青年腹股溝疝治療策略

楊福全

中國實用外科雜志2017,37(11):1212-1214

青年腹股溝疝的治療不僅要考慮手術(shù)修補方法的選擇,、降低復(fù)發(fā)率和減少手術(shù)并發(fā)癥等，還要注意手術(shù)對病人生育功能的影響,。對于Ⅰ型或Ⅱ型青年人腹股溝疝采用Bassinni或Shouldice方法修補或無張力修補,，Ⅲ型疝或復(fù)發(fā)疝建議應(yīng)用補片進行無張力修補，補片最好選用生物補片,。Lichtenstein修補術(shù)可以選用生物補片或輕量大網(wǎng)孔合成補片,。采用腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）或經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）治療青年腹股溝疝時應(yīng)選用生物補片。較大的疝囊可以橫斷結(jié)扎,，避免在游離疝囊過程中損傷精索血管或輸精管,。

腹股溝疝在青年比較常見,，由于病人正處于育齡期，所以青年腹股溝疝的治療（包括有生育需求的成年腹股溝疝的治療）不僅要考慮手術(shù)修補方法的選擇,、降低復(fù)發(fā)率和減少手術(shù)并發(fā)癥等,，還要注意手術(shù)對病人生育功能的影響。

        睪丸鞘狀突是腹膜管道,，在胚胎第7～8個月時,，睪丸推移腹膜經(jīng)腹股溝管下降至陰囊，正常情況下鞘狀突完全閉合形成一條纖維索,，在腹膜腔內(nèi)的壁層腹膜上形式一個凹陷,。在嬰兒或兒童，如果鞘狀突未閉很有可能變?yōu)轲?，也可能出現(xiàn)隱睪,、鞘膜積液等。兒童疝主要為腸管突入未閉合的鞘狀突,，所以兒童疝的手術(shù)治療只需要高位結(jié)扎疝囊即可,。當(dāng)腹股溝疝發(fā)生后，小腸或大網(wǎng)膜進入陰囊,，會影響陰囊對溫度的調(diào)節(jié)作用,，主要是升高睪丸周圍的溫度，從而降低睪丸精子生成的數(shù)量和質(zhì)量,。因此,，腹股溝疝本身就可能對青年人的生育造成影響。隨著疝的發(fā)展,，也可能出現(xiàn)嵌頓或絞窄,，危及病人的生命。發(fā)生在青年病人的腹股溝疝,，由于疝已經(jīng)存在一段時間,，不僅鞘狀突未閉，而且內(nèi)環(huán)也會增大,，向內(nèi)推移腹壁下血管,，腹橫筋膜變薄弱等。青年病人在年齡段上已經(jīng)屬于成年人,，從腹股溝疝的病因?qū)W來看,，認為成年腹股溝疝疾病的發(fā)生與細胞外基質(zhì)代謝異常有關(guān)［1］。而且，成年腹股溝疝病人的膠原代謝也出現(xiàn)異常,，表現(xiàn)為不成熟的Ⅲ型膠原降解減少,，而Ⅳ型膠原的降解增加［2］。所以,，青年腹股溝疝僅行單純高位結(jié)扎疝囊是不夠的，而需要修補擴大的腹環(huán)甚至薄弱的腹橫筋膜,。

        青年腹股溝疝治療原則是改善癥狀,，提高生活質(zhì)量，防止疝發(fā)生嵌頓絞窄等并發(fā)癥,，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,。對于癥狀不明顯者也可以觀察等待，但要做好隨診,，病情有變化及時處理［3］,。

        依據(jù)目前臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的技術(shù)和水平，外科手術(shù)修補是治愈包括青年病人在內(nèi)的成年腹股溝疝的惟一方法,。腹股溝疝的手術(shù)基本原則包括游離疝囊,、還納疝內(nèi)容、修補缺損的筋膜,。

        腹股溝疝修補手術(shù)的具體方式有很多,，包括以Bassinni修補方法為代表的有張力的自體組織修補，Shouldice修補方法為代表的低張力自體組織修補,，以及以Lichtenstein修補方法為代表的應(yīng)用人工修補材料的無張力腹股溝疝修補,。腹股溝疝無張力修補又依據(jù)手術(shù)的入路分為前入路修補、后入路修補,；依據(jù)補片放置的層次分為肌前修補和腹膜前間隙修補,；依據(jù)是否應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)分為開放腹股溝疝修補和腹腔鏡腹股溝疝修補等。腹腔鏡腹股溝疝修補又包括完全腹膜外疝修補術(shù)（totally extraperatoneal,，TEP）,、經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)（transabdomianl preperatoneal，TAPP）,、經(jīng)腹膜腔補片植入（intraperitoneal onlay mesh,，IPOM）等手術(shù)修補方法。腹股溝疝修補的手術(shù)方法眾多,，說明尚無一種修補方式完美到足以替代其他修補方法,，或者說各種修補方法都有其手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)病人的具體情況,，采用個體化的治療方案,。

