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【名稱】
硬腦膜動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)（Embolization of Dural Arteriovenous Fistulae）
【概述】
硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是指動(dòng)靜脈直接交通于硬腦膜及其附屬物大腦鐮和小腦幕的一種血管性疾病。瘺直接與顱內(nèi)靜脈竇溝通,?？砂l(fā)生于硬腦膜的任何部位，但以橫竇,、乙狀竇,、海綿竇部位多見(jiàn)。多見(jiàn)于成年人,。病因可有先天與后天兩種,，其誘因多見(jiàn)于創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù),、周圍靜脈炎,、靜脈竇炎、硬腦膜竇的慢性閉塞等,。
臨床癥狀主要有顱內(nèi)雜音,，占67%，頭痛占50%,，蛛網(wǎng)膜下腔出血占20%,，癲癇發(fā)作與耳鳴各占15%，視力減退占13%,，精神癥狀占12%,，突眼、腫脹和眼痛占10%,，輕偏癱和嘔吐占5%,，步態(tài)障礙占4%，語(yǔ)言障礙和短暫失神占3%,，眩暈和腦積水各占2%,，聽(tīng)覺(jué)減退，心功能不全和頭皮靜脈怒張各占1%。
本病診斷靠選擇性全腦血管造影,，尤其應(yīng)做選擇性頸外動(dòng)脈造影,。通過(guò)造影可了解瘺的主要供血?jiǎng)用}、瘺的部位和類型,，引流靜脈,，哪些部位存在有危險(xiǎn)吻合。其主要供血?jiǎng)用}有頸外動(dòng)脈的枕動(dòng)脈,、腦膜中動(dòng)脈,、咽升動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈,；椎動(dòng)脈的腦膜后支,、小腦下后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈的腦幕支,；頸內(nèi)動(dòng)脈的腦幕動(dòng)脈與供應(yīng)腦實(shí)質(zhì)的血管（圖1～圖2）,，且往往是雙側(cè)對(duì)稱性供血。
Djindjian將靜脈引流方式分為四型：Ⅰ型,，僅引流入硬腦膜竇（圖3）,，此型主要有顱內(nèi)雜音伴頭痛；Ⅱ型,，開(kāi)始引流入硬腦膜竇，延續(xù)返流穿過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔的皮質(zhì)靜脈及深靜脈（圖4）,，此型可有蛛網(wǎng)膜下腔出血,、突眼、視乳頭水腫,、顱內(nèi)壓增高等,；Ⅲ型，引流入穿過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔的皮層靜脈（圖5）,，此型多見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血,；Ⅳ型，引流形成硬腦膜靜脈湖（圖6）,。
本病自愈者罕見(jiàn),，傳統(tǒng)的手術(shù)有供血的頸外動(dòng)脈結(jié)扎，僅有暫時(shí)效果,，由于瘺口存在,，很快使側(cè)支循環(huán)形成，病情復(fù)發(fā),，并由于結(jié)扎了供血?jiǎng)用},，使治療更困難。如引流入橫竇為主者,，可行橫竇孤立術(shù),，但很難治愈,。治療原則應(yīng)以消滅瘺口為主，近年來(lái)由于血管內(nèi)栓塞治療的發(fā)展,，為此病提供了獲得解剖學(xué)治愈的機(jī)會(huì),。
圖1 顱底腦膜的動(dòng)脈供血
1－篩前動(dòng)脈；2－篩后動(dòng)脈,；3－眼動(dòng)脈,；4－眼動(dòng)脈的腦膜回返支；5－眶下動(dòng)脈,；6－腦膜副動(dòng)脈,；7－腦膜中動(dòng)脈；8－頜內(nèi)動(dòng)脈,；9－咽升動(dòng)脈,；10－海綿竇下動(dòng)脈；11－腦膜垂體干,；12－腦膜背側(cè)動(dòng)脈,；13－小腦幕緣動(dòng)脈；14－小腦幕外側(cè)動(dòng)脈,；15－枕動(dòng)脈,；16－椎動(dòng)脈的后腦膜支；17－咽升動(dòng)脈的后腦膜支,；18－咽升動(dòng)脈的無(wú)名支,；19－椎動(dòng)脈的前腦膜支
圖2 橫竇和乙狀竇區(qū)硬腦膜的動(dòng)脈供血
1－小腦幕內(nèi)側(cè)動(dòng)脈；2－腦膜中動(dòng)脈,；3－耳后動(dòng)脈,；4－咽升動(dòng)脈的后腦膜支；5－頸內(nèi)動(dòng)脈,；6－頸外動(dòng)脈,；7－小腦幕外側(cè)動(dòng)脈；8－顳淺動(dòng)脈,；9－竇匯,；10－枕動(dòng)脈；11－肌支,；12－頸升動(dòng)脈,；13－椎動(dòng)脈；14－鎖骨下動(dòng)脈,；15－甲狀頸干
圖3 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺靜脈引流（Ⅰ型） 1－引流靜脈,；2－乙狀竇；3－枕動(dòng)脈
