急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科最常見的中毒性疾病,。有機(jī)磷農(nóng)藥為淡黃至棕色油狀液體,，一般難溶于水，在酸性環(huán)境中較穩(wěn)定,，在堿性條件下易水解而失效,，但敵百蟲在堿性溶液中則變?yōu)槎拘愿蟮臄硵澄贰１窘M134例患者中,，輕,、中度中毒者全部治愈，重度中毒患者死亡6例,，搶救成功率95.5%,。

1,、資料與方法

1、一般資料：

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者134例,，全部為口服中毒,，其中男33例，占83.7%,，女101例,，占16.3%。平均年齡（25.37±2.7）歲,，重癥患者40例,。臨床表現(xiàn)：急性中毒全身損害：

①毒蕈堿性樣癥狀：出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致,。其表現(xiàn)為腺體分泌增加及平滑肌痙攣,。表現(xiàn)為頭暈、頭痛,、多汗、流涎,、惡心,、嘔吐、腹痛,、腹瀉,、瞳孔縮小、視力模糊,、支氣管分泌物增多,、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫,。

②煙堿樣癥狀：主要是橫紋肌運(yùn)動神經(jīng)過度興奮,，表現(xiàn)為肌纖維顫動。常先從眼瞼,、面部,、舌肌開始，逐漸發(fā)展至四肢,、全身肌肉抽搐,，患者常有全身緊束感，后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓,，如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭,。

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期可有頭暈、頭痛,、乏力,，逐漸出現(xiàn)煩躁不安,、譫妄、抽搐及昏迷,。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡,。局部損害：對硫磷、內(nèi)吸磷,、敵百蟲,、敵敵畏接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，皮膚可紅腫及出現(xiàn)水皰,。眼內(nèi)濺入有機(jī)磷農(nóng)藥可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小,。

2、治療方法1,、迅速清除毒物：

口服中毒者要反復(fù)洗胃,，可用清水、2％碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）或1∶5 000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）進(jìn)行洗胃,，直至洗清無大蒜味為止,，然后再給硫酸鈉導(dǎo)瀉。在清洗毒物同時(shí)應(yīng)盡早使用解毒藥治療,。皮膚黏膜吸收中毒者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場,，脫去污染衣服，用肥皂水反復(fù)清洗污染皮膚,、頭發(fā)和指甲縫隙部位,，禁用熱水或乙醇擦洗，以防皮膚血管擴(kuò)張促進(jìn)毒物吸收,。眼部污染可用2％碳酸氫鈉溶液,、生理鹽水或清水連續(xù)沖洗。

2,、解毒藥物的使用：

①抗膽堿藥：最常用藥物為阿托品,。阿托品能阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒堿受體的作用，對控制毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效,。能解除平滑肌痙攣,，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢，防止肺水腫,。但對煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活力恢復(fù)無效,。②膽堿酯酶復(fù)能劑：此類藥物能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀,，如緩解肌束震顫,，促使昏迷患者蘇醒。但對解除毒蕈堿樣癥狀效果差,。目前常用藥物有解磷定,、氯磷定及雙復(fù)磷,。使用復(fù)能劑時(shí)應(yīng)注意不良反應(yīng)，如短暫的眩暈,、視力模糊或復(fù)視,、血壓升高等。解磷定劑量過大時(shí),，可有口苦,、咽痛、惡心,，注射速度過快可致暫時(shí)性呼吸抑制,。雙復(fù)磷不良反應(yīng)較明顯，用量過大,，可能引起室性期前收縮,、室顫或傳導(dǎo)阻滯。

3,、對癥治療：

有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭,，其原因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致,，故維持正常呼吸功能極其重要,。及時(shí)給氧、吸痰,、保持呼吸通暢,，必要時(shí)氣管插管,、氣管切開或應(yīng)用人工呼吸機(jī),。防治感染應(yīng)早期應(yīng)用抗生素。輸液可加速毒物排出,，并可補(bǔ)償丟失的液體,、電解質(zhì)、糾正酸堿平衡和補(bǔ)充營養(yǎng),。

2,、護(hù)理措施

1、清除毒物的護(hù)理：

洗胃時(shí)應(yīng)注意觀察洗胃液及腹部情況,，洗胃后若保留胃管,，遵醫(yī)囑定時(shí)洗胃，觀察洗胃液有無蒜臭味,，向醫(yī)生報(bào)告,，以決定胃管保留時(shí)間。噴灑農(nóng)藥中毒者除脫去衣物,，用清水沖洗皮膚外,，還應(yīng)注意指甲縫隙,、頭發(fā)是否清洗過，避免遺留毒物,，引起病情反復(fù),。

2、保持呼吸道通暢：

昏迷者除頭偏向一側(cè)外,，及時(shí)清除嘔吐物及呼吸道分泌物,，防止窒息。要觀察嘔吐物的量和性狀,，分辨有無胃黏膜損傷情況,，呼吸困難者應(yīng)持續(xù)吸氧，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹,，及時(shí)告知醫(yī)生,，并備好氣管切開包、呼吸機(jī)等,。

3,、嚴(yán)密觀察病情：

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情變化快，因此,，應(yīng)密切觀察病情,，定時(shí)測量生命體征，注意觀察意識障礙,，伴有頭痛,、劇烈嘔吐、抽搐和是否發(fā)生急性腦水腫,，了解全血膽堿酯酶活力測定的結(jié)果,，便于掌握治療和護(hù)理的效果，并向醫(yī)生報(bào)告,。對神志不清者要細(xì)心觀察意識狀態(tài),、瞳孔及生命體征的變化，并做好記錄,。特別是有外傷史的患者,，要加強(qiáng)意識、瞳孔的觀察,，必要時(shí)行顱腦CT檢查,。

4、吸氧：

高流量吸氧,，4～5L／min,每天換鼻導(dǎo)管,，并插入另一側(cè)鼻孔。

5、安全防護(hù)：

患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁,，興奮多語,，四肢躁動，應(yīng)加強(qiáng)巡視,，使用床欄,，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防止意外發(fā)生,。除做好患者的安全防護(hù)外,，還要防止傷害他人（包括醫(yī)務(wù)人員）。

6,、藥物護(hù)理：

遵醫(yī)囑定時(shí)給予靜脈小壺滴注阿托品,，注意患者體征是否達(dá)到阿托品化，并避免阿托品中毒,，早期給予解磷定或氯磷定,。必要時(shí)給予呼吸中樞興奮劑尼可剎米，忌用抑制中樞的藥物,，如嗎啡,、巴比妥類。

3,、討論

徹底洗胃是搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié),，洗胃要及時(shí)進(jìn)行。在基層農(nóng)村農(nóng)藥的品種較多,，多數(shù)陪護(hù)說不清農(nóng)藥的名稱,，故給予溫清水洗胃變得至關(guān)重要。因吸收的農(nóng)藥可再分泌至胃內(nèi),，故重度中毒患者洗胃后應(yīng)保留胃管12～24h,，以利于再度抽洗。

同時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用阿托品,，早期,、足量,、反復(fù),、持續(xù)和快速阿托品化。足量不等于大量和過量,，要根據(jù)中毒程度和個(gè)體差異而定,，要求用最小劑量達(dá)最佳治療效果，又不會造成阿托品過量,。阿托品化應(yīng)在4～6h內(nèi)達(dá)到,，超過12h還未到阿托品化者則療效差。

部分患者雖瞳孔大、心率快,、無汗,，但仍有嘔吐或體溫較低者，應(yīng)視為阿托品用量不足,，要加大阿托品用量,，但要嚴(yán)密觀察，以防過量中毒,。