú)水腫,。右下肢皮膚稍蒼白。

2,、輔助檢查與過(guò)去的治療情況

復(fù)習(xí)患者既往檢查結(jié)果,，找出治療教訓(xùn)與不足。

（1）血常規(guī)：多次查血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常,。

（2）尿常規(guī)：多次查尿常規(guī)未見(jiàn)潛血。

（3）血糖控制結(jié)果：患者不同時(shí)期血糖水平及用藥情況見(jiàn)表1,。

表1  患者不同時(shí)期血糖及用藥

從表1看出,，患者血糖長(zhǎng)期沒(méi)有得到應(yīng)有的控制詢問(wèn)患者原因，患者沒(méi)有堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),，也沒(méi)有進(jìn)行飲食控制,，沒(méi)有及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整用藥。

（4）血壓變化情況：患者既往血壓情況及用藥見(jiàn)表2,。

表2患者不同時(shí)期血壓及用藥

從表2看出患者的血壓逐漸升高,，正常高值水平時(shí)沒(méi)有加用降壓藥物

（5）血脂情況：患者不同時(shí)期的血脂情況見(jiàn)表3。

表3患者不同時(shí)期的血脂結(jié)果

從表3看出,，患者的血脂明顯增高,，但患者未用調(diào)脂藥物治療

（6）患者的血生化檢查：不同時(shí)期腎功能、血鉀檢查結(jié)果見(jiàn)表4,。

表4患者不同時(shí)期的腎功能及血鉀指標(biāo)

從見(jiàn)表4看出,，到本次入院為止，患者血肌酐逐漸升高,，腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸降低,，說(shuō)明出現(xiàn)腎功能損害。

（7）其他檢查結(jié)果：心臟超聲（2011-06-09）：二尖瓣鈣化,，左室舒張功能減退,。胸部CT平掃:主動(dòng)脈及左冠狀動(dòng)脈硬化。

3,、入院后完成常規(guī)檢查

按照高血壓患者的常規(guī)檢查,，我們給患者進(jìn)行了以下檢查。

（1）化驗(yàn)檢查：血常規(guī)未見(jiàn)異常,；尿常規(guī)未見(jiàn)異常,，24小時(shí)尿蛋白定量145.08mg；醛固酮167.61pg/ml,，腎素2.42ng/ml/hr,，醛固酮/腎素6.93,；血生化檢查見(jiàn)表1、表3,、表4,。

（2）入院心電圖：患者竇性心律，心率 92次/分,，ST-T未見(jiàn)明顯異常,。

（3）心臟超聲:室間隔厚度9mm，左室舒末徑38mm,，左室后壁厚度9mm,，EF61%，二尖瓣后葉鈣化,；左室舒張功能減低,。

（4）B超檢查：腹部超聲:肝右葉多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，考慮鈣化灶可能,。腎血管,、腎臟超聲:雙腎未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張,。左腎動(dòng)脈阻力指數(shù)偏高,。頸部動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸部動(dòng)脈內(nèi)中膜局限性增厚，左側(cè)頸總動(dòng)脈單發(fā)斑塊形成,，左頸總動(dòng)脈球部,、右側(cè)頸總動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成雙側(cè)椎動(dòng)脈血流阻力偏高,。

（5）腎上腺CT薄層掃描:腎上腺未見(jiàn)明顯異常,。

（6）腎動(dòng)態(tài)顯像及GFR測(cè)定：雙腎功能輕度減退，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）左側(cè)27.9ml/min,，右側(cè)33ml/min,。

1,、認(rèn)真分析高血壓的原因

余教授對(duì)這位高血壓患者進(jìn)行原因分析如下：根據(jù)患者無(wú)高血壓家族史,，平素口味不重，無(wú)長(zhǎng)期處于緊張生活狀態(tài),，不吸煙,， BMI正常等考慮患者原發(fā)性高血壓可能性小。

患者無(wú)炎癥表現(xiàn),，腎上腺CT,、血鉀、RAAS系統(tǒng)等檢查結(jié)果無(wú)明顯異常,，排除炎癥性疾病,、腎上腺內(nèi)分泌疾病,、顱腦病變等所致繼發(fā)性高血壓。

患者糖尿病長(zhǎng)達(dá)23年,，血糖控制不佳導(dǎo)致全省血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化,，可引起收縮壓升高。

10年前出現(xiàn)肌酐升高,，腎臟發(fā)生損害,，腎臟病變可導(dǎo)致水鈉潴留。入院腎血管超聲結(jié)果顯示左腎動(dòng)脈阻力指數(shù)偏高,，說(shuō)明腎血管的動(dòng)脈粥樣硬化改變使血管阻力增高,，刺激腎臟入球小動(dòng)脈球旁細(xì)胞分泌腎素，激活RAAS系統(tǒng),，可使小動(dòng)脈平滑肌收縮,，刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，通過(guò)交感神經(jīng)末梢突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加,，從而使血壓升高。

結(jié)合患者病史,、輔查等,。確定診斷：繼發(fā)性高血壓2級(jí)；2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變,；頸動(dòng)脈硬化癥并多發(fā)斑塊形成,；主動(dòng)脈及冠脈硬化；血脂異常癥,； 2型糖尿病并腎病III期,；雙眼高血壓視網(wǎng)膜病變Ⅰ級(jí)；雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期,。

這里余教授講了糖尿病與高血壓關(guān)系：關(guān)于人們常常忽略的糖尿病與高血壓的關(guān)系問(wèn)題,。

2,、三高沒(méi)有控制

患者糖尿病病史23年,，未予飲食控制，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖變化,，血糖控制欠佳,，未對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥進(jìn)行篩查。未嚴(yán)格控制血糖對(duì)預(yù)防和延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展有限,，特別是病程長(zhǎng)者,。

