上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科

上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心

中國實(shí)用外科雜志 2015 Vol. 35 (05): 502-505

腹股溝嵌頓疝的發(fā)病率為0.3%~2.9%，如不能回納可引起腸梗阻,、腸壞死,，是外科較常見的急腹癥，須急診手術(shù)治療,。由于腹股溝嵌頓疝的血運(yùn)障礙、菌群易位,、手術(shù)區(qū)域被污染或感染,，故被認(rèn)為是補(bǔ)片修補(bǔ)的相對禁忌證。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair,，LIHR）須使用補(bǔ)片,，其在腹股溝嵌頓疝急診手術(shù)中的應(yīng)用受到爭議。近年來，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道LIHR 治療腹股溝嵌頓疝,。本文結(jié)合文獻(xiàn)及筆者自身經(jīng)驗(yàn)對此進(jìn)行闡述,。

1、腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝爭議

在LIHR治療腹股溝嵌頓疝時(shí)最大的爭議是在污染甚至感染的情況下是否可以使用補(bǔ)片,。腹股溝疝嵌頓后血運(yùn)障礙,、組織水腫滲出，手術(shù)區(qū)域污染,，發(fā)生腸絞窄,、腸壞死后則將導(dǎo)致嚴(yán)重感染。此時(shí),，如行補(bǔ)片修補(bǔ),，存在較大的風(fēng)險(xiǎn),，而補(bǔ)片一旦感染,，手術(shù)徹底失敗。因此,，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)往往是選擇開腹縫合修補(bǔ)術(shù),，以后再行二期補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。然而,，此觀點(diǎn)也受到了挑戰(zhàn),。近年來，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道,，在污染可控的情況下使用補(bǔ)片一期修補(bǔ)安全可行,。Elsebae等［1］報(bào)道了Lichtenstein術(shù)和Bassini術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的對比研究，二者在術(shù)后切口,、補(bǔ)片感染的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，但補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)具有復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢。Sawayama等［2］報(bào)道了110例開腹嵌頓疝急診手術(shù),，其中74例行補(bǔ)片修補(bǔ)（含10例腸切除）,，術(shù)后僅2例腸切除病人發(fā)生切口感染，所有病人均無補(bǔ)片感染,。盡管如此,，目前在開腹手術(shù)治療嵌頓疝時(shí)，一期補(bǔ)片修補(bǔ)的爭議仍較大,。我國《成人腹股溝疝診療指南（2014 年版）》中明確指出：在污染的情況下不建議使用合成修補(bǔ)材料［3］,。然而，當(dāng)腹腔鏡技術(shù)用于腹股溝嵌頓疝治療時(shí),，補(bǔ)片應(yīng)用的指征似乎寬松了許多,。許多研究表明，在腹腔鏡急診手術(shù)中即使行腸切除，也很少甚至沒有發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片感染,。Deeba等［4］對2009年前報(bào)道的7篇關(guān)于LIHR治療嵌頓疝的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià),，共328例病人，6例中轉(zhuǎn),，17例行腸切除,，結(jié)果顯示嵌頓疝急診手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間等各方面均與擇期手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。2013年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會（European Association Endoscopic Surgery,，EAES）制定的《腔鏡腹股溝疝手術(shù)共識》中提出：腹股溝嵌頓疝可以用腹腔鏡手術(shù)治療，即使須行腸管切除也可使用補(bǔ)片修補(bǔ)［5］,。

2,、腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝可行性

為何EAES提出上述的觀點(diǎn)呢？其原因是腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝在技術(shù)上有一定的特殊性：（1）補(bǔ)片的修復(fù)區(qū)域內(nèi)沒有切口,，炎癥不會滲入到皮下組織引起切口感染,。（2）補(bǔ)片的置放部位深，緊貼腹膜,，只要術(shù)后不再存在感染因素,，所有的炎癥均可被腹膜吸收。上述兩點(diǎn)將外科醫(yī)師最擔(dān)心的術(shù)后補(bǔ)片繼發(fā)感染的可能性降到最低,。許多關(guān)于腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal,，TAPP）治療腹股溝嵌頓疝的報(bào)道均顯示其并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率在安全范圍內(nèi)，即使術(shù)中行腸切除,，也極少有術(shù)后補(bǔ)片感染的報(bào)道［6-7］,。因此，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝是安全可行的選擇,。大多數(shù)情況下,，腹腔鏡手術(shù)在治療嵌頓、腸梗阻甚至腸管壞死的同時(shí)可以對疝缺損進(jìn)行一期補(bǔ)片修復(fù),。

