作者：De Backer 翻譯：CCUSG尹曉晗 校對(duì)：朱然 今人不見古時(shí)月,今月曾經(jīng)照古人 摘要 對(duì)重癥患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估是臨床的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一,，包括識(shí)別休克以及確認(rèn)循環(huán)衰竭的類型,。這一環(huán)節(jié)對(duì)于啟動(dòng)休克的支持治療及病因治療至關(guān)重要。對(duì)組織灌注的評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)未被充分復(fù)蘇的患者并啟動(dòng)干預(yù)措施,，評(píng)估手段包括乳酸,、靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓差、中心靜脈或混合靜脈氧飽和度,。進(jìn)一步對(duì)微循環(huán)進(jìn)行監(jiān)測(cè)還有助于確認(rèn)組織灌注的異常,，并明確異常的原因在于彌漫性灌注減低還是不均一性灌注減低，比如在膿毒癥時(shí),，灌注良好與灌注不良的區(qū)域會(huì)相臨存在,。我們建議分層進(jìn)行支持性治療，首先進(jìn)行合理的液體復(fù)蘇,，隨后給予血管活性藥物以保證灌注壓力,、全身以及局部的血流,。在決策和治療的過程中應(yīng)該整合不同的參數(shù)并根據(jù)這些參數(shù)進(jìn)行治療的調(diào)整,。 背景 評(píng)價(jià)重癥患者的循環(huán)狀態(tài)是ICU進(jìn)行的主要工作之一,。一些手段可以對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估,，但過于看重評(píng)估手段本身則使人們忽視了其有創(chuàng)性。盡管從道理上說,，我們更應(yīng)優(yōu)先使用無(wú)創(chuàng)評(píng)估手段,，但有些無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)量的可靠性在休克時(shí)會(huì)受到質(zhì)疑。更為重要的是,，在休克狀態(tài)下,，我們進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的興趣絕不僅限于心輸出量，對(duì)不同參數(shù)的需求決定了我們對(duì)監(jiān)測(cè)手段的選擇,。 選擇對(duì)休克患者血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的手段取決于醫(yī)生對(duì)所能獲取參數(shù)的預(yù)期,。以下四個(gè)問題是必須考慮的：患者有休克嗎？休克的類型是什么,？組織灌注充分么,，如果不充分應(yīng)如何改善？心功能有問題么,？ 休克的識(shí)別 在一項(xiàng)最新的共識(shí)中,，休克被定義為“一種以細(xì)胞氧利用不足為表現(xiàn)的、危及生命的急性循環(huán)衰竭在全身的表現(xiàn)”,。因此,，休克代表一種無(wú)法提供充分氧供以滿足組織氧需、從而導(dǎo)致細(xì)胞缺氧的循環(huán)狀態(tài),，此時(shí),，組織的氧耗（VO2）受限于氧供（DO2）。在以往,，VO2/DO2可以在床旁進(jìn)行評(píng)估,，但過程繁瑣且易于出現(xiàn)測(cè)量誤差。因此,，一些替代性指標(biāo)常被用來識(shí)別休克,，比如血乳酸，當(dāng)氧耗降至氧供/氧耗依賴的臨界點(diǎn)后,，其水平會(huì)迅速上升,。休克也和一些組織灌注不良的征象有關(guān)（如皮膚血管收縮或花斑、四肢發(fā)紺,、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng),、微循環(huán)障礙,、靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓差增加），但這些征象可以在VO2/DO2 進(jìn)入依賴區(qū)前出現(xiàn),。 需要強(qiáng)調(diào)的是,，雖然休克往往伴隨低血壓，但有時(shí)也會(huì)有例外（尤其見于高血壓患者）,。因此,，當(dāng)患者出現(xiàn)組織灌注不良的表現(xiàn)和血乳酸水平的升高時(shí)，應(yīng)考慮患者處于休克狀態(tài),。 