3.1    傳統(tǒng)的自體組織修補    如Bassini腹股溝疝修補術(shù)，對于青年原發(fā)性Ⅰ型腹股溝疝比較適合。因為疝環(huán)比較小,，腹橫筋膜沒有明顯缺損,，在還納疝內(nèi)容物后高位結(jié)扎疝囊，將弓狀下緣及聯(lián)合腱在精索后方與腹股溝韌帶縫合,，加強腹股溝管后壁達到治療腹股溝疝的目的,。這種修補方式不應(yīng)用人工修補材料，對精索內(nèi)輸精管沒有刺激,。青年腹股溝疝多為先天性的腹股溝斜疝,，疝囊直徑可能不大，但會沿著精索進入陰囊,，此類腹股溝疝可以將疝囊橫斷,，避免在游離疝囊過程中損傷輸精管和精索血管。這種修補方法把肌肉或腱膜和韌帶縫合在一起,，在張力的情況下無法形成持久的愈合,，筋膜邊緣張力過高是腹股溝疝組織修補術(shù)后復(fù)發(fā)的最常見原因。只有把肌腱,、腱膜或筋膜結(jié)構(gòu)縫合在一起,，才能有效地修復(fù)筋膜的薄弱或缺損。Shouldice 修補方法所強調(diào)的腹橫筋膜切開后重疊縫合,，屬于低張力修補,，也適合Ⅰ型疝和腹橫筋膜有薄弱或缺損的Ⅱ型疝。

3.2    開放無張力腹股溝疝修補    使用疝修補材料進行腹股溝疝修補與無張力修補理念相吻合,，Lichtenstein修補術(shù)是腹股溝疝無張力修補的典型代表,。其基本原理是采用與腹股溝管后薄弱缺損面積大小相適應(yīng)的人工材料進行修補，人工材料有多種,，通常是聚丙烯網(wǎng)片,，將網(wǎng)片與腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié),、聯(lián)合腱,、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的聯(lián)合腱縫合，從而加強腹股溝管后壁,。輸精管在腹股溝由精索內(nèi),、外筋膜和提睪肌包繞， Lichtenstein修補方法中,，補片并不與輸精管直接接觸,。所以，歐洲腹股溝疝修補指南［4］中將Lichtenstein修補術(shù)列為成年腹股溝疝開放修補的首選方法,。但要注意所應(yīng)用的補片應(yīng)該為輕量大網(wǎng)孔補片,，盡量減少纖維組織增生反應(yīng)。應(yīng)用生物補片修補青年腹股溝疝是一個非常好的選擇，因為生物補片的修復(fù)過程不同于合成補片,，生物補片為組織修復(fù)血管長入提供支架,，組織完全修復(fù)后，生物材料會被降解吸收,，體內(nèi)無異物存留,。

        開放的腹股溝疝無張力修補的另外一種常用方法是腹膜前間隙修補方法，該方法將疝囊回納后,，把補片植入腹膜前間隙,，并覆蓋整個肌恥骨孔，能夠同時修補腹股溝斜疝,、直疝、股疝等的薄弱區(qū)域,。由于輸精管在腹膜前這個區(qū)域內(nèi)幾乎是裸露的,，補片覆蓋肌恥骨孔會直接與輸精管相接觸，聚丙烯等合成網(wǎng)片在與組織愈合過程中很有可能影響輸精管的通暢性,，但尚待更多證據(jù)證實,。所以，對于青年腹股溝疝病人不建議應(yīng)用聚丙烯等網(wǎng)片進行腹膜前間隙的腹股溝疝無張力修補,。

