引用源：中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志

管向東，《中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志》副總編,，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任,，博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會候任主任委員,。

管向東, 聶垚. 休克治療的理念與進(jìn)展[J/CD]. 中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志, 2015, 1 (1): 53-57.

· 專家論壇 ·

【摘要】　休克是各種原因?qū)е录毙匝h(huán)衰竭和細(xì)胞氧利用不足的臨床綜合征,，是ICU 中最常見的臨床現(xiàn)象之一。通常根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),、血流動力學(xué)改變和生化指標(biāo),，即可作出休克的診斷,。由于休克的病因不同，其病理生理機(jī)制各具特點(diǎn),。只有深刻理解不同類型休克的病理生理機(jī)制,，以糾正病理生理改變?yōu)橹委熌繕?biāo)，才能有的放矢,，使休克的治療最優(yōu)化,。

【關(guān)鍵詞】　休克；　病理生理學(xué),；　液體復(fù)蘇,；　氧輸送；　血管活性藥物

Concept and progress of shock treatment

休克是各種原因?qū)е录毙匝h(huán)衰竭和細(xì)胞氧利用不足的臨床綜合征,，是ICU 中最常見的臨床現(xiàn)象之一,。因其具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn),，及早識別休克患者并采取積極治療措施至關(guān)重要,。隨著對休克病理生理學(xué)認(rèn)識的不斷深入，休克治療的理念和手段也在不斷更新,。本文試根據(jù)不同類型休克的病理生理學(xué)改變,，對休克治療的理念和進(jìn)展作一綜述。

一,、休克的診斷

休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以歸納為以下3 點(diǎn)：①具有組織低灌注的臨床征象,，需重點(diǎn)關(guān)注機(jī)體的3 個(gè)“表現(xiàn)窗”：皮膚（濕冷、血管收縮,、紫紺）,，腎臟［尿量＜ 0.5 ml/（kg · h）］，神經(jīng)系統(tǒng)（精神狀態(tài)改變,，主要包括定向力障礙,、意識混亂等）；②高乳酸血癥,，提示細(xì)胞氧代謝異常,，在急性循環(huán)衰竭時(shí)，血乳酸水平升高（＞ 1.5 mmol/L,，1 mmHg=0.133 kPa）,。③可以出現(xiàn)全身動脈血壓降低，在成年患者中,，動脈收縮壓低于90 mmHg（或較基礎(chǔ)血壓值降低40 mmHg 以上）或動脈平均壓低于70 mmHg 并伴有心動過速,。需要注意的是，在合并慢性高血壓的患者,，或部分代償狀態(tài)與接受升壓藥物治療的患者,，動脈血壓降低的幅度可能較小,。

二、休克的病理生理機(jī)制

根據(jù)導(dǎo)致休克的不同病因,，休克的病理生理機(jī)制涉及以下4 種：低血容量性休克（內(nèi)源性或外源性體液丟失）,，心源性休克（如急性心肌梗死、終末期心肌病,、晚期心臟瓣膜病,、心肌炎、心律失常）,，梗阻性休克（如肺栓塞,、心包填塞、張力性氣胸）,，分布性休克（如嚴(yán)重膿毒癥或由炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致的過敏反應(yīng)、急性腎上腺皮質(zhì)功能不全等）,。前3 種休克的病理生理機(jī)制以低心排為特征,，進(jìn)而導(dǎo)致氧輸送不足。而分布性休克的病理生理改變發(fā)生在外周循環(huán),，表現(xiàn)為全身血管阻力下降和氧攝取障礙,，并通常伴有高心排量。但值得注意的是,，上述病理生理改變往往不是獨(dú)立發(fā)生的,，急性循環(huán)衰竭的患者通常合并兩種甚至以上的休克類型。例如重癥急性胰腺炎或膿毒癥患者會同時(shí)出現(xiàn)分布性休克,、低血容量性休克和因心肌抑制導(dǎo)致的心源性休克,。

三、休克的治療

（一）休克的分步治療與目標(biāo)

