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誠請前輩們指導(dǎo),，小兒呼吸機參數(shù)應(yīng)該怎樣設(shè)置,。* 小兒呼吸機技術(shù)參數(shù)及要求： 1. 適用范圍：用于早產(chǎn)兒,、新生兒及體重低于30公斤的嬰幼兒,，最低潮氣量可達到2ml。 2. 呼吸模式：須包含控制通氣CMV,、間歇指令通氣IMV,、輔助-控制通氣A/C、同步間歇指令通氣SIMV,、自主呼吸SV/CPAP（有窒息監(jiān)測）、手動呼吸（有PEEP及平臺壓控制）,、經(jīng)鼻CPAP及射流通氣,。 3. 可選配高頻震蕩通氣（HFOV）：雙向控制，可疊加在所有常頻通氣模式上,； 先濕化,、后震蕩,，避免能量衰減；往返活塞泵（PISTON）產(chǎn)生正弦震蕩氣流,； 頻率：涵蓋5～50赫茲（300～3000次/分）,，振幅涵蓋（0～85厘米水柱）。 4. 各參數(shù)調(diào)節(jié)范圍： 吸氣時間：0.1～2秒,； 呼氣時間：0.1～59秒,； 通氣頻率：1～300次/分； 可調(diào)流量：0～20升/分,； 吸氣壓力（平臺壓）：10～60厘米水柱,； PEEP：0～15厘米水柱； 觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)值0.2～2.0mbar,，流量觸發(fā)值0.2～2.0L/min,； 氧濃度：21～100%； 加溫溫度：30～40°C,，加溫濕化：30～39°C,； 濕化控制及顯示：相對濕度50～100%，濕化器95～98%,。 * 臨床上,，選擇呼吸機的通氣模式，調(diào)節(jié)各種參數(shù)的基本原則是： 1. 克服內(nèi)氣道阻力所需的最低吸氣壓力,，使新鮮空氣能達到肺泡,，完成氣體交換。 2. 滿足機體需要的通氣量,?？蓞⒄彰抗矬w重估算。 3. 病人不對抗,。盡量采用自動同步的模式,。 4. 設(shè)置必要的報警參數(shù)（如窒息、高壓等）,，確?；颊甙踩?br>5. 采用適當(dāng)?shù)哪Ｊ胶蛥?shù),，讓患者逐漸脫機,。 呼吸機的模式和參數(shù)選擇是否得當(dāng)，臨床上常?？山柚躏柡投缺O(jiān)測來評估,，通常患者使用了呼吸機,，其動脈氧飽和度能達到90%以上即可,。必要時也可檢查血氣指標,，以確認是否有通氣不足或過度通氣存在。 使用呼吸機的適應(yīng)癥大致有以下： 1. 肺部疾?。喝缰囟认瑼RDS等,。 2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如中樞性肺泡通氣不足,。 3. 神經(jīng)肌肉疾?。喝缬袡C磷中毒，格林巴利綜合癥,。 4. 骨骼肌肉疾?。喝缂怪鶄?cè)彎后凸等。 5. 圍手術(shù)期：各種疾病需手術(shù)治療者及麻醉意外 患有肺大泡或多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的患者,，因正壓通氣可誘發(fā)嚴重氣壓傷,，一般不宜應(yīng)用。 使用呼吸機時要設(shè)定的基本參數(shù)有四個,，它們是： 分鐘通氣量MV(Minute volume); 吸氣流量Flow insp (Flow inspiratory); 呼吸時比1:E(Ratio of inspiration time to Expiration time); 吸氧濃度FiO2(Inspiratory O2 concentration); 1. 