3.3    腹腔鏡腹股溝疝無張力修補    隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及,，腹腔鏡腹股溝疝修補技術(shù)逐漸被外科醫(yī)生采用，也被疝疾病 病人接納,。成人腹腔鏡腹股溝疝修補都是應(yīng)用人工網(wǎng)片的無張力修補,。腹腔鏡腹股溝疝修補方法包括TEP、TAPP和IPOM等方式,。TEP是使用腹腔鏡技術(shù),，進入腹膜前間隙，TAPP是經(jīng)腹膜腔進入腹膜前間隙,，分離并回納疝囊后,，植入網(wǎng)片覆蓋并加強肌恥骨孔。兩種方法都屬于腹膜前間隙修補,，覆蓋的網(wǎng)片緊貼輸精管,，在網(wǎng)片與組織愈合過程中很可能會影響輸精管的通暢，所以,，這兩種腹腔鏡腹股溝疝的修補方法在應(yīng)用于青年原發(fā)性腹股溝疝的治療時要選擇應(yīng)用生物補片,，并根據(jù)需要對生物補片進行適當(dāng)?shù)墓潭ǚ乐寡a片移位。腹腔鏡IPOM腹股溝疝修補是將一防粘連補片植入腹腔內(nèi),，覆蓋并加強腹股溝疝的薄弱缺損區(qū),，由于該方法不需要游離疝囊和腹膜，補片與輸精管間有腹膜隔離，所以對輸精管沒有明顯影響,。不足之處在于補片的腹膜腔面具有防粘連層,，而且補片與腹壁間需要固定，費用較高,。IPOM方法適用于青年原發(fā)及復(fù)發(fā)腹股溝疝的腹腔鏡修補,。

3.4    復(fù)發(fā)性青年腹股溝疝的處理    目前還沒有一個非常理想的復(fù)發(fā)疝治療方案，復(fù)發(fā)疝再次手術(shù)前一定要對病人的癥狀,、伴發(fā)疾病,、前次手術(shù)的方式、是否應(yīng)用補片等有充分的了解評估,。復(fù)發(fā)的青年腹股溝疝的修補一般都需要應(yīng)用人工網(wǎng)片來進行,，以最大程度地降低復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)疝的再次手術(shù)治療要采取個體化的治療方案,，總體來說有以下3種情況和處理方式：第一,，前次手術(shù)為自體組織修補，如Bassini修補術(shù)后復(fù)發(fā),，再次手術(shù)可以采用Lichtenstein無張力修補或腹腔鏡IPOM方法修補,。第二，如果前次手術(shù)是采用Lichtenstein無張力修補,，腹股溝的解剖層次已經(jīng)不清晰,，再次手術(shù)采用腹腔鏡IPOM方法修補比較好。第三,，如果前次手術(shù)是采用腹腔鏡無張力修補術(shù),，再次手術(shù)采用Lichtenstein無張力修補比較好?？傊?，再次手術(shù)盡量不再經(jīng)過前次手術(shù)的路徑，有利于辨認局部的解剖結(jié)構(gòu),，避免造成副損傷［5］,。

3.5    疝與補片對生殖能力的影響    疝疾病 、疝修補手術(shù),、補片是否對青年病人的生殖能力造成影響還缺乏系統(tǒng)的研究,。2009年歐洲疝學(xué)會成人腹股溝疝治療指南［6］和2014年更新版指南［4］都將Lichtenstein修補術(shù)和腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)推薦為成人腹股溝疝治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并未單獨提出青年腹股溝疝治療方法,。一項對18～30歲腹股溝疝病人的研究顯示,，應(yīng)用補片修補后，并未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用補片的無張力腹股溝疝修補手術(shù)對病人的生育能力造成影響［7］,。但疝外科醫(yī)生在應(yīng)用補片治療青年腹股溝疝病人時,，一定要對修補材料的特性,、病人的具體情況、手術(shù)方式等有充分的了解,。聚丙烯等合成補片的修復(fù)過程是瘢痕和纖維結(jié)締組織的增生過程,，在這個過程中，組織的增生反應(yīng)很可能將精索,、輸精管包裹并纖維化,，影響輸精管的通暢性，但尚待更多證據(jù)證實,。生物補片是青年腹股溝疝無張力修補中一種較為理想的修補材料,，目前常用的生物補片是來源于人、牛,、豬的組織去細胞后得到的膠原基質(zhì)成分,，類似再生的生物支架，可支持和引導(dǎo)機體膠原組織的再生和沉積,，以及新生血管的長入［8］,，生物補片在組織愈合的過程中不會對精索和輸精管造成影響，但生物材料價格目前還比較昂貴,。完全可吸收合成材料正在被開發(fā)和應(yīng)用于人體組織修復(fù)［9］，這種材料在植入體內(nèi)后與生物材料有相似的組織愈合修復(fù)過程,，在一定時間后可完全降解吸收,，在未來的青年疝疾病修補中可能有更廣闊的應(yīng)用前景。

（參考文獻略）

（2017-08-07收稿）