與開腹手術(shù)相比,，腹腔鏡手術(shù)可更好地觀察和判斷嵌頓內(nèi)容物的血運(yùn)情況，尤其是術(shù)中已經(jīng)回納入腹腔的內(nèi)容物,，不會漏診而導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,。Leibl等［8］報(bào)道了220例LIHR急診手術(shù)，26例中轉(zhuǎn)（腸管壞死,、嚴(yán)重腹膜炎）,，平均手術(shù)時(shí)間為50min，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%,，包括1例補(bǔ)片感染和1例復(fù)發(fā),，除手術(shù)時(shí)間略長外,，其他指標(biāo)與擇期LIHR 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究指出腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓疝的優(yōu)勢在于：可在整個(gè)手術(shù)過程中觀察腸管的活力,，且疝修補(bǔ)的時(shí)間恰好可用于觀察腸管活力是否恢復(fù),，如須行腸切除，可在疝修補(bǔ)術(shù)后進(jìn)行,。2011年,，國際腔鏡疝協(xié)會（International Endo-Hernia Society，IEHS）在《腹股溝疝TAPP和全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal,，TEP）治療指南》中指出：腹腔鏡在治療腹股溝嵌頓疝時(shí),，由于有足夠的時(shí)間觀察腸管活力，所以腸切除的比例低于開腹修補(bǔ)術(shù)［9］,。

盡管腹腔鏡治療腹股溝嵌頓疝具有可行性,，但在具體應(yīng)用上還應(yīng)掌握手術(shù)指征和禁忌證。（1）全身因素：對于年老體弱,、心肺功能不全,、不能耐受全麻的病人，應(yīng)避免腹腔鏡修補(bǔ),。（2）局部因素：對于術(shù)前已明確存在腸管穿孔,、嚴(yán)重腹膜炎等病人，應(yīng)盡快解除病因,，避免使用補(bǔ)片修補(bǔ)，不推薦腹腔鏡手術(shù),。（3）術(shù)者經(jīng)驗(yàn)：部分腹股溝嵌頓疝病人水腫明顯,，回納困難，對于初學(xué)者須謹(jǐn)慎選擇,，并做好中轉(zhuǎn)準(zhǔn)備,。術(shù)者可以通過學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐，在擇期腹腔鏡手術(shù)中積累一定的經(jīng)驗(yàn),，通過學(xué)習(xí)曲線后再進(jìn)行腹腔鏡嵌頓疝手術(shù),。

3、腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝術(shù)式選擇

TAPP和TEP是LIHR的兩種金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,，在腹股溝嵌頓疝的治療中均有文獻(xiàn)報(bào)道［5］,。TAPP的應(yīng)用多于TEP。

3.1 TAPP治療腹股溝嵌頓疝

TAPP術(shù)中進(jìn)入腹腔,，故可清晰地觀察疝內(nèi)容物,，快速有效地評估其活力，如果合并腹膜炎或腸管壞死,，可第一時(shí)間做出判斷并采取相應(yīng)的措施,。修補(bǔ)手術(shù)結(jié)束時(shí)可再次觀察腸管的活力,，以判斷是否須行腸切除；嵌頓疝手術(shù)的難點(diǎn)之一是回納嵌頓內(nèi)容物,，TAPP手術(shù)空間大,，操作相對簡單，更利于疝內(nèi)容物的回納,。因此,，與TEP相比，TAPP在嵌頓疝治療中具有一定的優(yōu)勢［9］,。

3.2 TEP治療腹股溝嵌頓疝

單純的TEP不進(jìn)入腹腔,，無法觀察腹腔內(nèi)容物，所以在治療嵌頓疝時(shí)受到一定的限制,。Ferzli等［10］報(bào)道了11例行急診TEP病例,，術(shù)中為了觀察嵌頓內(nèi)容物的情況，均切開疝囊組織,，也因此造成1例盲腸破損,，最終導(dǎo)致補(bǔ)片繼發(fā)感染。同時(shí),，腹膜前間隙空間有限,，切開疝囊后空間進(jìn)一步縮小，影響操作,，對于嵌頓的疝內(nèi)容物的處理較困難,，甚至無法回納疝內(nèi)容物。如果嵌頓的疝內(nèi)容物在術(shù)中已回納入腹腔,，則TEP難以觀察其性質(zhì)和活力,，有可能漏診。有術(shù)者提出先行腹腔鏡探查,，回納疝內(nèi)容物后再行TEP 治療,。Hoffman等［11］報(bào)道了15例應(yīng)用此種方法治療的病例，1例中轉(zhuǎn)（疝內(nèi)容物無法回納）,，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥,。這種方法的優(yōu)勢在于一旦疝內(nèi)容物可以回納，往往不再需要切開腹膜,，置放補(bǔ)片的腹膜前間隙與存在污染或感染的腹腔區(qū)域隔絕,，進(jìn)一步降低了補(bǔ)片感染的風(fēng)險(xiǎn)［5］。缺點(diǎn)是操作較繁瑣,，先進(jìn)入腹腔并建立氣腹,，存在腹膜破損，尤其在須切開疝環(huán)進(jìn)行疝內(nèi)容物回納時(shí),，腹膜前間隙空間變小,，對后續(xù)TEP產(chǎn)生影響,。TEP術(shù)后，為再次確定嵌頓腸管的活性,，可將臍部套管穿刺入腹腔內(nèi)進(jìn)行觀察,，以避免漏診壞死腸管［12］。

