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一,、機(jī)械通氣的基本原理 任何呼吸機(jī)工作原理都建立于大氣——肺泡壓力差 1、胸部加壓：將患者胸廓或全身放置在密閉容器中（頭部除外）,，呼吸道開口與大氣相通,，通過(guò)改變?nèi)萜鞯膲毫Γ粍?dòng)牽引胸廓和肺擴(kuò)張及回縮達(dá)到呼吸的目的,，此類型呼吸機(jī)已淘汰,。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 2、經(jīng)呼吸道直接加壓：呼吸機(jī)通過(guò)管道向呼吸道及肺泡送氣,，使肺泡膨脹,，產(chǎn)生吸氣。由于肺泡內(nèi)壓力大于大氣壓,，且管道與大氣相通,，因此當(dāng)呼吸機(jī)停止送氣后,，胸廓回縮，被動(dòng)產(chǎn)生呼氣,。如在呼氣閥門加些限制,，則產(chǎn)生呼氣末正壓 摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)www.med66.com 。 二,、呼吸機(jī)的功能組成 1,、基本功能：（l）產(chǎn)生呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)力，如空壓機(jī),；（2）調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間及吸入氣量,；（3）完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化；（4）呼氣時(shí)間,，氣流和壓力的調(diào)節(jié),，新生兒的呼吸機(jī)要求能精確測(cè)定氣道壓力，慣性要小,。 2,、次級(jí)功能：（1）調(diào)節(jié)氧濃度；（2）加溫加濕,；（3）壓力安全閥,。 3、通氣方式的調(diào)節(jié)和實(shí)施醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 4,、附屬功能：（1）報(bào)警系統(tǒng),，對(duì)低壓高壓，呼吸次數(shù),，時(shí)限均能報(bào)警,；（2）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)氣道壓力,，呼吸頻率及潮氣量,，流量；（3）記錄系統(tǒng),。 三,、呼吸機(jī)的分類 1、呼吸機(jī)的種類很多,，下列幾種類型呼吸機(jī)在臨床最為常見摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)www.med66.com 按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的方式分類可分為：定壓型呼吸機(jī),，定容型吸收機(jī)；定時(shí)型呼吸機(jī)和流速控制型呼吸機(jī),。 按驅(qū)動(dòng)方式分類可分為氣動(dòng)型呼吸機(jī)和電動(dòng)型呼吸機(jī),。 按通氣頻率的高低分類可分為常頻呼吸機(jī)和高頻呼吸機(jī) 2、新生兒呼吸機(jī)的類型及要求：新生兒多用定壓型呼吸機(jī),。由于新生兒肺容量小,，不能一次輸入較大的潮氣量。另外新生兒肺發(fā)育不成熟,，肺泡及小氣道易破裂,，出現(xiàn)氣壓傷，而定容型呼吸機(jī)壓力不恒定,，因此對(duì)于新生兒,，以持續(xù)氣流，時(shí)間切換,，限壓型呼吸機(jī)最為適宜,。 四、呼吸機(jī)的治療作用 1,、改善通氣功能：正確應(yīng)用呼吸機(jī)可有效保證通氣量,，解除二氧化碳貯留和因通氣障礙所致的缺氧，在糾正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的優(yōu)越性,。 2,、改善換氣功能：應(yīng)用呼吸機(jī)糾正肺內(nèi)氣體分布不均，提高氧濃度,。特別是呼氣末正壓的應(yīng)用,，使通氣／血流比例失調(diào)和肺內(nèi)分流得到改善。能糾正嚴(yán)重的低氧血癥,。 3,、減少呼吸功：平靜呼吸時(shí)氧耗量占總氧耗量5％以下，而嚴(yán)重呼吸困難時(shí)氧耗量可以超過(guò)30％,，使用呼吸機(jī)可全部或部分代替呼吸肌的工作,，減少了能量消耗，避免了呼吸疲勞,，并減輕了循環(huán)負(fù)擔(dān) 五,、應(yīng)用呼吸機(jī)的適應(yīng)證 1、嚴(yán)重通氣不足,，二氧化碳貯留,，包括中樞性及周圍性呼吸衰竭。如肺炎,、腦談,、氣道梗阻等。 