余教授查房時(shí)介紹了糖尿病與高血壓的危害：

糖尿病是一組由多病因引起的慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起,?？梢鸲嘞到y(tǒng)損害，導(dǎo)致眼,、腎,、神經(jīng)、心臟,、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變,、功能減退及衰竭。

糖尿病可引起急慢性并發(fā)癥,，其中慢性并發(fā)癥可累及全身各重要器官,，可單獨(dú)出現(xiàn)或以不同組合同時(shí)或先后出現(xiàn)。比如,，大血管病變的動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈,、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈,、腎動(dòng)脈等,；微血管病變尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。

高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性,。心臟動(dòng)力增強(qiáng),、血容量增多和外周阻力升高參與高血壓的形成機(jī)制。研究表明,，高血壓也是糖尿病并發(fā)癥之一,，近年來(lái)糖尿病合并高血壓的發(fā)病比率一直居高不下。

在1型糖尿病中,，高血壓大多由于糖尿病腎病和水鈉潴留所致,；在2型糖尿病中，高血壓的發(fā)生機(jī)制與水鈉潴留和血管助力增加相關(guān)。當(dāng)高血壓發(fā)生在糖尿病前時(shí),，一般為原發(fā)性高血壓,；當(dāng)高血壓發(fā)生在糖尿病病程中，則分為三種可能：原發(fā)性高血壓,、動(dòng)脈粥樣硬化所致的收縮期高血壓,、糖尿病腎病所致的腎性高血壓。

這位患者于10年前血肌酐開(kāi)始升高,，說(shuō)明當(dāng)時(shí)腎臟已經(jīng)損害,，當(dāng)時(shí)血壓也在正常高值，患者糖尿病合并高血壓,、初步腎功能損害,，正是使用ACEI或ARB類藥物的最佳時(shí)機(jī)。但患者入院前一直未使用降壓藥物導(dǎo)致血壓未得到控制,，腎功能損害逐漸加重,。并且患者血脂異常11年，一直未予降脂治療,，導(dǎo)致患者現(xiàn)在全身血管出現(xiàn)粥樣硬化,。

三、合理控制三高

關(guān)于糖尿病患者“三高”控制目標(biāo),，在2017年中國(guó)2型糖尿病防治指南中已有明確的推薦,，見(jiàn)表5。

表5  2017年中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

按照這個(gè)目標(biāo),，余教授首先指示調(diào)整降壓藥物。在給患者服用硝苯地平10mg每日2次,，替米沙坦40mg每日一次,，完成動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。結(jié)果如下： 24小時(shí)平均血壓151/68mmHg,，24小時(shí)平均心率90次/分,，見(jiàn)圖1A。

在此基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑,，全天24小時(shí)平均血壓110/69mmHg,；24小時(shí)平均心率68次/分，使血壓達(dá)標(biāo),。見(jiàn)圖1B,。

圖1A

圖1B 

圖1  患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓波動(dòng)曲線圖

在調(diào)整血壓的同時(shí)，對(duì)患者的血脂血糖進(jìn)行了調(diào)整,，特別是對(duì)患者進(jìn)行了健康教育,，讓患者積極配合治療。具體用藥如下：

（1）ARB：替米沙坦片40mg 口服一天一次。余教授強(qiáng)調(diào)血管緊張素II（AII）受體組織劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）對(duì)高血壓患者合并糖糖尿病及腎功能不全治療的重要性,。AII是腎素-血管緊張素系統(tǒng)的主要升壓物質(zhì),，有收縮血管、促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮,、增加胰島素抵抗等作用,。ACEI 與ARB都有擴(kuò)張腎臟出球小動(dòng)脈等作用，有利于減少尿蛋白,，延緩腎功能惡化,。

由小劑量開(kāi)始給藥，患者可耐受情況下,，逐漸上調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)劑量,。治療1-4周后評(píng)價(jià)療效并復(fù)查。若血鉀升高（大于5.5mmol/L）,、腎小球?yàn)V過(guò)率降低大于30%或肌酐升高大于30%以上,，應(yīng)降低藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)停藥,。嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,，每天<3g，血壓控制在130>

（2）鈣拮抗劑：硝苯地平緩釋片10mg 口服一天兩次,。CCB類藥物降壓作用主要通過(guò)阻滯電壓依賴L-型鈣通道減少細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi),，減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng),。還可減輕AII的縮血管效應(yīng),，減少腎小管鈉重吸收。對(duì)血脂,、血糖無(wú)明顯不良影響,。對(duì)合并糖尿病、冠心病等患者,，長(zhǎng)期治療還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,。

（3）B受體阻滯劑：富馬酸比索洛爾片 5mg 口服一天一次?？梢种平桓猩窠?jīng)系統(tǒng)的興奮性,，抑制心肌收縮力和減慢心率發(fā)揮降壓作用。

（4）他汀類調(diào)脂藥：阿托伐他汀鈣片20mg 口服一天一次,。起調(diào)脂,、穩(wěn)定斑塊作用。

（5）精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R）：根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)用量,，注意血糖監(jiān)測(cè),。

（6）DPP-4：格列汀片2.5mg一天一次,。DPP-4抑制DPP-4，升高內(nèi)源性GLP-1水平,，GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌,。可使HbA1c下降0.4-0.9%,，單獨(dú)使用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),，不增加心血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)過(guò)我科治療后,，目前患者血壓波動(dòng)在105-114/61-68mmHg,，空腹血糖波動(dòng)在6.2-8.3mmol/L，餐后血糖波動(dòng)在7.1-9.9mmol/L,。各項(xiàng)指標(biāo)見(jiàn)表1,、表3、表4,。