根據(jù)休克的病理生理改變,，其治療通?？梢苑?span>4 步進(jìn)行，各階段的治療目標(biāo)與監(jiān)測手段不盡相同,。第一階段——急救,，治療目標(biāo)是使血壓和心輸出量可以維持患者的生命體征。此階段無需過多監(jiān)測,，有創(chuàng)監(jiān)測手段僅限于動脈和中心靜脈置管,。第二階段——優(yōu)化，治療目標(biāo)是增加細(xì)胞氧供,，通過充分的液體復(fù)蘇減輕炎癥反應(yīng),，改善線粒體功能。測量SVO2 和乳酸可以對治療起指導(dǎo)作用,。同時(shí),，可以考慮行心輸出量監(jiān)測,。第三階段——穩(wěn)定，目標(biāo)是盡可能避免器官功能衰竭,。此時(shí),，器官功能支持上升為主要問題。第四階段——降階梯,，逐漸停用血管活性藥物,，達(dá)到液體負(fù)平衡，可以使用利尿劑或超濾,。

（二）休克的初始治療

在休克早期,，為了避免器官功能繼續(xù)惡化，充分的血流動力學(xué)支持至關(guān)重要,。因此,，在尋找休克原因的同時(shí)就應(yīng)積極開始液體復(fù)蘇。一旦發(fā)現(xiàn)休克的病因后,，必須立即給予糾正（如止血,、冠脈綜合征患者行冠狀動脈介入術(shù)（PCI 術(shù)）、大面積肺栓塞患者行溶栓或取栓術(shù),、感染性休克患者予控制感染源及使用抗生素等）,。除非病情可以迅速逆轉(zhuǎn)，大部分休克患者應(yīng)予置入動脈導(dǎo)管以監(jiān)測動脈血壓,、獲取動脈血標(biāo)本,，同時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行液體復(fù)蘇及血管活性藥物。無論何種類型的休克,，早期的復(fù)蘇時(shí)目標(biāo)是一致的,，那就是迅速恢復(fù)組織灌注與氧合。復(fù)蘇的三要素遵循VIP 原則,，即通氣（Ventilate,，供氧）、補(bǔ)液（Infuse,，液體復(fù)蘇）,、維持泵功能（Pump，血管活性藥物）,。

1. 供氧與通氣支持：休克一旦發(fā)生,，應(yīng)在第一時(shí)間給予供氧以增加氧輸送。此時(shí)由于外周血管收縮,，脈搏氧飽和度往往不能真實(shí)反映氧合情況,，應(yīng)選擇血?dú)夥治鼍_判斷機(jī)體對氧的需求。因無創(chuàng)通氣技術(shù)本身的局限性，幾乎所有的嚴(yán)重呼吸困難,、低氧血癥,、酸中毒的休克患者都應(yīng)氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣可以減少呼吸肌氧需,、增加胸腔內(nèi)壓以降低右心前負(fù)荷與左心后負(fù)荷,。如有創(chuàng)機(jī)械通氣初始造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則強(qiáng)烈提示有效循環(huán)血量不足,、靜脈回流減少,。與此同時(shí)，可盡量減少鎮(zhèn)靜劑使用,，以避免使動脈血壓及心排量降低,。

2. 液體復(fù)蘇：無論何種類型休克，通過液體治療增加心排量,、改善微循環(huán)灌注是重要的環(huán)節(jié)之一,。在嚴(yán)密的監(jiān)測條件下，即使心源性休克患者,，也可能從液體治療中獲益,，因?yàn)榧毙运[加重時(shí)會導(dǎo)致有效容量不足。

臨床工作中,，液體復(fù)蘇的終點(diǎn)難以界定?？傮w來說,，液體復(fù)蘇的目標(biāo)是使心排量不依賴于前負(fù)荷，即達(dá)到Frank-Starling 曲線的平臺部分,。機(jī)械通氣患者的液體反應(yīng)性可通過如下兩種方法評估：通過心排量監(jiān)測裝置直接由每搏心排量判斷,，或通過動脈壓描記裝置間接由脈壓變異度判斷。需要注意的是,，只有滿足以下條件的患者才能使用上述方法進(jìn)行液體反應(yīng)性評估：相對大潮氣量設(shè)置,，無自主呼吸努力（需給予鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑），無心律失?；蛴倚墓δ芩ソ?。如具備實(shí)時(shí)監(jiān)測設(shè)備，被動抬腿實(shí)驗(yàn),、超聲監(jiān)測也可作為判斷液體反應(yīng)性的替代方法,。但即使運(yùn)用了上述的種種方法，依然有部分患者處于難以判斷液體反應(yīng)性的灰區(qū)地帶,。