休克的分類 下一步的重點(diǎn)就是對(duì)休克進(jìn)行分類,，這不僅決定支持治療的方向，也決定病因治療的方向,。休克分為四種類型：低血容量性,、心源性、梗阻性和分布性,。一些評(píng)估手段可以幫助明確休克的類型,。其中，心臟超聲是診斷休克類型最便捷的工具,。在一項(xiàng)研究中,，108例休克患者應(yīng)用心臟超聲明確休克類型的平均時(shí)間僅為4.9 ± 1.3分鐘，并且具有較好的觀察者間一致性,。因此,，心臟超聲目前被認(rèn)為是診斷休克類型的首選方法。除了初始的心臟超聲檢查,，還需要對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)（圖1）,。當(dāng)患者對(duì)初始治療沒有反應(yīng)或者病例較為復(fù)雜時(shí)，推薦使用其它的監(jiān)測(cè)手段,。此時(shí),，肺動(dòng)脈導(dǎo)管和經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)可以作為首選。
相對(duì)于其它創(chuàng)傷性較低的手段,，肺動(dòng)脈導(dǎo)管和經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能夠在各種條件下提供可靠的心輸出量指標(biāo),，以及其它能夠幫助判斷循環(huán)狀態(tài)的參數(shù)。肺動(dòng)脈導(dǎo)管能夠監(jiān)測(cè)各種血管內(nèi)壓力,，而經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)可以評(píng)估各種血管內(nèi)容量,。通過對(duì)血管內(nèi)壓力和容量的監(jiān)測(cè)可以明確休克的類型（圖2）。
組織低灌注的評(píng)估和治療 乳酸 血乳酸水平有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的組織低氧并可用于觀察治療后的效果,。 乳酸是糖酵解的產(chǎn)物,。在糖酵解的第一相中，葡萄糖在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)無(wú)氧轉(zhuǎn)化為丙酮酸,，在有氧情況下,，丙酮酸進(jìn)入線粒體內(nèi)參與第二相反應(yīng),，生成ATP、H2O和CO2,；在缺氧情況下或在不含線粒體的細(xì)胞中,，丙酮酸則轉(zhuǎn)化為乳酸。正常情況下,，大多數(shù)丙酮酸都會(huì)進(jìn)入線粒體,，因此乳酸/丙酮酸比值約在10左右,。在缺氧情況下,，丙酮酸無(wú)法進(jìn)入線粒體，乳酸大量產(chǎn)生,，乳酸/丙酮酸比值則遠(yuǎn)超過20,。 通常認(rèn)為，重癥患者的高乳酸血癥多為循環(huán)衰竭時(shí)的缺氧所致,。但是,，持續(xù)長(zhǎng)期的組織缺氧會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞死亡，因?yàn)橄啾扔谟醒醮x,，無(wú)氧代謝的產(chǎn)能微乎其微,。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒癥患者所伴隨的輕度高乳酸血癥往往與組織缺氧無(wú)關(guān)。膿毒癥誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)會(huì)加速有氧糖酵解,，增加丙酮酸利用度,。即使在氧供充足的條件下，丙酮酸利用度增加也可導(dǎo)致乳酸生成增多,。除生成增多以外,，乳酸清除減少也是高乳酸血癥的另一個(gè)原因。休克患者的早期高乳酸血癥往往由于組織缺氧,，但超過一天的高乳酸血癥則多非缺氧所致,。 靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓差（Gap） 根據(jù)Fick方程，當(dāng)二氧化碳產(chǎn)量不變時(shí),，靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓差（PvaCO2）與流量成反比,。正常情況下，靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓差不超過6mmHg,。當(dāng)ScvO2異常時(shí),，PvaCO2增高多提示心輸出量下降；當(dāng)ScvO2正常時(shí),，PvaCO2增高則提示微循環(huán)障礙,。 