2,、嚴(yán)重?fù)Q氣障礙,，低氧血癥，如RDS,，肺出血,，肺水腫等,。 3、神經(jīng)肌肉麻痹所致肺活量減少至正常的1／3,，呼吸幅度減少,，有缺氧表現(xiàn)。如感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎,，重癥肌無(wú)力等,。 4、大劑量使用鎮(zhèn)靜劑時(shí),，需要呼吸機(jī)支持,。如驚厥持續(xù)狀態(tài)，新生兒破傷風(fēng),。 5,、新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)，需要過(guò)度通氣治療時(shí),。 6,、窒息及心肺復(fù)蘇。 7,、心胸氣術(shù)后,。 六、常用的機(jī)械通氣方式 1,、間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation IPPV）： 為呼吸機(jī)最基本通氣方式,。吸氣相呼吸機(jī)將氣體壓力體內(nèi)，氣道內(nèi)產(chǎn)生正壓,，呼氣相管道與大氣相通,，胸肺組織彈性回縮將氣體排出，直到壓力與大氣相等,。 優(yōu)點(diǎn)：結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,，容易操作，使用方便,。主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人,。 缺點(diǎn)：若有自主呼吸，可發(fā)生人機(jī)對(duì)抗,，若調(diào)節(jié)不當(dāng)可發(fā)生通氣不足或過(guò)度,，尤其是定壓IPPV不利于自主呼吸的鍛煉。 圖1 間歇正壓通氣（IPPV）定壓型 2,、間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation IMV）： 屬于一種輔助通氣方式,，呼吸機(jī)管道里有持續(xù)氣流，允許患兒在呼吸機(jī)通氣間歇自主通氣。在患兒若干次自主呼吸后給一次正壓通氣,，保證每分通氣量,。IMV的呼吸頻率成人＜10次／分，兒童＜20次／分,，若呼吸機(jī)增加觸發(fā)敏感裝置,，使IMV通氣發(fā)生在吸氣相，稱為同步IMV,。 圖2 間歇指令通氣（IMV） 優(yōu)點(diǎn)：①用于呼衰早期，病人易于接受,，無(wú)人機(jī)對(duì)抗,。②撤機(jī)前使用，能夠鍛煉病人呼吸肌功能,。缺點(diǎn)：①病情惡化,，自主呼吸突然停止時(shí)，可發(fā)生通氣不足和缺氧,。②由于自由呼吸存在,，在一定程度上增加了呼吸功能。 3,、呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure PEEP）： 吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生,，而呼氣末借助于在呼氣端的限制氣流活瓣，使氣道壓力高于大氣壓,，避免肺泡早期團(tuán)合,，使一部分因滲出，肺不張等原因失去功能的肺泡擴(kuò)張使減少的功能殘氣量增加達(dá)到提高氧的目的,。優(yōu)點(diǎn)：可以減少呼氣末肺泡萎陷,，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流,，改善氧合狀態(tài),。缺點(diǎn)：PEEP過(guò)高可增加死腔量，造成CO2貯留,。 —011— 圖3 IPPV十呼氣終未正壓（PEEP） 4,、氣道持續(xù)正壓（contine positive airway pressure CPAP）： 在病人完全自主呼吸的情況下，呼吸機(jī)使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力,。與PEEP不同點(diǎn)在于,，PEEP是在IPPV或IMV通氣下應(yīng)用，而CPAP則歸導(dǎo)在自主呼吸,，通氣功能良好可前提下應(yīng)用,。CPAP不能改善通氣障礙。 圖4 自主呼吸時(shí)CPAP 5、壓力支持通氣（pressure supported ventilation PSV）： 在自主呼吸的基礎(chǔ)上,，當(dāng)吸氣流速達(dá)到預(yù)調(diào)值時(shí),，呼吸機(jī)開始送氣，使之上升到預(yù)定的峰壓值,，但當(dāng)吸氣流速下降到最高流速25％時(shí),，呼吸機(jī)停止送氣，轉(zhuǎn)為呼氣,。特點(diǎn)：①呼吸頻率,，吸呼比由病人決定。②潮氣量的多少取決于PSV壓力和自主呼吸強(qiáng)度,。③有助于克服氣道阻力,，減少呼吸功，病人自覺(jué)舒服,。 