在判斷患者實(shí)際的液體反應(yīng)性時(shí),，可采取補(bǔ)液試驗(yàn)，并盡量將補(bǔ)液試驗(yàn)可能造成的不良反應(yīng)降至最低。在實(shí)施補(bǔ)液試驗(yàn)前,，應(yīng)明確4 項(xiàng)內(nèi)容：①液體種類,，耐受性好、價(jià)格低廉的晶體應(yīng)作為首選,。對于存在嚴(yán)重低白蛋白血癥的患者,，使用白蛋白行補(bǔ)液試驗(yàn)也是合理的。②液體輸注速度,，補(bǔ)液試驗(yàn)的速度應(yīng)足以引起快速的液體反應(yīng),，同時(shí)又不會引起液體過負(fù)荷。通常來說,，應(yīng)在20~30 min 內(nèi)輸注300~500 ml 液體,。③補(bǔ)液試驗(yàn)的目標(biāo)，通常為全身動脈血壓升高,，也可是心率下降或尿量增加,。④補(bǔ)液試驗(yàn)的安全范圍，肺水腫是補(bǔ)液最嚴(yán)重的并發(fā)癥,，因此應(yīng)設(shè)定中心靜脈壓較基線值的上升范圍以預(yù)防液體過負(fù)荷,。在補(bǔ)液試驗(yàn)過程中，應(yīng)避免對患者的刺激或其他治療的改變,，如需要可重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn),，但當(dāng)患者對補(bǔ)液試驗(yàn)無反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立刻停止以防止液體過負(fù)荷,。

3. 血管活性藥物

（1）升壓藥：當(dāng)嚴(yán)重低血壓或經(jīng)補(bǔ)液仍不能糾正時(shí),，應(yīng)使用升壓藥。使用升壓藥可以與液體復(fù)蘇同時(shí)進(jìn)行,，而最終目標(biāo)則是當(dāng)?shù)脱萘考m正后,，盡可能停用升壓藥。

腎上腺素受體激動劑是升壓的一線藥物,，起效迅速,，藥效高，半衰期短,，易于進(jìn)行劑量調(diào)節(jié),。刺激各型腎上腺素受體均利害并存，例如激動β 腎上腺素受體可增加血流,，但由于加快心率,、增加心肌收縮力，也提高了心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn),，因此臨床很少使用異丙腎上腺素（純β 腎上腺素受體激動劑）治療嚴(yán)重心動過緩,；激動α 腎上腺素受體不僅會增加血管張力,、提高血壓，還會降低心排量,、減少組織血流,，尤其是內(nèi)臟血流。因此臨床亦很少使用苯腎上腺素（純α 腎上腺素受體激動劑）,。

去甲腎上腺素是升壓藥物的首選,，主要激動α 腎上腺素受體，同時(shí)兼有中等程度激動β 腎上腺素受體的作用以保證心輸出量,。去甲腎上腺素可以明顯提高平均動脈壓,，而對心率、心輸出量影響不大,。去甲腎上腺素的常用劑量是0.1~2.0 μg/（kg · min）,。多巴胺的作用較去甲腎上腺素弱，且與劑量相關(guān),。小劑量多巴胺主要激動β 腎上腺素受體,，而大劑量多巴胺則激動α 腎上腺素受體。當(dāng)多巴胺劑量小于3 μg/（kg · min）時(shí),，多巴胺能效應(yīng)可以選擇性舒張內(nèi)臟及腎臟血管,，但臨床對照試驗(yàn)并沒有證實(shí)其腎臟保護(hù)作用，因此目前不再推薦常規(guī)使用多巴胺進(jìn)行腎保護(hù),。此外,，多巴胺能受體激活后會通過減少下丘腦- 垂體系統(tǒng)釋放催乳素，導(dǎo)致免疫抑制,。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照雙盲研究表明,，首選多巴胺作為升壓藥較去甲腎上腺素?zé)o優(yōu)勢，反而會誘發(fā)心源性休克患者出現(xiàn)心律失常,、28 天死亡率增加。感染性休克患者使用多巴胺后,，也較去甲腎上腺素死亡率增高,。因此目前不再推薦使用多巴胺治療休克。

腎上腺素是較上述兩種藥物更強(qiáng)的升壓藥,，低劑量時(shí)主要為β 腎上腺素能作用,，高劑量是表現(xiàn)為顯著的α 腎上腺素能作用。然而,，腎上腺素會造成心律失常發(fā)生率增加,、內(nèi)臟血流減少、血乳酸水平升高,，這可能與腎上腺素加快了細(xì)胞內(nèi)代謝有關(guān),。前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)亦未發(fā)現(xiàn)在治療感染性休克時(shí)，腎上腺素較去甲腎上腺素具有任何優(yōu)勢，因此僅將腎上腺素作為治療某些嚴(yán)重休克病例時(shí)的二線用藥,。