有趣的是，PvaCO2的增高也可以反應(yīng)無(wú)氧代謝的發(fā)生,。缺氧時(shí),，有氧代謝產(chǎn)生的二氧化碳減少,，但ATP水解產(chǎn)生的氫離子通過緩沖也會(huì)產(chǎn)生二氧化碳，因此,，二氧化碳的生成超過氧的消耗,，呼吸商＞1。呼吸商約等于靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差/動(dòng)靜脈氧含量差,，當(dāng)這個(gè)比值超過1.3時(shí),，提示無(wú)氧代謝。為了消除潛在霍爾登效應(yīng)的影響,，則采用CvaCO2/ CavO2,，當(dāng)比值高于1時(shí)，提示存在無(wú)氧代謝,。 Ospina-Tascon等研究表明,，在感染性休克的患者中，CvaCO2/ CavO2高于1與不良預(yù)后相關(guān),。 如何結(jié)合乳酸,、Pv-aCO2、ScvO2進(jìn)行分析,？ 結(jié)合乳酸,、PvaCO2、ScvCO2可以判斷患者是否存在異常以及導(dǎo)致這種異常的節(jié)點(diǎn)在哪里,。在臨床中可能出現(xiàn)多種異常共同存在的情況（比如心輸出量減低與微循環(huán)障礙同時(shí)存在）,，但其中某種原因往往更為主要。決策樹見圖3,。
微循環(huán)評(píng)估 循環(huán)衰竭患者的器官灌注減低往往是低心輸出量或低灌注壓的結(jié)果,。但即便達(dá)到目標(biāo)心輸出量或動(dòng)脈血壓，組織灌注仍可能存在異常,。微循環(huán)是負(fù)責(zé)對(duì)器官水平的血流進(jìn)行微調(diào)的主要部分,。微循環(huán)灌注異常可以發(fā)生于膿毒癥,、感染性休克,，也可以發(fā)生于心源性休克。微循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),。微循環(huán)障礙的發(fā)生有多種機(jī)制,，包括血管節(jié)段之間失去交流、血管內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性受損,、紅細(xì)胞和白細(xì)胞流變學(xué)異常,、內(nèi)皮細(xì)胞多糖包被異常、血小板聚集和微血栓形成。除了微循環(huán)灌注障礙,，微循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞的改變和凝血與炎癥的激活,、活性氧生成，以及血管通透性變化都有關(guān)系,。 微循環(huán)灌注可以通過幾種方法監(jiān)測(cè),，直接可視顯微鏡可能是最佳的方法，通過它可以發(fā)現(xiàn)微循環(huán)灌注的異質(zhì)性,，而異質(zhì)性的存在恰恰是微循環(huán)改變的標(biāo)志,。正常情況下，血管密度隨著代謝需求而增加或減少,，但微循環(huán)灌注是均勻一致的,。感染性休克時(shí)，微循環(huán)不僅血管密度減少,，灌注也呈現(xiàn)不均一性,，灌注良好的血管和灌注不良的血管相互交錯(cuò)，造成灌注血管密度下降,、微循環(huán)分流，產(chǎn)生缺氧區(qū)域,，但靜脈氧飽和度反而上升,。 治療方案 治療方案應(yīng)該根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)進(jìn)行制定，問題在于遵循標(biāo)準(zhǔn)化原則還是個(gè)體化原則,。標(biāo)準(zhǔn)化治療方案是要求所有患者達(dá)到近乎一致的治療目標(biāo),，而治療目標(biāo)的制定是基于大部分患者可以由此獲得更好的預(yù)后；但某些患者在達(dá)到略低的治療目標(biāo)時(shí)已經(jīng)足夠,，勉強(qiáng)達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)化治療目標(biāo)時(shí)可能會(huì)出不良影響,。 液體管理 液體管理是膿毒癥復(fù)蘇的基石，旨在通過增加心輸出量而改善組織灌注,。大部分患者在初始階段存在液體反應(yīng)性,，而后期多對(duì)液體治療失去反應(yīng)性，這使液體復(fù)蘇變得更為挑戰(zhàn),。此外,，大量的正液平衡，尤其出現(xiàn)在治療后期時(shí),，常伴不良預(yù)后,。一些方法可以幫助預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)如CVP只在極高值或極低值時(shí)才存在提示意義,。