'封印'和'結(jié)界'都是玄幻界的術(shù)語，說白了分別是'控制'和'保護(hù)'的意思,。最經(jīng)典的封印就是如來佛把齊天大圣鎮(zhèn)壓在五行山下,。最浪漫的封印是《古今大戰(zhàn)秦俑情》里的蒙天放因偷情被秦始皇泥封為俑。最小的結(jié)界是孫行者就地劃的圈,，唐師父坐在圈里就能免遭白骨精的性騷擾,。最大的結(jié)界是《復(fù)仇者聯(lián)盟3》里的瓦坎達(dá)防護(hù)罩，干脆罩著一片非洲大草原,?？赡苡型酪獑枺銥樯兑堰@么生僻的玄幻界詞匯用在神經(jīng)介入界呢,？是為了說明醫(yī)者應(yīng)臻'指點天地物跨界人鬼神'的化境,？還是為了昭示'魔高一尺道高一丈'的宇宙真理,？其實，沒那么復(fù)雜,，我就是為了,，故弄玄虛！

上病例,！患者,，男，35歲,，因右側(cè)顱內(nèi)雜音,、右耳聽力下降一個月收入院，查體粗測右耳聽力下降,，右眼視物模糊,，余無明顯陽性體征。

MRA顯示右側(cè)橫竇乙狀竇早顯,、擴張,，初步診斷右側(cè)橫竇乙狀竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）

對于DAVF，詳細(xì)的超選造影和血流動力學(xué)評估是必要的,！要充分評估供血動脈來源,、瘺口確切位置和靜脈竇的引流功能。

右頜內(nèi)動脈造影正位——

顯示瘺口位于右乙狀竇,，靠近橫竇乙狀竇交界處（紅圈），正向血流經(jīng)右頸內(nèi)靜脈引流（紅箭）,，反向血流沖至右橫竇-竇匯-左側(cè)橫竇乙狀竇（藍(lán)箭）

右頜內(nèi)動脈造影側(cè)位——

顯示頜內(nèi)動脈復(fù)雜分支呈蜘蛛網(wǎng)樣供血,，以腦膜中動脈分支供血為主

右枕動脈造影正位——

顯示枕動脈分支密集供血，右橫竇內(nèi)反向血流

右枕動脈造影側(cè)位——

顯示枕動脈分支成蜘蛛網(wǎng)樣供血

右頸內(nèi)動脈造影正位——

顯示瘺口位于右乙狀竇,，接近橫竇乙狀竇交界處

右頸內(nèi)動脈造影正位靜脈竇期——

顯示右側(cè)前循環(huán)的引流通路為左側(cè)橫竇乙狀竇,，以及右側(cè)海綿竇-翼叢至同側(cè)頸外靜脈，右側(cè)橫竇乙狀竇-頸內(nèi)靜脈因壓力高起不到正常引流作用

右頸內(nèi)動脈造影側(cè)位——

顯示腦膜垂體干,、海綿竇下外側(cè)干及眼動脈腦膜返支供血

左頸內(nèi)動脈造影正位——

顯示左側(cè)腦膜垂體干跨中線供血

左頸內(nèi)動脈造影正位靜脈竇期——

顯示左側(cè)前循環(huán)的引流通路是左側(cè)橫竇乙狀竇-頸內(nèi)靜脈

左頸內(nèi)動脈造影側(cè)位——

顯示左側(cè)腦膜垂體干的弱供血

左頜內(nèi)動脈造影側(cè)位——

顯示其分支未參與供血,，瘺口顯影來自左枕動脈的供血

左枕動脈造影正位和側(cè)位——

顯示左枕動脈腦膜支跨中線供血

左椎動脈造影正位——

顯示右側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈和小腦前下動脈的軟膜支以及左側(cè)腦膜后動脈跨中線的弱供血