除上述3 種藥物外,，禁止連續(xù)輸注其他強(qiáng)效升壓藥（如血管緊張素、間羥胺）,。非選擇性NO 抑制劑在心源性休克治療中未見優(yōu)勢,，在感染性休克的治療中反而有害。

分布型,、高動力型休克患者可出現(xiàn)加壓素不足,，此時(shí)給予小劑量血管加壓素可顯著提高動脈血壓。VASST 研究發(fā)現(xiàn),，感染性休克在使用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上,，加用小劑量血管加壓素是安全的，同時(shí)對于非嚴(yán)重型休克和已使用糖皮質(zhì)激素的患者來說,，小劑量血管加壓素可使生存率提高,。血管加壓素劑量不得超過0.04 U/min，且僅可在高心排患者中使用,。特利加壓素是血管加壓素的類似物,，其作用時(shí)間可持續(xù)數(shù)小時(shí)。有關(guān)更高V1 受體選擇性的血管加壓素衍生物臨床研究還在進(jìn)行中,。

（2）正性肌力藥物：無論患者是否正在使用去甲腎上腺素,，均可選擇多巴酚丁胺作為正性肌力藥物以增加心輸出量。由于多巴酚丁胺主要表現(xiàn)為β 腎上腺素能作用,，與異丙腎上腺素相比較少引起心動過速,。通常數(shù)微克每公斤體重每分鐘的劑量即可明顯增加心輸出量，而當(dāng)多巴酚丁胺超過20 μg/（kg · min）時(shí),，正性肌力作用不會繼續(xù)增加,。多巴酚丁胺基本不影響動脈血壓變化，同時(shí)可改善感染性休克患者的毛細(xì)血管灌注,。

磷酸二酯酶抑制劑（如米力農(nóng),、依諾昔酮）兼具強(qiáng)心及血管舒張作用，通過降解細(xì)胞內(nèi)cAMP,，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用,。對β 腎上腺素能受體下調(diào)或近期使用過β 受體阻滯劑的患者也可使用磷酸二酯酶抑制劑。但對于低血壓患者來說,，磷酸二酯酶抑制劑可能會造成較嚴(yán)重的不良反應(yīng),，同時(shí)半衰期長達(dá)4~6 小時(shí)，很難做到精確調(diào)節(jié),。因此在治療休克時(shí),，推薦間斷,、短時(shí)間、小劑量使用磷酸二酯酶抑制劑,，而非連續(xù)靜脈內(nèi)輸注,。

左西孟旦是價(jià)格較昂貴的正性肌力藥物，主要與肌鈣蛋白C 結(jié)合,，增加鈣離子敏感性,，同時(shí)通過開放血管平滑肌上ATP 敏感的鉀離子通道發(fā)揮血管舒張作用。但左西孟旦的半衰期長達(dá)數(shù)天,，限制了其在糾正急性休克的治療中的應(yīng)用,。

（3）血管舒張劑：血管舒張劑可以通過降低心室后負(fù)荷增加心輸出量，同時(shí)不增加心肌耗氧,。血管舒張劑的不足之處即為可能降低動脈血壓,，進(jìn)而減少組織灌注。但有研究發(fā)現(xiàn),，精確使用硝酸酯類藥物可改善微循環(huán)灌注及細(xì)胞功能,。

（三）血流動力學(xué)支持目標(biāo)

1. 動脈血壓：液體復(fù)蘇的主要目的不僅僅是維持血壓水平，更是要保證細(xì)胞的灌注與新陳代謝,，因此盡快糾正低血壓是休克治療的先決條件,。起始目標(biāo)應(yīng)維持平均動脈壓在65~70 mmHg，然后根據(jù)患者的精神狀態(tài),、皮膚,、尿量等情況進(jìn)行調(diào)整以保證組織灌注。尤其對于少尿患者,，仍定時(shí)評估逐漸升高血壓對尿量的影響,，除非急性腎衰竭的診斷已經(jīng)成立。相反,，對于急性失血性休克的患者,，在保證神志的前提下允許平均動脈壓低于65~70 mmHg，可以減少出血,，減輕凝血功能障礙,，直至出血得到控制。對于合并出血性休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷［格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale,，GCS）＜ 8］的患者， 建議將平均動脈壓維持在≥ 80 mmHg,。