設(shè)定CVP目標(biāo)只能成為一個(gè)群體指標(biāo),，因?yàn)楫?dāng)基線CVP低于8mmHg時(shí)，僅三分之二的患者存在液體反應(yīng)性，而當(dāng)CVP高于12mmHg時(shí),，也僅三分之二的患者不存在液體反應(yīng)性,。動(dòng)態(tài)指標(biāo)則可以個(gè)體化預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。這些指標(biāo)中,，每搏量的呼吸變異度（由多種脈搏輪廓技術(shù)或超聲多普勒獲得）及其衍生指標(biāo)PPV在滿足一些前提條件的情況下（無(wú)心律失常,、潮氣量高于8 ml/kg，無(wú)自主呼吸等）能夠可靠預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性,。被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)也是一個(gè)可靠的方法,，但它需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心輸出量，并且,，反復(fù)進(jìn)行被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性值得商榷,。這些動(dòng)態(tài)指標(biāo)已經(jīng)被最新的指南所推薦。 另一個(gè)方法是迷你容量負(fù)荷試驗(yàn),，它要求在短時(shí)間內(nèi)快速推注少量液體（～100ml）來預(yù)測(cè)對(duì)液體的反應(yīng)性,。這種理念并不完全合理：如果患者對(duì)首次液體推注無(wú)反應(yīng)，那么對(duì)后續(xù)的液體輸注存在反應(yīng)的可能性不高; 但即使患者對(duì)首次液體推注存在反應(yīng),，也并非意味著會(huì)對(duì)進(jìn)一步的液體治療存在反應(yīng)性（此推論存在偏倚的原因在于以最初的液體推注來評(píng)估后續(xù)所有的液體入量）,。如果說一定正確的就是早期比后期更容易出現(xiàn)前負(fù)荷反應(yīng)性（患者處于Starling曲線的上升支）。相比于在首次評(píng)估存在液體反應(yīng)性后就給予大劑量液體輸入,，在每次給予液體之前都重復(fù)小劑量液體負(fù)荷試驗(yàn)的方法則更為安全,。決策流程見圖4。
血壓管理 血壓是一項(xiàng)普遍應(yīng)用的復(fù)蘇目標(biāo),。指南推薦使平均動(dòng)脈壓達(dá)到65mmHg,，但指南也認(rèn)識(shí)到某些患者需要達(dá)到更高的目標(biāo)。這項(xiàng)復(fù)蘇目標(biāo)建立于觀察性研究的結(jié)果：如果沒有達(dá)到這個(gè)目標(biāo)血壓將導(dǎo)致病死率升高,，而達(dá)到更高的目標(biāo)血壓并未能獲得更好的臨床預(yù)后,。盡管如此，一些小規(guī)模研究提示,，患者對(duì)更高目標(biāo)血壓的治療反應(yīng)存在差異,，某些患者有可能獲益于更高的目標(biāo)血壓。一項(xiàng)納入了776例感染性休克患者的多中心隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),，65mmHg和85mmHg的目標(biāo)血壓都未能影響患者的28天病死率,。但有趣的是，對(duì)于既往存在高血壓的患者,，分配在高目標(biāo)血壓組后急性腎損傷的發(fā)生率降低,。但由于高目標(biāo)血壓需要更高劑量的去甲腎上腺素，這一組患者心房顫動(dòng)的發(fā)生率也顯著增加,。因此,，并不是所有患者都推薦采用更高目標(biāo)血壓,。這個(gè)研究很好的說明，應(yīng)該在所有患者中達(dá)到最低目標(biāo)血壓,，對(duì)于某些患者應(yīng)根據(jù)病情需要設(shè)定更高的目標(biāo)血壓,。如果認(rèn)為患者需要更高的目標(biāo)血壓，要嚴(yán)格評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)性,，以及更高血壓目標(biāo)所應(yīng)帶來的指標(biāo)變化,。 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療與個(gè)體化治療 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療是感染性休克患者的第二個(gè)治療靶點(diǎn)，并被廣泛研究,。