分鐘通氣量MV=潮氣量VT*通氣頻率f 設(shè)定潮氣量VT（setting for tidal volume）為200~500ml,。按10ml/kg體重估算，兒童按15~23ml/kg體重估算,。 通氣頻率f（frequency）為14~20次/分,，兒童為18~40次/分。 病人實測的呼出潮氣量VTe(Expiratory tidal volume)往往比設(shè)定的吸入潮氣量VT略高,。這是由于有自主呼吸的關(guān)系,。倘若VTe<<VT，則提示病人有明顯的對抗,，或者通氣管道有泄漏,。 2．吸氣流量取決于設(shè)定的吸氣壓力Pinsp（Inspiratoru pressure）和內(nèi)氣道阻力及肺順應(yīng)性C（Complance）。值得提出的是為保證病人通氣安全需要設(shè)置壓力上限Pmax(Upper pressure limit),通常**為50~60cmH2O,兒童為20~40cmH2O,。 吸氣流速通常設(shè)為40~80l/min,。流速過大或病人氣道阻塞，往往會造成氣道壓力急速上升,，當(dāng)達到Pmax時,，呼吸機將自動停止送氣。這就會造成吸入潮氣量不足和吸氣時間變短,，使病人造成呼吸不暢,。因此保持病人氣道暢通，及時調(diào)整吸氣流量是操作呼吸機的經(jīng)常性工作,。 有的呼吸機具有自動流量調(diào)節(jié)功能,。Auto Flow。能隨著氣道阻力的變化,，以低于峰值壓力的最佳壓力送氣,，來滿足潮氣量的要求。病人肺的順應(yīng)性C（Complance）不佳,，也會影響吸氣流量,，調(diào)節(jié)時應(yīng)注意。 3．吸呼時比I:E,，通常為1：1.1~2,。 在正壓通氣情況下，吸氣是靠外界壓力,，而呼吸是被動的,。我們要注意的是吸氣時間。在容量控制模式中吸氣時間與流速,、壓力及肺的情況（順應(yīng)性和阻力）有密切的關(guān)聯(lián),。吸呼時比實際上是整個呼吸周期中的時間上的比例分配，故而它以頻率為基礎(chǔ),。吸氣時間包括充盈和暫停兩個部分,。應(yīng)綜合調(diào)節(jié)以上各個因素，達到最佳的時比,，使病人舒服,。 當(dāng)出現(xiàn)吸呼反比時，有的呼吸機有報警功能,。特殊的反比通氣在臨床上也有應(yīng)用,，但需要專業(yè)醫(yī)生的仔細監(jiān)護。 4.吸氧濃度FiO2 通常設(shè)定為40%~60%,。 一般可以先用80%濃度氧空混合器通氣,，此后根據(jù)氧分壓PaO2(Oxygen partial pressure)逐漸調(diào)降。維持PaO2在8.6kPa以上即可,。也可用氧飽和度儀監(jiān)視SpO2指標,。 注意：高于80%的氧濃度，長時間使用會造成氧中毒,，給病人帶來傷害,。 6. 在呼吸機同步通氣時，從呼氣相到吸氣相的切換,，一般用吸氣時氣道負壓來觸發(fā),。需設(shè)定觸發(fā)靈敏度St.(Triggering sensitivity)一般為-2~-4cmH2O（低于PEEP）。有的呼吸機采用流量變化來觸發(fā),，稱為Flow-By,，此時病人所作的功更小。 除了小兒專用呼吸機外,，目前大多數(shù)呼吸機都有多種容量控制通氣模式VCV(Volume-controlled ventilation)以下介紹幾種常用的通氣模式,。 間歇正壓通氣： 1. IPPV(Intermittent positive pressure ventilation )通過設(shè)定潮氣量VT和頻率f,，呼吸機用固定的指令進行容量控制通氣。 這個模式適用于無自主呼吸的患者,。為避免病人對抗,，常用呼吸抑制劑。 