左椎動脈造影正位靜脈竇期——

顯示后循環(huán)引流通路為左側(cè)橫竇乙狀竇-頸內(nèi)靜脈

左椎動脈造影側(cè)位

顯示后循環(huán)的供血支

右椎動脈造影正位——

顯示右側(cè)大腦后動脈,、小腦上動脈和小腦前下動脈的軟膜支以及右側(cè)椎肌支的供血

右椎動脈造影正位靜脈竇期——

顯示后循環(huán)靠左側(cè)橫竇乙狀竇-頸內(nèi)靜脈引流

右椎動脈造影側(cè)位——

顯示后循環(huán)的供血支

據(jù)此診斷：右側(cè)乙狀竇區(qū)DAVF,。

造影結(jié)果分析：瘺口位于右乙狀竇接近右橫竇乙狀竇交界處，主供血來自右側(cè)頸外動脈分支（以右腦膜中動脈和枕動脈分支供血為主）,，同時存在雙側(cè)頸內(nèi)動脈腦膜支,、左側(cè)枕動脈腦膜支的供血，后循環(huán)的硬膜支和軟膜支也參與少量供血,。瘺口引流靠擴張的右側(cè)乙狀竇-頸內(nèi)靜脈,，并有反向血流沖至右側(cè)橫竇（擴張）-竇匯-左側(cè)橫竇乙狀竇-左側(cè)頸內(nèi)靜脈,。前、后循環(huán)的正常引流依靠左側(cè)橫竇乙狀竇-頸內(nèi)靜脈,，右側(cè)橫竇乙狀竇-頸內(nèi)靜脈解剖上存在但失去正常引流作用（功能性失用）,。

根據(jù)DAVF的靜脈引流分型（Cognard，1995）,，該病例屬于IIa型,。

血管內(nèi)治療策略——

雙側(cè)股動脈和右側(cè)股靜脈入路，分別置入三套6F Guiding,。來自右股動脈的A Guiding置于右頸外動脈,，用于栓塞；來自左股動脈的B Guiding用于全腦動脈造影監(jiān)測,，必要時置于左枕動脈進(jìn)行栓塞,；來自右股靜脈的C Guiding置于右頸內(nèi)靜脈，用于輸送Balt Copernic 10-80大球囊保護(hù)右側(cè)橫竇乙狀竇,。

經(jīng)置于右頸內(nèi)靜脈內(nèi)的C Guiding送入Copernic大球囊置于右側(cè)橫竇乙狀竇內(nèi)后,，經(jīng)置于右枕動脈內(nèi)的A Guiding送入Headway-17微導(dǎo)管（a管），在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入右枕動脈供應(yīng)瘺口的遠(yuǎn)端分支,。

微量造影證實管頭位置滿意

經(jīng)A Guiding送入第二根Headway-17微導(dǎo)管（b管）,，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入右枕動脈供應(yīng)瘺口的近段分支，微量造影證實管頭位置滿意,。

充盈Copernic球囊保護(hù)右側(cè)橫竇乙狀竇

b管正位微量造影證實瘺口在球囊保護(hù)范圍內(nèi)

a管正位微量造影證實瘺口在球囊保護(hù)范圍內(nèi)

側(cè)位空白路圖下經(jīng)a管注射Onyx-18膠

膠在球囊周邊蔓延

側(cè)位蒙片可見膠逐漸向球囊上緣前部的瘺口處集結(jié)

把A Guiding由右枕動脈撤至右頸外動脈主干內(nèi),，行右頸外動脈側(cè)位路圖顯示前部蜘蛛網(wǎng)樣供血動脈仍未阻斷

側(cè)位空白路圖下開始經(jīng)b管注射Onyx-18膠

空白路圖下繼續(xù)經(jīng)b管注膠

排空Copernic球囊，蒙片可見枕動脈供血支完全阻斷,，膠在乙狀竇內(nèi)貼壁,，這就是傳說中的'刷墻'，所以說神經(jīng)介入大夫既是管道工又是泥瓦匠,。