綜上,，無論是TAPP還是TEP,，觀察嵌頓腸管的活力是最重要的手術(shù)步驟，疝修補(bǔ)前探查和修補(bǔ)后再次探查同樣重要,。從這方面看,，急診手術(shù)時(shí)選擇TAPP似乎更合適。

4 ,、腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝操作要點(diǎn)

4.1 嵌頓內(nèi)容物回納

手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的關(guān)鍵是疝囊及其內(nèi)容物的回納,，部分嵌頓疝在全麻后疝內(nèi)容物可自行回納，對于不能自行回納的疝內(nèi)容物,，可使用無損傷腸鉗牽拉疝內(nèi)容物,，如果疝內(nèi)容物水腫明顯，建議用紗布包住腸管后,，再用腸鉗鉗夾牽拉,，同時(shí)可配合從陰囊方向進(jìn)行擠壓促進(jìn)疝內(nèi)容物回納。如果仍無法回納,，可再松解疝環(huán),。直疝松解首選切開部分髂恥束，其次是腹直肌外緣,；斜疝松解時(shí)為避免損傷腹壁下血管和髂血管,，應(yīng)選擇在聯(lián)合肌腱外側(cè)部切開。若上述方法均無效,，則應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，切不可暴力牽拉造成腸管破裂,。

4.2 嵌頓內(nèi)容物處理

腹股溝嵌頓疝的內(nèi)容物以小腸最多見,，大網(wǎng)膜次之。當(dāng)嵌頓的內(nèi)容物為大網(wǎng)膜時(shí),，處理較簡單,，回納后仔細(xì)止血，如有大網(wǎng)膜壞死則予以切除,。當(dāng)嵌頓內(nèi)容物為腸管時(shí),，應(yīng)仔細(xì)檢查嵌頓腸管的血運(yùn)，通過腸管的顏色,、蠕動和動脈搏動來判斷腸管的活力,，以決定是否行腸段切除,。由于腹腔鏡治療嵌頓疝時(shí)可一期行補(bǔ)片修補(bǔ)，所以當(dāng)手術(shù)初始無法判斷腸管活力時(shí),，可先行LIHR,，利用修補(bǔ)時(shí)間來觀察腸管的活力，如果在疝修補(bǔ)后腸管仍未恢復(fù)活力,，可進(jìn)行切除,。大網(wǎng)膜的切除可在腹腔內(nèi)進(jìn)行，腸管的切除可在腹部相應(yīng)部位行小切口,，切口保護(hù)后將腸管拖出腹腔外行切除吻合,。如果手術(shù)開始時(shí)即發(fā)現(xiàn)腸管壞死須切除，建議先行腸切除（方法同上）,，以免擴(kuò)大腹腔內(nèi)的污染范圍,，然后再行LIHR。

4.3 補(bǔ)片選擇

腹股溝嵌頓疝手術(shù)區(qū)域存在炎性反應(yīng),，建議選擇大網(wǎng)孔（網(wǎng)孔直徑>10 mm）的輕量型聚丙烯補(bǔ)片（light-weight mesh,，LWM），以利于液體,、炎性細(xì)胞等結(jié)構(gòu)自由通過以及組織長入,。在疝急診手術(shù)中也可選擇生物補(bǔ)片，但其后期是否具有足夠的抗張強(qiáng)度存在爭議,。如術(shù)中腸管穿孔伴明顯的腹膜炎征象,、手術(shù)區(qū)域嚴(yán)重感染，可放棄使用補(bǔ)片修補(bǔ),，只行腹腔鏡下疝囊高位游離并關(guān)閉切開的腹膜,。以后再行二期補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。

4.4 術(shù)后并發(fā)癥防治

腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓疝術(shù)后的主要并發(fā)癥為陰囊及腹股溝區(qū)血清腫,、切口感染,、補(bǔ)片感染、腸梗阻等,。由于嵌頓疝回納較困難,，組織水腫，操作過程中分離面較大,，故術(shù)后血清腫的發(fā)生率高于一般腹股溝疝,。血清腫通常可自行吸收,，也可通過熱敷,、穿刺等治療后痊愈，不屬于嚴(yán)重并發(fā)癥,。與開腹手術(shù)相比,，腹腔鏡手術(shù)切口感染和補(bǔ)片感染的發(fā)生率明顯降低,，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，可預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素,。腹腔鏡手術(shù)中,，所有切開或破損的腹膜均必須關(guān)閉，既可預(yù)防炎癥滲入置放補(bǔ)片的腹膜前間隙,，又可預(yù)防發(fā)生粘連性腸梗阻,。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝爭議和挑戰(zhàn)并存,，謹(jǐn)慎的術(shù)前評估,、合理的術(shù)式選擇、正確的補(bǔ)片使用以及熟練的腹腔鏡疝修補(bǔ)技能等因素是腹腔鏡手術(shù)成功的保障,。進(jìn)一步的評價(jià)有待于更多的大數(shù)據(jù)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持,。