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談談前列腺癌的一些有關問題

 zpxu003 2018-06-03

一,、            前列腺癌的發(fā)病率

前列腺癌是一種男性老年病,極少在50歲以前發(fā)病,。

各國人群前列腺癌發(fā)病率有很大的差異,。1988~1992年以10萬男性人口計,中國上海為2,,美國黑人為137,,相差達68.5被之多。北京1985~1987年為2.14,,1991年為3.43,,全世界發(fā)病率都有明顯增長。老齡人群擴大,,血清PSA,,活檢,超聲檢查提高了診斷技術(shù),,發(fā)現(xiàn)了更多,、更早的前列腺癌。

前列腺癌在發(fā)達國家高于發(fā)展中國家,,在美國前列腺癌發(fā)病率占第一位,,死亡率僅次于肺癌,,歐洲前列腺癌發(fā)病率僅次于肺癌,。我國發(fā)病率遠低于西方國家,,但近年來有明顯上升的趨勢,記得1993~1994年上海市區(qū)曾做過前列腺癌的流行病學調(diào)查,,發(fā)現(xiàn)每年的前列腺癌新發(fā)病人在100例左右,,現(xiàn)在的發(fā)病率比那時要超出約2倍左右。

前列腺癌的發(fā)病率除了人群臨床發(fā)病率之外,,尚應包括潛伏癌和偶發(fā)癌,。前者系臨床無癥狀而于尸檢或其他原因檢查前列腺時發(fā)現(xiàn)者,后者為良性前列腺增生癥患者在手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn),。

 

自然病史

尸檢發(fā)現(xiàn)的潛伏期前列腺癌:40—50歲占10%,,65歲25%,75歲40%,。這些癌發(fā)展至臨床前列腺癌需經(jīng)過11—12年,,其中50~75%不發(fā)展為臨床癌。我國潛伏期癌發(fā)病率與之相近,,但患者發(fā)展為臨床癌可能需要更長的時間,。

 

 

二、            前列腺癌的病因分析

1,、食物和營養(yǎng)

中國人或日本人移民美國舊金山前列腺癌的發(fā)病率比本國人高3—7倍,,日本人移民洛杉磯也比其本土居民高4—9倍。這雖然和許多環(huán)境因素有關,,但是重要的是營養(yǎng),,尤其是脂肪攝入。許多報告認為過多脂肪攝入是前列腺癌的關鍵所在,,紅色肉是脂肪的主要來源,。(如豬肉、牛肉,、羊肉等)

 

①    東西方食物結(jié)構(gòu)的差異

西方纖維少,,脂肪多。東方纖維多,,脂肪少,。

現(xiàn)在認為總熱量中脂肪所占比例30%為過高,不高于20%比較合理,,10%是個健康水平,。

②    大豆蛋白

太平洋沿岸許多國家前列腺癌發(fā)病率低,食物中大豆較多含有植物雌激素,,其結(jié)構(gòu)和雌激素類固醇相似,,典型的西方食物中無豆制品,,估計〈1mg/日。有人比較芬蘭人典型西方食物和日本人典型日本食物時,,發(fā)現(xiàn)日本人在尿中和血中異黃酮類分別高30倍和7—110倍,。

③    綠茶

可能降低癌的發(fā)病率,中國人和日本人常飲綠茶,,前列腺癌發(fā)病率低,,茶葉中黃酮醇稱為兒茶酸,在動物實驗中可以抑制種植在裸鼠身上的人前列腺癌使之縮小,。

④    維生素A

   維生素A可來自肝,、雞蛋和牛奶,也可來自水果和蔬菜,。身體內(nèi)將類胡蘿卜素變?yōu)閂itA,,類胡蘿卜素有幾百種,約50種可變?yōu)閂itA,。研究較多的是β胡蘿卜素和蕃茄紅素,。有報道47000健康男性,隨訪7年, 812例前列腺癌飲食分析,,僅蕃茄紅素與降低前列腺癌有關,,食物中蕃茄、蕃茄醬,、比薩餅中蕃茄紅素高,。但也有否定的,β胡蘿卜素和前列腺癌發(fā)病的關系結(jié)果不一,。

⑤    硒

有人1996年研究給硒以后對非黑色素皮膚癌的影響,,意外發(fā)現(xiàn)給硒的人前列腺癌發(fā)病率低,33000人趾甲含硒量可代表幾個月中硒水平,,隨訪7年, 發(fā)現(xiàn)晚期前列腺癌與硒水平呈負相關,,但有人反對。