IPPV Assist 模式則是用于有自主呼吸的患者,，當(dāng)病人吸氣需求達到觸發(fā)靈敏度時,，則可觸發(fā)一次強制的通氣。而在其它時間,，則維持所設(shè)定的持續(xù)氣道正壓力（PEEP）,，病人可進行自主呼吸。這種模式中所需設(shè)定的基本參數(shù)有,，VT,f,Tinsp,PEEP,St,和Pinsp. 2. 同步間歇指令通氣SIMV（Synchronised lntermittent Mandatory Ventilation）這是一種將指令通氣和自主呼吸相結(jié)合的通氣模式,。我們可以設(shè)定潮氣量VT和SIMV的頻率fSIMV，保證病人由機器獲得最小的通氣量MV=VT*fSIMV,。而指令通氣是在設(shè)定的時間窗口中,，由病人的吸氣需求（負壓或流量）來觸發(fā)的，固而可以和病人呼吸同步,，增加病人的舒適感,。除指令通氣期間外機器則以所設(shè)定的呼氣末正壓PEEP(Positive End-Expiratory Pressure)支持病人的自主呼吸。 我們可以根據(jù)病情的好轉(zhuǎn),，逐漸將fSIMV從高調(diào)到低,，當(dāng)fSIMV較高時，MV能完全滿足病人的通氣需求,，當(dāng)?shù)陀?次/分時,，病人就可以順利脫機，進行自主呼吸,。臨床上普遍應(yīng)用,。這種模式適用于自主呼吸不足，或需要逐步減少分鐘通氣量中指令通氣部分準備撤機的患者,。 同步間歇指令通氣加輔助自主呼吸SMIV ASB ASB(Assisted spontaneous Breathing)是一種壓力支持的輔助通氣,。吸氣時增加△PASB壓力有利于減少病人吸氣做功。 3. 持續(xù)氣道正壓力通氣CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 這種模式適用于吸氣困難或交換不足的病人,，也可用于準備撤機的患者,。 持續(xù)氣道正壓力加輔助自主呼吸CPAP ASB。除了PEEP外,，還要設(shè)置△PASB（setting for pressure support ASB above PEEP）,。在適當(dāng)?shù)腜EEP水平下（如2~10cmH2O）進行呼氣，增加了功能殘氣量FRC(Functional Residual Capaciy)當(dāng)病人的吸氣需求達到觸發(fā)靈敏度，則呼吸機提高到設(shè)置的壓力支持水平△PASB,，對病人送氣,，幫助病人吸氣。在此模式下,，根據(jù)病情,、逐漸減少△PASB和PEEP，則患者必須為自主呼吸做更多的功,，從而使呼吸肌得到鍛煉。有利于逐漸脫機,。 4. 雙相氣道正壓通氣BIPAP（Biphasic Positive Airway Pressure）具有兩種壓力水平時間切換的氣道正壓力通氣,。病人周期性地在兩個壓力水平下進行自主呼吸。即使病人完全不能自主呼吸也能以Pinsp和PEEP時間交替進行強制通氣,。故而此種模式有廣泛的適用范圍,。適用于完全不能自主呼吸的患者到拔管前能自主呼吸的患者。通過逐步減少指令通氣和降低壓力支持以便脫機,。 呼吸機的通氣模式還有很多,，這里不一一贅述。 最后,，要強調(diào)指出,，及時監(jiān)護的重要性。切不可一直保持同一個模式或參數(shù)不變,。應(yīng)密切監(jiān)視病人的實測參數(shù)和肺部的動作,，經(jīng)常診聽呼吸聲檢查氣道的阻塞和肺泡的不張。及時調(diào)整參數(shù),，當(dāng)著病情好轉(zhuǎn)時,，及時調(diào)整模式和參數(shù)，逐漸鍛煉病人自主呼吸功能,，以利順利脫機,。 