圖5 壓力支持通氣（PSV） 6,、反比通氣（inverse ratio ventilation，IRV）： 應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)通常吸力呼時(shí)間比在1：2至1：l范圍,，反比通氣時(shí)吸／呼時(shí)間比＞1,，可達(dá)2：1，甚至3：1,。其作用是由于吸氣時(shí)間延長(zhǎng),，在較低吸氣峰壓時(shí)能保持較高的平均氣道壓，增加功能殘氣,，防止肺泡萎陷,，有利于氧合。IRV開始應(yīng)用于新生兒RDS取得較好效果,，亦可用于肺順應(yīng)性差,、低氧血癥難于糾正的肺損傷，但要注意吸氣峰壓不要太高,，以免影響循環(huán),，增加氣胸機(jī)會(huì)。 進(jìn)行IRV時(shí)吸氣相常采取限壓形式,，以定時(shí)方式控制吸氣時(shí)間,。由于吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間是非生理的通氣方式，有時(shí)需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑解決自主呼吸不協(xié)調(diào)的問(wèn)題,。 圖6 反比通氣（IRV） —012— 七,、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié) 1、氧濃度（FiO2）： 氧濃度與氧分壓（PaO2）直接有關(guān),，通?；純涸谖?0～60％氧時(shí)，PaO2＜6．67KPa方用呼吸機(jī)治療，所以機(jī)械通氣開始時(shí)所選擇氧濃度應(yīng)與用呼吸機(jī)前的吸入氧濃度相等或稍高,。一般初調(diào)值有呼吸道病變者在60～70％之間,，無(wú)呼吸道病變者在40％左右即可。新生兒FiO2＞90％不能超過(guò)12小時(shí),。一般不用純氧,，因?yàn)槿舴蝺?nèi)無(wú)氮?dú)猓?a target='_blank'>氧氣吸收后,，肺泡不易擴(kuò)張,。對(duì)新生兒尤其早產(chǎn)兒用氧濃度過(guò)高，可產(chǎn)生氧中毒,，出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病,，選用氧濃度的原則是用最低的氧濃度，維持氧分壓在8．0～12．0KP（60～90mmHg） 2,、吸氣峰壓（PIP）： 定壓型呼吸機(jī)，PIP是決定潮氣量的主要因素,。提高PIP可使萎縮肺泡擴(kuò)張,，PaO2上升；可增加每分通氣量,，使PaO2下降,。應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒體重，肺部病變性質(zhì),、程度來(lái)調(diào)節(jié),，初調(diào)值有呼吸道病變者20～25cmH2O，無(wú)呼吸道病變者15～20cmH2O,。PIP＞30cmH2O稱為高PIP,。PIP過(guò)高易產(chǎn)生氣壓傷及通氣過(guò)度。另外高壓力易損害支氣管粘膜,，發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良,。若PIP過(guò)低則產(chǎn)生通氣不足，PaO2下降,。 3,、呼氣末正壓（PEEP）： 機(jī)械通氣時(shí)PEEP的作用與自主呼吸時(shí)用CPAP的意義相同，其目的是在呼氣未給予一定的壓力,，增加功能殘氣量,，穩(wěn)定肺容量，改善肺順應(yīng)性,，提高通氣／血流比,。正常呼氣時(shí)，聲帶部分關(guān)閉，使肺內(nèi)有一定的功能殘氣量,。氣管插管后這種生理功能受到損壞,，而且新生兒正常功能殘氣量占有比例較成人大，因此在新生兒呼吸機(jī)通氣時(shí)均應(yīng)有一定的PEEP,。初調(diào)值：有呼吸道病變時(shí)3～5cmH2O,，患RDS時(shí)PEEP可以升高，因此時(shí)肺順應(yīng)性較差,，PEE＞7crnH2O稱為高PEEP,。PEEP過(guò)高易造成肺氣腫及CO2留。無(wú)呼吸道病變時(shí)2～3cmH2O,，有嚴(yán)重肺氣腫的病人,，PEEP可以設(shè)置為0。 4,、呼吸頻率（RR）： 呼吸頻率是決定每分鐘通氣量的重要因素,，在潮氣量（即PIP）不變時(shí)，增加呼吸頻率使能增加通氣量,，從而降低PaCO2,，也有利于提高氧分壓。新生兒呼吸頻率初調(diào)值一般設(shè)置在40次／分,。呼吸率＜30次／分稱為低呼吸率,，＞60次／分稱為高呼吸率，如肺部病變重,，PaCO2超過(guò)70mmHg,，可用較高呼吸率，無(wú)肺部病變的呼吸暫停,，呼吸頻率降至20次／分即可,。 