2. 心輸出量和氧輸送：由于休克打亂了機(jī)體氧供和氧需之間的平衡,，所以保證組織有足夠的氧輸送至關(guān)重要。當(dāng)?shù)脱鹾蛧?yán)重貧血得到糾正后,，心輸出量是決定氧輸送的主要因素,，但最佳心輸出量的數(shù)值卻很難界定,。目前多種方法可以測量心輸出量，而每一種方法都各有利弊,。另外,，相比于測量心輸出量絕對值，監(jiān)測心輸出量在治療前后的變化趨勢更為重要,。不同患者或同一患者不同時(shí)期對心輸出量的要求并不相同,，不建議預(yù)先設(shè)定心輸出量的目標(biāo)值。

混合靜脈血氧飽和度（oxygen saturation of mixed venose blood,，SVO2）可以協(xié)助判斷氧供和氧需間的平衡程度,，也可用來解釋心輸出量的變化。失血性休克患者SVO2 降低,，而分布性休克患者SVO2正?；蛏摺Ｔ谡Ｇ闆r下,，中心靜脈血氧飽和度（oxygen saturation of mixed central venose blood,，ScVO2） 略低于SVO2， 但在重癥患者中,，ScVO2 更高,。對急診科感染性休克患者設(shè)定前6 h達(dá)到ScVO2 ≥ 70 % 的目標(biāo)可降低死亡率。目前,，驗(yàn)證這一結(jié)論的多中心臨床研究結(jié)果已由ProCESS,、ARISE 和ProMISE 研究表明了完全不同的結(jié)論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期目標(biāo)化復(fù)蘇的理論本質(zhì)上應(yīng)歸納為容量,、心排量,、組織灌注與氧合的積極進(jìn)取策略。

3. 血乳酸水平：血乳酸水平升高,，意味著細(xì)胞功能缺氧與異常,。在低血流狀態(tài)下，高乳酸血癥的主要機(jī)制是由于組織缺氧導(dǎo)致無氧代謝所造成,；而在分布性休克中的病理生理機(jī)制更為復(fù)雜,，可能還包括糖酵解增加及丙酮酸脫氫酶抑制。在所有休克患者中,，一旦肝功能受損,，都會導(dǎo)致血乳酸清除減少。早在30 年前,，人們已經(jīng)認(rèn)識到連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平在休克治療中的重要作用,。盡管血乳酸的變化比動脈壓、心輸出量的變化慢,，但經(jīng)過數(shù)小時(shí)的有效治療后,，血乳酸水平應(yīng)下降,。Jansen 等報(bào)道，對血乳酸高于3 mmol/L 的休克患者,，如果2 h內(nèi)乳酸水平下降至少20 %,，則住院死亡率顯著下降。

4. 微循環(huán)指標(biāo)： 正交偏振光譜（orthogonal polarization spectral imaging,，OPS）成像及測流暗視野（sidestream darkfield,，SDF）成像技術(shù)，為微循環(huán)直觀可視化提供了新的方法,， 在舌下就可觀察到治療后微循環(huán)的改變,。近紅外光譜技術(shù)通過近紅外光測定氧和血紅蛋白和還原血紅蛋白的比例，判斷組織的氧合程度,。通過測定短暫前臂缺血前后組織氧飽和度的變化即可確定微循環(huán)衰竭的程度,，并且與臨床結(jié)局相關(guān)。目前證實(shí),，多種治療手段均可改善微循環(huán)狀態(tài),，但是否應(yīng)采用微循環(huán)狀態(tài)指導(dǎo)休克治療仍需進(jìn)一步的研究。

（四）機(jī)械輔助支持

主動脈內(nèi)球囊反搏技術(shù)通過機(jī)械輔助支持,，降低左心室后負(fù)荷,、增加冠脈血流。但是最近一項(xiàng)隨機(jī)對照研究表明,，心源性休克患者使用主動脈球囊反搏無益,，因此目前不推薦主動脈內(nèi)球囊反搏作為心源性休克的常規(guī)治療手段。對可逆性心源性休克,，可及時(shí)采用靜- 動脈體外膜肺氧合作為臨時(shí)挽救生命的手段,，或?yàn)榈却呐K移植提供時(shí)機(jī)。

四,、結(jié)論

休克具有高發(fā)病率,、高死亡率的特點(diǎn)，及早識別休克患者并采取積極治療措施至關(guān)重要,。只有充分理解休克帶來的病理生理改變,，才能作出合適的治療。治療原則主要包括糾正休克病因,，通過液體復(fù)蘇和血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,。通過臨床觀察及血乳酸測量評估休克的療效，微循環(huán)的改變,，將是休克療效評價(jià)的主要發(fā)展方向,。

參考文獻(xiàn)：略。

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