一般呼吸機都有完整的報警系統(tǒng)，包括病人實測指標超常和機器本身故障,。出現(xiàn)報警必須及時處理,。先檢查病人，檢查模式和參數(shù),，再檢查設(shè)備,，排除設(shè)備故障。* * 新生兒常頻機械通氣常規(guī) 《中華兒科雜志》編輯委員會 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組 常頻機械通氣是治療新生兒呼吸衰竭的重要手段,患呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒極易發(fā)生呼吸衰竭,故在新生兒重癥監(jiān)護室 (NICU)中使用機械通氣的頻率較高,。新生兒常頻機械通氣已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用,為使其應(yīng)用規(guī)范化,達到更好的治療效果,參考國內(nèi)外新生兒常頻機械通氣的相關(guān)理論及臨床經(jīng)驗,特制定新生兒常頻機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則及其臨床應(yīng)用常規(guī),供新生兒急救醫(yī)生參考,。 一、常頻機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則 機械通氣的基本目的是促進有效的通氣和氣體交換,包括ＣＯ2的及時排出和Ｏ2的充分攝入,使血氣結(jié)果在正常范圍。 1,、ＣＯ2的排出:ＣＯ2極易從血液彌散到肺泡內(nèi),因此血中ＣＯ2的排出主要取決于進出肺內(nèi)的氣體總量,即每分肺泡通氣量,其計算公式為: 每分肺泡通氣量 =(潮氣量-死腔量 )×ＲＲ 死腔量是指每次吸入潮氣量中分布于氣管內(nèi),不能進行交換的氣體,其量通常不變,。定容型呼吸機的潮氣量可通過旋鈕直接設(shè)置；定壓型呼吸機的潮氣量主要取決于肺的順應(yīng)性和吸,、呼氣時肺泡內(nèi)的壓力差,故其潮氣量主要取決于吸氣峰壓(ＰＩＰ)與呼氣終末正壓 (ＰＥＥＰ)的差值,差值大則潮氣量大,反之則小,。頻率的增加可使每分肺泡通氣量增加,ＰａＣＯ2下降。當(dāng)ＰａＣＯ2增高時,可通過增大ＰＩＰ與ＰＥＥＰ的差值 (即提高ＰＩＰ或降低ＰＥＥＰ)或調(diào)快呼吸機頻率來使ＰａＣＯ2降低,反之亦然,。 2,、Ｏ2的攝取:動脈氧合主要取決于平均氣道壓 (ＭＡＰ)和吸入氣氧分數(shù) (ＦｉＯ2)。ＭＡＰ是一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力,ＭＡＰ值等于一個呼吸周期中壓力曲線下的面積除以該周期所用的時間,其公式為: ＭＡＰ =Ｋ× (ＰＩＰ×ＴＩ ＰＥＥＰ×ＴＥ) /(ＴＩ ＴＥ) Ｋ:常數(shù)(正弦波為 0.5,方形波為 1.0),；ＴＩ:吸氣時間,；ＴＥ:呼氣時間 ＭＡＰ應(yīng)用范圍一般為 5～15ｃｍＨ2Ｏ,。從公式可見提高ＰＩＰ,、ＰＥＥＰ及吸 /呼 (Ｉ/Ｅ)中任意一項均可使ＭＡＰ值增大,ＰａＯ2提高。在考慮增大ＭＡＰ時,須注意下列幾個問題:①ＰＩＰ的作用大于ＰＥＥＰ及Ｉ/Ｅ,；②當(dāng)ＰＥＥＰ達到 8ｃｍＨ2Ｏ時,再提高ＰＥＥＰ,ＰａＯ2升高則不明顯,；③過高的ＭＡＰ可導(dǎo)致肺泡過度膨脹,靜脈回流受阻,心搏出量減少 ,氧合降低 ,并可引起肺氣壓傷。除增加ＭＡＰ外,提高ＦｉＯ2也是直接而有效增加ＰａＯ2的方法,。 