5、吸／呼比值（I／E ratio）： 在應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí),，通過(guò)設(shè)定呼吸頻率,、吸氣時(shí)間來(lái)顯示一定的吸／呼比值，正常新生兒呼吸頻率40次／分,，吸氣時(shí)間0．5～1．0秒,，吸／呼比1：1．5左右。吸氣時(shí)間延長(zhǎng)有利于肺泡擴(kuò)張,，PaCO2升高,。但如吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，PIP過(guò)高,，則形成壓力平臺(tái),。造成氣壓傷,。因此吸氣時(shí)間一般不超過(guò)1．3秒。吸氣時(shí)間若小于0．5秒則不利CO2從肺泡內(nèi)排出,。吸氣時(shí)間0．3秒時(shí),，潮氣量減少8％，吸氣時(shí)間02秒時(shí),，潮氣量減少22％,，故吸／呼比初調(diào)值，有呼吸道病變者為1：1到1：1．2之間,，無(wú)呼吸道病變?yōu)?：1．5至1：2．0之間,。 6、流速（FR）： 流速是形成吸氣峰壓和防止CO2潴留的重要因素,。新生兒機(jī)械通氣時(shí),，流速一般為4～12L／min。當(dāng)需要較高PIP和RR時(shí),，流速需要也高,。流速＞6L／min稱為高流量，形成方形壓力波,，有利于肺泡擴(kuò)張,。缺點(diǎn)是易生產(chǎn)肺氣壓傷和阻礙靜脈回流。流速＜6L／min稱為低流量,，形成正弦壓力波形，比較安全,，接近生理狀態(tài),，但不利于肺泡擴(kuò)張。 7,、平均氣道壓力（MAP）： 平均氣道壓力的定義是在一個(gè)呼吸周期中,，呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù)。它是一個(gè)綜合 —013— 評(píng)定呼吸機(jī)參數(shù)功能的指標(biāo),。增加MAP提示氧合功能增加,。提高PIP、PEEP和延長(zhǎng)吸氣時(shí)間都可使MAP增加,。一般呼吸機(jī)上均有MAP數(shù)字顯示,。壓力限制型呼吸機(jī)可按下列公式計(jì)算： MAP＝K（PIP）（TI／TI＋TE）＋（PEEP）（TE／TI＋TE） 其中K為常數(shù)，用方形壓力波時(shí)（流速＞6L／min）k＝1．0,，用正弦壓力波時(shí)（流速＜6L／min）K＝0．5,。無(wú)肺部病變者。MAP維持5cmH2O即可,。通常為10～12cmH2O,。一般MAP＞12cmH2O稱為高M(jìn)AP,。 八、應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的監(jiān)護(hù)及可能出現(xiàn)的故障 1,、監(jiān)護(hù) 為保證機(jī)械通氣安全有效,，在使用呼吸機(jī)過(guò)程中，應(yīng)有以下各項(xiàng)監(jiān)護(hù),。①體溫：置患兒于遠(yuǎn)紅外輻射搶救臺(tái)或暖箱內(nèi),，同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，每小時(shí)測(cè)量一次,，并記錄臺(tái)溫或箱溫,，保持患兒體溫恒定，避免出現(xiàn)硬腫,。②出入量：每日精確計(jì)量入量,，用輸液泵24小時(shí)勻速輸入，準(zhǔn)確記錄尿量,，新生兒每日尿量應(yīng)在1ml／h·kg以上,。同時(shí)每日測(cè)一次體重。③胸片：使用呼吸機(jī)前后應(yīng)各攝一張胸片,，根據(jù)病情需要每日或隔日攝片,，以了解肺部病情變化及氣管插管的位置。④血?dú)夥治觯菏亲钜谋O(jiān)護(hù)手段,，用機(jī)前及用機(jī)后各半小時(shí)到一小時(shí)各查一次血?dú)?，以后根?jù)需要每隔4～8小時(shí)測(cè)一次，有變化隨時(shí)測(cè),。有條件者可監(jiān)測(cè)脈搏氧飽含度及呼氣末二氧化碳分壓,，也可用經(jīng)皮氧分壓和經(jīng)皮二氧化碳分壓監(jiān)護(hù)。⑤每小時(shí)記錄各項(xiàng)生命體征,，包括心率,，血壓，自主呼吸等,，呼吸機(jī)參數(shù),，輸液速度，輸入量,，以及患兒皮膚顏色,，胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音等。 2,、故障 在呼吸機(jī)治療過(guò)程中,，醫(yī)務(wù)人員若經(jīng)驗(yàn)不足，操作不當(dāng),，常會(huì)出現(xiàn)一些故障,，影響機(jī)械通氣的正常進(jìn)行,，甚至產(chǎn)生險(xiǎn)情，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除這些故障,。