圖4 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺靜脈引流（Ⅱ型） 1－淺靜脈；2－深靜脈,；3－引流靜脈,；4－枕動(dòng)脈；5－乙狀竇
圖5 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺靜脈引流（Ⅲ型） 1－淺靜脈,；2－引流靜脈,；3－枕動(dòng)脈；4－乙狀竇
圖6 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺靜脈引流（Ⅳ型） 1－硬腦膜靜脈湖,；2－枕動(dòng)脈,；3－乙狀竇
【適應(yīng)證】
硬腦膜動(dòng)靜脈瘺以頸外動(dòng)脈系統(tǒng)供血為主，供血?jiǎng)用}與顱內(nèi)動(dòng)脈間無(wú)危險(xiǎn)吻合（即頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈之間的異常交通）存在,，或有危險(xiǎn)吻合但超選擇插管可避開(kāi)危險(xiǎn)吻合口者,，均可行血管內(nèi)栓塞治療。
【禁忌證】
（1）硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的頸外動(dòng)脈供血,，與顱內(nèi)動(dòng)脈有危險(xiǎn)吻合,，超選擇插管不能避開(kāi)危險(xiǎn)吻合者。
（2）硬腦膜動(dòng)靜脈瘺為頸內(nèi),、椎基動(dòng)脈系統(tǒng)供血,，超選擇插管不能達(dá)到瘺供血?jiǎng)用}和避開(kāi)供應(yīng)正常腦組織的穿支者。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
（1）病人準(zhǔn)備 同腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù),。
（2）特殊器械,、藥品準(zhǔn)備：
a．G或18G穿刺針1根；
b．0.89mm,，長(zhǎng)40cm導(dǎo)絲1根,；
c．導(dǎo)管鞘1個(gè)；
d．5F腦血管造影導(dǎo)管1根,，6F導(dǎo)引管1根；
e．通連接管1根,；
f．帶閥接頭1個(gè),，二通開(kāi)關(guān)1個(gè)；
g．輸液袋2套,；
h．gic-3F/2F導(dǎo)管及微導(dǎo)絲各1根,；
i．真絲微粒、凍干硬腦膜微粒若干,；
j．CA,、碘苯酯、鉭粉若干,；
k．ml注射器3副,。
【麻醉與體位】
同“腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)”。
【手術(shù)步驟】
（1）穿刺插管采用Seldinger法，操作見(jiàn)腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)手術(shù)步驟（1）,、（2）,、（3），右側(cè)股動(dòng)脈插入6F導(dǎo)管鞘,。
（2）將4F或5F腦血管造影導(dǎo)管經(jīng)6F導(dǎo)管鞘分別選擇插入左,、右頸內(nèi)、外動(dòng)脈,，左右椎動(dòng)脈行選擇性血管造影明確診斷,。了解瘺的主要供血?jiǎng)用}是一側(cè)或雙側(cè)，瘺的部位和類型,，引流靜脈及有無(wú)危險(xiǎn)吻合（應(yīng)注意有時(shí)因瘺為高血流,，即使有危險(xiǎn)吻合，在造影片上也無(wú)法顯示）,。
（3）用造影導(dǎo)管或最好在病人全身肝素化后（方法同腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)）,，更換6F導(dǎo)引管插入頸外動(dòng)脈的供血?jiǎng)用}，再經(jīng)6F導(dǎo)引管插入Magic-3F導(dǎo)管,，超選擇插入供血?jiǎng)用},，接近瘺口，如此可避開(kāi)造影發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)吻合（dangerous anastomosis）,，以及造影不能發(fā)現(xiàn)而實(shí)際存在的危險(xiǎn)吻合（圖1）,，這樣經(jīng)頸外動(dòng)脈進(jìn)行栓塞才不至造成頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供血區(qū)的誤栓，以致產(chǎn)生并發(fā)癥和后遺癥,。
（4）經(jīng)造影導(dǎo)管或Magic-3F/2F導(dǎo)管間斷注入真絲線段（3-0,，1～2cm）、凍干硬腦膜微粒,，并隨時(shí)注入造影劑了解栓塞情況,，當(dāng)見(jiàn)造影劑流速變慢或有返流時(shí)應(yīng)停止注射。瘺口較大時(shí),，也可采用“三明治”注射技術(shù),，經(jīng)Magic-3F/2F導(dǎo)管注入20%或66%NBCA栓塞劑進(jìn)行栓塞，亦可用聚乙稀醇,、明膠海綿,、球囊等材料進(jìn)行栓塞。
（5）栓塞完畢,，再行選擇性頸外動(dòng)脈造影,，了解栓塞效果。