值得注意的是,，由于在過多方向上被闡釋，EGDT這個(gè)名詞已經(jīng)失去了最初的涵義,。有人認(rèn)為,，EGDT代表了積極的液體復(fù)蘇，這種復(fù)蘇有時(shí)基于CVP進(jìn)行,；有人認(rèn)為,，EGDT代表了早期的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化復(fù)蘇；還有人認(rèn)為,，EGDT代表了迅速應(yīng)用廣譜抗生素等等,。EGDT是在ScvO2監(jiān)測(cè)、液體管理,、紅細(xì)胞輸注,、正性肌力藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上對(duì)氧輸送進(jìn)行的優(yōu)化。這個(gè)概念由Rivers等人提出并驗(yàn)證,，他們?cè)谝豁?xiàng)納入263例感染性休克患者的隨機(jī)試驗(yàn)中證實(shí)，EGDT治療組28天病死率為33%,，而對(duì)照組為49%,。雖然這項(xiàng)研究結(jié)果推動(dòng)了早期的復(fù)蘇治療，但也引起了一些爭(zhēng)論,，尤其是針對(duì)集束化復(fù)蘇的爭(zhēng)論,。最初提出集束化復(fù)蘇的概念是用于指導(dǎo)感染性休克的復(fù)蘇，尤其有助于在某些困難環(huán)境（如無(wú)重癥專家在場(chǎng)時(shí)）下對(duì)患者進(jìn)行流程化的治療,，隨后已經(jīng)被寫進(jìn)法律,，成為強(qiáng)制性治療措施。EGDT開始飽受詬病,，因?yàn)樵诩委熤胁捎玫牟糠种笜?biāo)（如CVP/MAP）,，在原研究的兩組中均被采用，因而無(wú)法解釋組間的病死率差異,。 幾項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)均未能重復(fù)Rivers的結(jié)果,，這是否意味著EGDT的時(shí)代已經(jīng)過去了呢？也許并不是，因?yàn)檫@些試驗(yàn)中存在太多不同的因素,。首先,，在Rivers的研究中，患者的ScvO2存在顯著異常,，而在最近的幾項(xiàng)研究中,，75%以上的患者在入組時(shí)ScvO2已經(jīng)達(dá)標(biāo)；其次,，近期研究納入的患者病情更輕,，這不僅在病死率上有所體現(xiàn)，還體現(xiàn)在即便采用相同的納入標(biāo)準(zhǔn),，仍有多達(dá)20%的患者并未轉(zhuǎn)入ICU,。新的研究中并沒有EGDT不好的證據(jù)，因此合理的結(jié)論可能是EGDT并不需要用于所有的膿毒癥患者,，但適用于最重的,、尤其是在就診時(shí)伴有ScvO2降低的膿毒癥患者。需要注意,，高ScvO2伴隨組織灌注不足及器官功能障礙是一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào),。高ScvO2與不良預(yù)后相關(guān)，這可能代表出現(xiàn)微循環(huán)異常和線粒體功能障礙,。 EGDT飽受詬病的另一方面就是應(yīng)用CVP來指導(dǎo)液體復(fù)蘇,。集束化治療推薦將CVP維持在8至12mmHg。這個(gè)治療目標(biāo)僅是一個(gè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果,，因?yàn)榇蟛糠郑?/3）患者在CVP低于8mmHg時(shí)存在液體反應(yīng)性,，而在CVP高于12mmHg失去對(duì)液體的反應(yīng)性。盡管這個(gè)指標(biāo)應(yīng)用得非常普遍,，但用來預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,。2016年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南中對(duì)液體復(fù)蘇的指導(dǎo)也考慮到這方面：“我們推薦，經(jīng)過初始液體復(fù)蘇后,，需要反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)液體治療（最佳實(shí)踐聲明）”,。而反復(fù)的評(píng)估即基于可獲得的臨床相關(guān)參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),、動(dòng)態(tài)而非靜態(tài)的指標(biāo)來預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性,。