將A Guiding撤至右頸總動脈內(nèi)造影,，顯示右枕動脈供血消除，但頜內(nèi)動脈和頸內(nèi)動脈腦膜支仍有供血

a管保留以備不時之需,，撤出b管,，換用Marathon微導(dǎo)管（c管）超選入右側(cè)腦膜中動脈（MMA），微量造影顯示右MMA巖鱗支叢狀供血,，難以超選巖鱗支

c管繼續(xù)遠(yuǎn)行至右MMA后支內(nèi),，顯示后支叢狀供血

c管從后支叢中的一支接近瘺口，微量造影證實管頭位置滿意

充盈球囊保護(hù)右橫竇乙狀竇

正位微量造影證實瘺口在球囊保護(hù)范圍內(nèi)

側(cè)位空白路圖下經(jīng)c管注射國產(chǎn)EVAL-I膠

右頜內(nèi)動脈側(cè)位路圖顯示右MMA巖鱗支仍供血瘺口

經(jīng)預(yù)置于左頸總動脈內(nèi)的B Guiding行左頸總動脈側(cè)位造影顯示左腦膜垂體干和左枕動脈的供血此刻已經(jīng)消除

側(cè)位換空白路圖繼續(xù)經(jīng)c管注射EVAL-I膠,，膠向巖鱗支內(nèi)逆流

蒙片可見膠的鑄型,，藍(lán)圈范圍內(nèi)的膠是經(jīng)枕動脈供血支注入的Onyx-18，紅圈范圍內(nèi)的膠是經(jīng)MMA后支注入的EVAL-I,，紅箭頭所指為MMA后支內(nèi)的EVAL,，藍(lán)箭頭所指即為由MMA后支逆至巖鱗支內(nèi)的EVAL,。

將A Guiding撤至右頸總動脈，側(cè)位路圖顯示右頸內(nèi)動脈腦膜垂體干供血消除,，但右MMA巖鱗支的叢狀供血仍有少量殘留

側(cè)位空白路圖下經(jīng)c管繼續(xù)注膠,，可見膠恰好向殘留供血支內(nèi)移行。我們都是神槍手,，指哪兒打哪兒,！

經(jīng)A Guiding行右頸總動脈側(cè)位造影顯示還有少量供血支染色

除惡務(wù)盡，繼續(xù)空白路圖下注射EVAL

排空保護(hù)球囊,，再次經(jīng)A Guiding行右頸總動脈側(cè)位造影,，嗯哼，瘺口消失

右頸總動脈正位造影動脈期顯示瘺口消失

右頸總動脈正位造影靜脈竇期顯示原本功能性失用的右側(cè)橫竇乙狀竇恢復(fù)正常引流功能

經(jīng)預(yù)置于左頸總動脈內(nèi)的B Guiding行左頸總動脈造影,，正位動脈期和毛細(xì)血管期顯示來自左腦膜垂體干和左枕動脈的供血消失

左頸總動脈造影正位靜脈竇期進(jìn)一步證實右側(cè)橫竇乙狀竇-頸內(nèi)靜脈恢復(fù)正常引流功能

術(shù)后左頸總動脈側(cè)位造影的動脈期和靜脈竇期,，干凈！

將B Guiding移至左椎動脈造影顯示來自后循環(huán)的硬膜支和軟膜支的供血均消除,，右側(cè)側(cè)竇恢復(fù)正常引流功能

將B Guiding移至右鎖骨下動脈造影,，進(jìn)一步證實來自后循環(huán)的供血消除，同時證實右側(cè)甲狀頸干分支也沒有供血

手術(shù)圓滿結(jié)束,，撤出所有的導(dǎo)管系統(tǒng),。最后再瞄一眼蒙片，一幅壯麗的生命水墨畫,，耗費8支進(jìn)口Onyx（12 ml）和5支國產(chǎn)EVAL（7.5 ml）,。為啥要用兩種'顏料'？就是為了說明國貨一樣強,！

患者術(shù)后蘇醒順利,，查體無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。術(shù)者最擔(dān)心的周圍性面癱并發(fā)癥,，并沒有發(fā)生