⑥    維生素E

芬蘭29000吸煙男性分成4組,,β胡蘿卜素組肺癌升高18%,,而VitE組前列腺癌下降32%,動物實驗也證明VitE可抑制前列腺癌發(fā)生,。

  

2,、性活動

   前列腺是雄激素依賴的,受到血清睪酮的控制,,90~95%的睪酮由睪丸產(chǎn)生,,睪酮在前列腺內(nèi)變?yōu)殡p氫睪酮,對前列腺的生長發(fā)育極為重要,。前列腺癌病人的性活動高于對照組,。

3,、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)

身體質(zhì)量指數(shù)=體重(Kg)/ 身高(M)2

美國癌癥學會發(fā)現(xiàn)超重的男性發(fā)生前列腺癌的機會比理想體重10%以內(nèi)的危險性增加30%。意大利發(fā)現(xiàn)前列腺癌高BMI組,,危險性可升至2.2~4.4,。(BMI正常值在20~25)。

4,、職業(yè)和經(jīng)濟收入

有統(tǒng)計農(nóng)民發(fā)生前列腺癌的機會多,,原因不明,但有人認為與殺蟲藥的應用有關,。加拿大1148例死于前列腺癌(220萬人群中),前列腺癌死亡與養(yǎng)鴿,、牲畜,、殺蟲藥、燃料有關,。

5,、肝硬變

   肝硬變時雌激素代謝減少,乙烯雌酚升高,。因乙烯雌酚可以治療前列腺癌,,所以肝硬變時可以降低前列腺癌患者的危險性,但目前尚未得到證實,。

6,、遺傳因素

   前列腺癌遺傳因素重要。全球黑人發(fā)病率高,,有家族史的發(fā)病率也高,,兄弟比其他人發(fā)生前列腺癌的機會高3倍,尤其是早年發(fā)病,。(60歲以前)

7,、前列腺癌與前列腺增生的關系

兩者應是無相關的獨立疾病。只不過兩者均為男性老年性疾病,,均發(fā)生在同一腺體——前列腺,,而又均與男性激素有關而言。

 

 

三,、           前列腺癌的臨床分期

根據(jù)國際抗癌聯(lián)合會(UICC)制定的TNM分類體系,,加上使用經(jīng)直腸B超,PSA或直腸指檢結(jié)果予以分類,,臨床上較為實用,。

TA——指檢未發(fā)現(xiàn),組織學檢查證實癌,。

TA1  低“級”腫瘤≤手術(shù)標本的5%,。

                                     無臨床表現(xiàn)(或手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn))            

  TA2  高“級”腫瘤>手術(shù)標本的5%

TB——指檢可觸及局限性前列腺癌

   TB1  ≤一葉的1/2,,任何位置(包膜內(nèi),局限于一葉,,直徑約1.5~2.0cm),。

  TB2   >一葉的1/2,但<一葉(包膜內(nèi),,累及二葉,,直徑約1.5~2.0cm)。

  TB3  >一葉或可能觸及的雙側(cè)癌,。

  TBx asym——硬度異常,,不對稱。

  TBx aym ——硬度異常,,對稱,。

TC——指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯包膜外(腫瘤侵犯包膜外、精囊,、前列腺周圍脂肪和靜脈叢等),。

  TC1  擴展超過單側(cè)邊緣(精囊可受累)。

  TC2  擴展至雙側(cè)(精囊可受累),。

  TC3  擴展至膀胱,、直腸、提肛肌或盆側(cè)壁,。

TD   D1 上述任何一期伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

      D2上述任何一期伴有骨質(zhì)遠處轉(zhuǎn)移。

N——淋巴狀況,。

M——遠處轉(zhuǎn)移,。

 

 

四、           前列腺癌的臨床診斷

在所有器官的惡性腫瘤中,,前列腺癌的自然病史是最獨特的,,它變化多端,因人而異,,難以預料,,不像其它器官的惡性腫瘤那樣的險惡結(jié)果告終。大多數(shù)患者腫瘤可以潛伏很長時間,,甚至終身不被發(fā)現(xiàn),。據(jù)美國統(tǒng)計,人群中50歲以上男性尸解前列腺癌的發(fā)生率占30%,,而前列腺癌臨床發(fā)病率只有1.05%,,年死亡率僅0.31%。用直腸指檢,血PSA測定和經(jīng)直腸B超檢查作為篩選診斷,,大約有5%可檢出前列腺癌,。前列腺癌確診必須有前列腺活檢證實。

1,、臨床癥狀:

早期前列腺癌無癥狀,,當腫瘤增大至阻塞尿路時出現(xiàn)與前列腺增生相似的膀胱頸梗阻癥狀,有逐漸加重的尿流緩慢,,尿頻,,尿急,排尿不盡,,排尿困難甚至尿失禁等,。血尿并不常見,晚期出現(xiàn)腰痛,,腿痛(神經(jīng)受壓),,貧血(廣泛骨轉(zhuǎn)移),下肢浮腫(淋巴,、靜脈回流受阻),骨痛,,病理性骨折,,截癱(骨轉(zhuǎn)移),排便困難(直腸受壓),,少尿,,無尿,尿毒癥癥狀(雙側(cè)輸尿管受壓),。

一些患者以轉(zhuǎn)移癥狀而就診,,而無前列腺原發(fā)癥狀。

2,、直腸指診:

       這是首要的診斷步驟,,檢查時要查前列腺大小,外形,,有無不規(guī)則結(jié)節(jié),,腫塊的大小,硬度,,擴展范圍及精囊情況,。早期前列腺癌常無癥狀,大多數(shù)在常規(guī)體檢時觸及前列腺結(jié)節(jié)才被發(fā)現(xiàn),,原發(fā)性移行帶的腫瘤則于增大至一定程度時才能觸及,。腫瘤常硬如木石,但差異很大,浸潤廣泛,,發(fā)生間變的病灶可能較軟,。與前列腺增生伴發(fā)的前列腺癌直腸指診有時不易分清。

3,、實驗室檢查:

       血清前列腺特異抗原(PSA)是最重要的前列腺癌標記物,,前列腺酸性磷酸酶敏感性較差,堿性磷酸酶增高應注意是否有廣泛骨轉(zhuǎn)移,。晚期前列腺癌壓迫雙側(cè)輸尿管可至血肌酐,,尿素氮增高及二氧化碳結(jié)合力下降。

    腫瘤標記物:

    ①前列腺酸性磷酸酶(PAP)

    以放免法為好,,但其敏感性特異性不理想,。PAP作為腫瘤標記物并不理想,目前已用PSA取代了PAP檢測,。

    ②前列腺特異抗原(PSA)

    它是一種由前列腺上皮產(chǎn)生的酶,,是一種糖蛋白。PSA是一種比PAP更敏感的標記物,。但對前列腺癌的篩選診斷來說,,其特異性仍不高。PSA對前列腺組織有特異性,,但對前列腺癌并無特異性,。

血清PSA水平相當穩(wěn)定,濃度與晝夜時間變化無顯著相關性,。經(jīng)尿道前列腺電切,、根治性前列腺切除、放射性治療或激素治療可使PSA降低,。PSA可作為治療失敗或復發(fā)的指標,。需要注意的是血清PSA值在直腸指檢后可增高一倍,膀胱鏡檢查后可增高4倍,,穿刺活檢或經(jīng)尿道前列腺電切后可增至53-57倍,。PSA值于直腸指檢后一周,活檢后最少6周才降至基礎值,,前列腺增生至急性尿潴留使PSA值會增高,。急、慢性前列腺炎使PSA升高,。

PSA的值<4ng/ml一般是正常的,,在4-10ng/ml之間就認為是偏高。這就要警惕是不是有前列腺癌的可能,,大約這些病人中有20%左右是前列腺癌的患者,,如PSA值>10ng/ml,一般情況下更要注意前列腺癌存在的可能,約為50%是前列腺癌患者。

良性前列腺增生癥和前列腺癌均為男性老年病,,又有類似的臨床癥狀,。PSA值也容易混淆,因此對老年男性血PSA升高的患者應認真對待,,以免誤診,。

為此,臨床上又出現(xiàn)測定游離PSA,,了解游離PSA與總PSA之比值,,如比值<15%是前列腺癌的可能性較大,反之如>15%是良性前列腺增生癥的可能性較大,。這對血PSA值在4-10ng/ml者有鑒別意義,。再結(jié)合肛檢如有結(jié)節(jié),活檢證實則前列腺癌確診,。

另外血PSA測定還可以作為前列腺癌治療后的隨訪指標,。

老年患者也一定有口服保列治治療良性前列腺增生癥的經(jīng)驗。但需注意,,口服保列治3個月以上可使血PSA檢測值降低,,大約下降一半左右??诜A兄位颊邷y定血PSA值后必須乘2才是它的真實值,。臨床上必須警惕!