這是朝向個(gè)體化EGDT方案邁進(jìn)的重大調(diào)整，也是改進(jìn)膿毒癥患者治療措施的重大進(jìn)步,。 微循環(huán)障礙的治療 如何治療微循環(huán)障礙,？只增加血流而不能恢復(fù)微循環(huán)的治療是無(wú)效的。病程早期,，液體治療可以改善微循環(huán),，但這個(gè)作用在后期會(huì)減弱,。有趣的是，當(dāng)液體治療對(duì)微循環(huán)顯效時(shí),，第二天的器官功能障礙評(píng)分也會(huì)隨之改善,。多巴酚丁胺可以改善微循環(huán)灌注，不過作用有限,。曾有人提出可以應(yīng)用血管擴(kuò)張劑,，但目前仍缺少足夠的研究支持其使用。尤值一提的是,，由于血管擴(kuò)張劑不具有選擇性,，灌注正常的血管也會(huì)同時(shí)被擴(kuò)張，從而造成盜血現(xiàn)象,。調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮合成酶可能會(huì)有治療作用,。以微循環(huán)為直接的治療靶點(diǎn)需要更多的研究來支持，但無(wú)論怎樣,，我們需要明確哪些干預(yù)手段會(huì)對(duì)微循環(huán)存在潛在影響,。 大循環(huán)衰竭的評(píng)估與治療 心輸出量的測(cè)量?jī)H能提供循環(huán)系統(tǒng)的部分信息，但確實(shí)需要關(guān)注,。除組織灌注的征象外,，還可以通過ScvO2或 SvO2來評(píng)估心輸出量充分與否。 此外,，監(jiān)測(cè)充盈壓力和心腔容積也有助于評(píng)估循環(huán)功能,。 當(dāng)決定對(duì)心肌收縮力的變化進(jìn)行干預(yù)前，應(yīng)該評(píng)估心肌收縮力降低對(duì)機(jī)體的影響：心輸出量是否不足,？這種不足是否與組織灌注不良有關(guān),？實(shí)際上，心肌收縮力對(duì)心輸出量的影響并不是很大,。有些患者心肌收縮力已經(jīng)下降,，但仍能保持正常的心輸出量，這部分患者并不應(yīng)該采用正性肌力藥物,，還有些患者可能存在心輸出量下降，但也不應(yīng)該采用正性肌力藥物,。只有因心肌收縮力下降而導(dǎo)致心輸出量減低的這部分患者,，才有可能從正性肌力藥物治療中獲益。 一項(xiàng)近期的研究證實(shí),，針對(duì)心肌收縮力的治療需要制定個(gè)體化方案,。在研究中，感染性休克的患者除接受標(biāo)準(zhǔn)治療外還接受了左西孟旦的治療,，但并未見到病死率以及膿毒癥相關(guān)器官功能障礙發(fā)生率的降低,，而快速型心律失常的風(fēng)險(xiǎn)反而增加,。必須承認(rèn)，這項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)并不恰當(dāng),，因?yàn)檠芯恐袥]有未評(píng)估心輸出量和心功能,，這必會(huì)導(dǎo)致一部分心輸出量增加的患者和/或心肌收縮力增強(qiáng)的患者在不需要甚至存在用藥禁忌的情況下接受了左西孟旦的治療。實(shí)際上,，約五分之一的感染性休克患者可能存在左室流出道梗阻或室內(nèi)梗阻,，這是應(yīng)用正性肌力藥物的禁忌癥。因此,，應(yīng)該為感染性休克的患者制定基于血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的個(gè)體化治療方案,。 結(jié)論 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估仍然是重癥患者管理過程中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。現(xiàn)有評(píng)估方法的選擇應(yīng)根據(jù)特定患者的需求靈活進(jìn)行,。除了評(píng)估方法,，如何應(yīng)用各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)也至為重要。醫(yī)生應(yīng)將各項(xiàng)不同的指標(biāo)整合到對(duì)患者的決策和管理過程中去,，并據(jù)此制定治療方案,。 “你懂的” 地址：https://pan.baidu.com/s/1i65c4lv 密碼：wdw1 【個(gè)人】 【單位】 
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