（6）如硬腦膜動(dòng)靜脈瘺有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)參與供血,，在病人全身肝素化后,，Magic或Magic-MP導(dǎo)管又能超選擇插管到達(dá)瘺之供血?jiǎng)用},，并能避開(kāi)供應(yīng)正常腦組織的穿支時(shí)，也可經(jīng)Magic或Magic-MP導(dǎo)管注入5-0真絲線段,，或用20%～66%NBCA進(jìn)行瘺栓塞,。
（7）治療結(jié)束，拔出導(dǎo)管與導(dǎo)管鞘,，酌情用魚精蛋白中和肝素,，穿刺部位壓迫15～20min，無(wú)出血時(shí)局部蓋無(wú)菌紗布,，加壓包扎,。
圖1 導(dǎo)管超選擇插入，避開(kāi)危險(xiǎn)吻合 1－眼動(dòng)脈,；2－頜下動(dòng)脈眶下支與眼動(dòng)脈吻合,；3－導(dǎo)管；4－頸內(nèi)動(dòng)脈,；5－頸外動(dòng)脈,；6－導(dǎo)管前端在危險(xiǎn)吻合口以上
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
硬腦膜動(dòng)靜脈瘺主要由頸外動(dòng)脈的分支供血，這些分支往往與頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)之間存在造影可發(fā)現(xiàn)的或潛在難發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)吻合,。如枕動(dòng)脈與椎基底動(dòng)脈和頸深動(dòng)脈肌支在顱外形成重要血管吻合網(wǎng),，腦膜中動(dòng)脈的顳骨巖部后支參與同側(cè)面神經(jīng)血管的供血，咽升動(dòng)脈的后支與椎基底動(dòng)脈間的吻合,，頸外動(dòng)脈的鼻側(cè)動(dòng)脈,、內(nèi)眥動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈前支,、腦膜中動(dòng)脈眶支以及頜內(nèi)動(dòng)脈眶下支與眼動(dòng)脈吻合（圖2）,。這些危險(xiǎn)吻合的存在是造成誤栓塞，產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥和后遺癥的原因,。為預(yù)防誤栓塞發(fā)生,，插管時(shí)最好采用超選擇插管，把導(dǎo)管超選擇插入瘺的供血?jiǎng)用}并接近瘺口,，避開(kāi)上述危險(xiǎn)吻合穿支,，以進(jìn)行完全而有效的血管內(nèi)栓塞治療。
圖2 頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈間危險(xiǎn)吻合
1－顳淺動(dòng)脈前支,；2－腦膜中動(dòng)脈眶支；3－眼動(dòng)脈,；4－頸內(nèi)動(dòng)脈,；5－頸外動(dòng)脈；6－頜內(nèi)動(dòng)脈眶下支,；7－小腦上動(dòng)脈,；8－枕動(dòng)脈,；9－椎動(dòng)脈
【術(shù)后處理】
（1）嚴(yán)密觀察病情變化，注意病人意識(shí)狀態(tài),、語(yǔ)言功能,、肢體運(yùn)動(dòng)等，有無(wú)誤栓塞后出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺失癥狀,，以及穿刺部位有無(wú)出血,，穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體血循環(huán)等。
（2）因頸外動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞后可出現(xiàn)局部疼痛,、張口困難等反應(yīng),，故術(shù)后給予皮質(zhì)激素治療可減輕癥狀。
（3）應(yīng)用抗生素防治感染,。
【主要并發(fā)癥】
硬腦膜動(dòng)靜脈瘺血管內(nèi)栓塞治療,，主要由于危險(xiǎn)吻合造成的誤栓塞產(chǎn)生的并發(fā)癥。
（1）由于腦膜中動(dòng)脈顳骨巖部后支參與同側(cè)面神經(jīng)血管供血,，誤栓后可致面神經(jīng)局部缺血而出現(xiàn)周圍性面神經(jīng)麻痹,。
（2）由于頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)、椎基底動(dòng)脈間危險(xiǎn)吻合,，誤栓塞后產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)功能缺失癥狀,。
（3）栓塞物通過(guò)動(dòng)靜脈瘺致引流靜脈栓塞而發(fā)生梗塞，如表淺的側(cè)裂靜脈栓塞可繼發(fā)出血,。
（4）由于頸外動(dòng)脈與眼動(dòng)脈間的危險(xiǎn)吻合,，栓塞物通過(guò)危險(xiǎn)吻合致眼動(dòng)脈栓塞而突然失明。
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