4.經(jīng)直腸B超檢查

經(jīng)直腸B超檢查是較準確的檢查方法,,可以發(fā)現(xiàn)體積4ml以上的癌結(jié)節(jié),腫瘤常為低回聲,,單發(fā)或多發(fā),。少數(shù)等回聲的癌在B超檢查時不被發(fā)現(xiàn)。超聲檢查可準確了解腫瘤的三維圖象,,并可測量腫瘤的體積,。

5.前列腺活檢

經(jīng)直腸系統(tǒng)活檢:二側(cè)葉的中部旁矢狀平面扇形方向作三個穿刺點,共六塊組織,。經(jīng)直腸B超引導穿刺活檢,,準確率高。

6.其它:CT和MRI對A,、B期前列腺癌的診斷無價值,。C、D期則可顯示腫瘤有無擴張至包膜外及精囊,,有無壓迫輸尿管引起腎積水,。

X線檢查:IVP可發(fā)現(xiàn)晚期前列腺癌遷延膀胱,壓迫輸尿管引起腎輸尿管積水,以及雙腎功能情況,。當發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時,,可使X線平片上顯示成骨性骨質(zhì)破壞,可發(fā)生病理性骨折,。骨掃描可比X線平片更早發(fā)現(xiàn)前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移,。

五.前列腺癌病人的篩選檢查:

從50歲以上的人群常規(guī)體格檢查中作前列腺癌的篩選檢查,主要是靠直腸指診(DRE),、PSA檢測,、經(jīng)直腸B超(TRUS)和穿刺活檢幾種方法,可參考以下方案:①若DRE正常,,PSA≤4ng/ml,,繼續(xù)觀察;②DRE正常,,PSA4.1-10ng/ml,,做TRUS,此類患者查出前列腺癌只占5.5%,,沒有必要做常規(guī)穿刺活檢,;若PSA>10 ng/ml,不論DRE有無異常,,立即做TRUS和系統(tǒng)活檢,。③DRE或TRUS可疑或陽性,PSA4.1-10ng/ml,,做系統(tǒng)活檢,。

六.前列腺癌的治療:

1.早期局限性前列腺癌的治療(T1或T2期治療)

前列腺癌一般發(fā)展緩慢,局限性的腫瘤很少在10年內(nèi)引起死亡,,故對待早期前列腺癌采取任何治療一直存在爭論,,觀察等待、前列腺癌根治性切除或放射治療都可以取得較好的效果,。對患者在作出最終治療方案時應根據(jù)患者的年齡,、全身情況、臨床分期及病理級別等綜合考慮,。腫瘤是否需要治療,、腫瘤是否能夠治療,患者的年齡是決定治療方案的一個重要因素,。

前列腺癌根治術(shù)的目的是要根治腫瘤,,理論上是治療早期前列腺癌的最好方法,15年生存率可達86-93%,,術(shù)中如發(fā)現(xiàn)包膜穿破,,精囊受累,,則痊愈的機會減少,有盆腔淋巴結(jié)者則應放棄根治性手術(shù),。根治性手術(shù)僅適用于年輕,、全身情況比較好的病人,預測壽命少于10年者則不宜采用,。

放射治療一般認為可采取類似根據(jù)性前列腺切除的結(jié)果,,但不能絕對地消滅治療區(qū)域內(nèi)的所有癌細胞。

對早期局限性前列腺癌的治療推薦方法如下:Tia期患者若預測壽命<10年,,觀察等待,,可不作處理,若預測壽命大于10年者,,則可采用前列腺癌根治術(shù),、放射治療或觀察等待。

T1b,、T1c,、T2a、T2b,、T2c壽命小于10年者放射治療或內(nèi)分泌治療,,預測壽命大于10年者根治性手術(shù)、放射性治療,、內(nèi)分泌治療,。

2.前列腺癌的內(nèi)分泌治療

①    LHRH,臨床上常用的為抑那通

    它主要作用于垂體-睪丸軸,,作用與睪丸切除類似,。它可以使垂體前葉中的LHRH受體下降調(diào)節(jié),表面受體減少,。垂體接受LHRH的刺激下降,,致使垂體分泌LH減少,最終可使睪酮下降至去勢水平,。外科及藥物去勢均不能有效的將前列腺內(nèi)的雙氫睪酮降至最低水平。所以1982年開始應用抗雄激素與睪丸切除或抑那通并用治療晚期前列腺癌,。抑那通為3.75mg,qM(皮下注射),。