臨床上應(yīng)根據(jù)ＰａＯ2和ＰａＣＯ2值的大小,遵循上述原則,并綜合考慮各參數(shù)正,、副作用進行個體化調(diào)定,原則是在保證有效通換氣功能情況下,使用最低參數(shù),以減少機械通氣 的并發(fā)癥。 二,、常頻機械通氣的臨床應(yīng)用 1,、機械通氣指征:①在ＦｉＯ2為 0.6的情況下,ＰａＯ2<5 0ｍｍＨｇ或經(jīng)皮血氧飽和度 (ＴｃＳＯ2) <8 5 % (紫紺型先心病除外)；②ＰａＣＯ2>6 0－7 0ｍｍＨｇ,，伴ｐＨ值 <7.25,；③嚴重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停。具備其中之一者,。已確診為ＲＤＳ者可適當(dāng)放寬指征,。 2、呼吸機通氣模式:新生兒通氣時呼吸頻率快,呼吸機管道死腔,管道順應(yīng)性及采用無氣囊氣管插管等因素不能確保吸入氣潮氣量,一般常采用壓力限定通氣模式,較少采用定容模式,根據(jù)不同類型呼吸機的正壓工作模式的不同,有輔助 /控制通氣 (Ａ/Ｃ),、間歇指令通氣 (ＩＭＶ)及同步間歇指令通氣 (ＳＩＭＶ)等,當(dāng)患兒有自主呼吸時最好采用Ａ/Ｃ或ＳＩＭＶ方式通氣,由于此方式通氣時患兒的自主呼吸可觸發(fā)與機器產(chǎn)生同步一致的呼吸,可減少人,、機對抗及呼吸功,但應(yīng)設(shè)好觸發(fā)敏感度,常設(shè)壓力觸發(fā)值為 - 1～ - 3ｃｍＨ2Ｏ,流量觸發(fā)為 1～ 3Ｌ/ｍｉｎ。 3,、呼吸機初始參數(shù)設(shè)定:初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人,、因病而異,新生兒常見疾病初調(diào)參數(shù)(表 1)。 4,、適宜呼吸機參數(shù)的判斷:臨床上以患兒口唇,、皮膚無發(fā)紺,雙側(cè)胸廓適度起伏,雙肺呼吸音清晰為宜。動脈血氣結(jié)果是判斷適宜參數(shù)的金標準,初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化后15～30ｍｉｎ,應(yīng)檢測動脈血氣,如結(jié)果偏于表 2中的范圍,應(yīng)立即調(diào)整參數(shù),否則,若病情穩(wěn)定可每 4～6ｈ監(jiān)測血氣。臨床上常用動脈化毛細血管血監(jiān)測ＰＣＯ2,ＴｃＳＯ2代表動脈血氧飽和度,。末梢循環(huán)不良者應(yīng)進行動脈血氣檢測,每天至少作一次動脈血氣,。有條件的單位應(yīng)根據(jù)呼吸力學(xué) (如肺順應(yīng)性、時間常數(shù),、氣道阻力及呼吸波型等)監(jiān)測參數(shù)調(diào)整,。 5、參數(shù)調(diào)節(jié)幅度:一般情況下每次調(diào)節(jié) 1或 2個參數(shù),每次參數(shù)變化的幅度 (表 3),。 6,、撤離呼吸機指征:當(dāng)疾病處于恢復(fù)期,感染基本控制,一般情況良好,動脈血氣結(jié)果正常時應(yīng)逐漸降低呼吸機參數(shù),鍛煉和增強自主呼吸；;當(dāng)ＰＩＰ≤ 18～ 20ｃｍＨ2Ｏ,ＰＥＥＰ =2ｃｍＨ2Ｏ,頻率≤ 10次 /分,ＦｉＯ2≤ 0.4時,動脈血氣結(jié)果正常,可轉(zhuǎn)為ＣＰＡＰ,維持原ＰＥＥＰ值,維持治療 1～ 4ｈ,血氣結(jié)果正常即可撤離呼吸機,。低出生體重兒自主呼吸弱,氣管導(dǎo)管細,阻力較大,故也可不經(jīng)過ＣＰＡＰ而直接撤離呼吸機,。 摘自《中華兒科雜志》2004,42(5):356* |
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