①堵管：堵塞物常為痰檢或凝血塊,，通常為不完全阻塞，阻塞部位多在氣管插管頂端1～2cm處,，因管腔變窄,，阻力增加。潮氣量減少,，患兒自主呼吸增強(qiáng),，甚至出現(xiàn)吸氣性胸廓凹陷，常伴有青紫,，需加大吸入氧濃度,，用球囊加壓給氧時(shí)，可有阻力增加,，檢查血?dú)饪梢奝aCO2升高PaCO2下降,。懷疑為堵管應(yīng)及早撥出重新插入新管。②脫管：新生兒多為經(jīng)口氣管插管,，若故定不牢,，在吸痰過(guò)程中或搬動(dòng)患兒體位時(shí)，插管容易脫出,，插管太淺,，下端離聲門太近也是原因之一。脫管時(shí)可見患兒突然出現(xiàn)青紫,，自主呼吸增強(qiáng),，肺部聽診聽不到氣體壓入肺內(nèi)的呼吸音，用復(fù)蘇器按純氧加壓給氧時(shí),，青紫不緩解,，疑為脫管應(yīng)立即將管拔出,，重新插管,。 3、插管過(guò)深 插管深度通常以導(dǎo)管前端黑色標(biāo)記為準(zhǔn),，黑色部分恰好插入聲門口為宜,，胸片上導(dǎo)管頂端位置就在第2胸椎水平，或在氣管分叉上l～2cm處,。插管過(guò)深時(shí),，導(dǎo)管頂端易進(jìn)入右側(cè)支氣管，使右肺進(jìn)入氣體過(guò)多,，產(chǎn)生肺氣腫,，甚至氣胸,；而左肺因進(jìn)入氣體不足而形成肺不張。在呼吸機(jī)治療過(guò)程中,，如發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肺呼吸音不等,，右側(cè)強(qiáng)于左側(cè)，或右側(cè)購(gòu)廓高于左側(cè),，應(yīng)高度懷疑插管過(guò)深,，攝胸片檢查導(dǎo)管的位置，或?qū)?dǎo)管拔出1．0～1．5cm,，聽診兩側(cè)呼吸音完全對(duì)稱再重新固定,。 4、自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗 在機(jī)械通氣過(guò)程中,，若患兒自主呼吸很強(qiáng),，與呼吸機(jī)的頻率不同步，則可以影響機(jī)械通氣的效果,，增加呼吸機(jī)的消耗,，加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，不但不能收到緩解缺氧和解除CO2潴留的效果,，而且還會(huì)適得其反,。處理方法為：①查明病因，檢查呼吸機(jī)安裝是否有誤,，排除呼吸機(jī)本身的原因,；對(duì)于痰堵塞，管道不暢者,，應(yīng)給予吸痰等處理,。②提高呼吸機(jī)參數(shù)，通過(guò)適當(dāng)增加PIP和呼吸率等,，使血?dú)獗M快恢復(fù)正常,。③可同時(shí)用苯巴比妥10～15mg／kg肌注或 —014— 安定0．5～1．0g／kg靜注，必要時(shí)也可用嗎啡0．05～0．2mg／kg靜脈緩注,。④若用鎮(zhèn)靜劑效果不明顯,，可用肌松劑，常用本可松（pancronium bromide）0．05～0．1mg／kg靜注必要時(shí)2～3小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用,。 九,、呼吸機(jī)的撤離 若患兒病情穩(wěn)定，自主呼吸較強(qiáng)時(shí)可考慮撤機(jī),。首先應(yīng)降低呼吸機(jī)參數(shù),，逐漸下調(diào)FiO2至50％，PIP16～18 H2O,，PEEP2～3cmH2O時(shí)若血?dú)夥治鋈栽谡７秶?，可逐步降低呼吸頻率,。當(dāng)呼吸頻率＜20次／分，即IMV通氣時(shí),，吸氣時(shí)間應(yīng)在0．5～0．75秒之間,，呼吸機(jī)呼氣時(shí)間，患兒出現(xiàn)自主呼吸,，可繼續(xù)下調(diào)呼吸頻率,，改為CPAP通氣。CPAP通氣時(shí),，F(xiàn)iO2＜40％,，PEEP≤3cmH2O血?dú)夥治稣＃煽紤]拔管,。拔管前2～4小時(shí)用地塞米松0．5mg／kg靜注,。并拍胸片拔管前徹底拍背吸痰，負(fù)壓吸引下拔出插管,，并送痰培養(yǎng),，拔管后做冷霧化，同時(shí)給予頭罩吸氧或鼻塞CPAP給氧,。 患兒剛剛脫離呼吸機(jī)后,，應(yīng)密切觀察病情變化，加強(qiáng)呼吸道管理,，積極抗感染治療,，方能保證治療的成功。 ,。 |
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