②    抗雄激素藥物:Flutamide(緩退瘤)及國產(chǎn)的氟他胺

它能阻止雙氫睪酮與受體結(jié)合,副作用較小,,但要注意它的肝損害一面,。緩退瘤治療不能解決雄激素非依賴性癌,而且價格較貴,。國產(chǎn)的為氟他胺,,250mg tid(每日三次)口服,。長期應用緩退瘤前列腺癥狀重現(xiàn),PSA升高,,撤除緩退瘤后癥狀迅速好轉(zhuǎn),,PSA下降稱之為緩退瘤撤除綜合癥。所以用緩退瘤患者在情況惡化時該綜合癥的發(fā)生率為44-75%,,此時應首先考慮停用此藥,,或改用Casodex(另一種抗雄激素)仍有效,它比緩退瘤作用強4倍,,副作用少,,半衰期長,每日一次口服即可(50mg),,間斷性雄激素阻抑治療可以推遲前列腺癌向非依賴型進展,,用6個月,停藥至PSA上升20ng/ml再用,。

聯(lián)合治療中加用氨基導眠能可增強療效,,它能阻斷細胞色素P450系統(tǒng),抑制腎上腺糖鹽皮質(zhì)激素和性激素的合成,。

酮康唑能抑制體內(nèi)雄激素的合成,,作用迅速,但副作用較多,。有的用于前列腺癌的出血,。酮康唑400mg Q8h(每片為200mg),24小時內(nèi)全部患者的血睪酮水平降至去勢水平,。主要副作用是肝功能的損害問題,。

伴有骨及軟組織轉(zhuǎn)移疼痛嚴重的患者可行放射治療,一般效果較好,,80%的患者疼痛減輕,。多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移的患者半身放療可很快的減輕癥狀。

Estracyt(磷酸雌二醇氮芥),。適合應用治療內(nèi)分泌治療失敗的患者,,30-50%的患者有反應,PSA下降50%以上是現(xiàn)今最有效的治療方案,。(140mg/片)

還有就是可以應用化療,,免疫治療也是今后的治療方向。

七.什么是雄激素非依賴性細胞,?

1.睪丸切除后,,只減少了前列腺內(nèi)60%的雄激素,40%來自腎上腺的激素未被清除,,癌細胞在低濃度雄激素環(huán)境下,,逐漸適應這種環(huán)境變?yōu)樾奂に夭幻舾?,因此有人提出晚期前列腺癌患者,若無明顯臨床癥狀,,宜延緩內(nèi)分泌治療以推遲癌細胞變?yōu)樾奂に胤且蕾囆约毎?/p>

2.前列腺癌原來就存在對雄激素不敏感的克隆細胞,。

3.前列腺基底細胞含有大量的抗凋亡基因。

4.雄激素受體發(fā)生突變,。突變發(fā)生在受體的DNA結(jié)合區(qū),,多為點突變,突變后受體對雄激素不敏感,,故使抗雄激素治療失去效應,。

5.受體表達消失。所以有關前列腺癌的生物特性,,還缺乏深入的了解,,雄激素非依賴性癌無疑是治療前列腺癌的關鍵所在。

八.前列腺癌治療后惡化的標準:

1.前列腺或軟組織內(nèi)新病灶,。PR病例病灶比治療前增長50%以上,,NC病例病灶在治療前增長125%以上。

2.骨轉(zhuǎn)移,。骨掃描或X線發(fā)現(xiàn)新病灶,。

3.PSA 。CR病例PSA上升一倍以上,,PR病例增加超過治療前的50%以上,,NC病例則增加超過治療前的125%以上。

4.出現(xiàn)新的臨床癥狀如消瘦,,體能下降,,疼痛等。

九.前列腺癌治療后惡化者的治療原則:

1.停用抗雄激素藥,,F(xiàn)lutamide50%,,Casodex29%可能在停藥后PSA下降。

2.現(xiàn)階段尚無特殊藥物,。

3.細胞毒藥物,,多藥組合優(yōu)于單藥,可和激素類藥物結(jié)合,,如磷酸雌二醇氮芥,。

4.放射治療。骨轉(zhuǎn)移止痛,,盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移癥狀,骨髓壓迫:可先進行類固醇,、手術(shù)減壓,、術(shù)后放射治療,。

十.前列腺癌的預防問題:

1.食物總熱量內(nèi)脂肪低于20%。

2.每日豆制品20-40克,。

3.硒每日200ug(海產(chǎn)品,、谷物的皮、水果(西瓜,、番茄),、內(nèi)臟(腎臟及肝臟))。

4.VitE 400-800IU,。

5.多喝綠茶,。

 

 

                  

 

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