失眠的定義與分類

    失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和(或)質(zhì)量感到不滿足,，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗,。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難(入睡潛伏期超過30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次),、早醒,、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常少于6.5 h)，同時伴有日間功能障礙,。失眠引起的日間功能障礙主要包括疲勞,、情緒低落或激惹、軀體不適,、認知障礙等^[14],。失眠根據(jù)病程分為：短期失眠(病程<>^[11,12]。有些患者失眠癥狀反復(fù)出現(xiàn),，應(yīng)按照每次出現(xiàn)失眠持續(xù)的時間來判定是否屬于慢性失眠,。

    失眠是一種主觀體驗，不應(yīng)單純依靠睡眠時間來判斷是否存在失眠^[15],。部分人群雖然睡眠時間較短(如短睡眠者),，但沒有主觀睡眠質(zhì)量下降，也不存在日間功能損害,，因此不能視為失眠,。失眠常伴隨其他健康問題，有時很難確定兩者之間的因果關(guān)系,，無論屬于'原發(fā)性'還是'繼發(fā)性',，均需要針對失眠本身進行獨立的臨床干預(yù)，防止癥狀遷延或反復(fù),。因此,，本版指南不再劃分原發(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠以及各種亞型,，這不影響針對失眠的臨床評估和處置,。

慢性失眠的診斷標準(必須同時符合1～6項標準)

1．存在以下一種或者多種睡眠異常癥狀(患者自述,，或者照料者觀察到)：

(1)入睡困難；

(2)睡眠維持困難,；

(3)比期望的起床時間更早醒來,；

(4)在適當?shù)臅r間不愿意上床睡覺。

2．存在以下一種或者多種與失眠相關(guān)的日間癥狀(患者自述,，或者照料者觀察到)：

(1)疲勞或全身不適感,；

(2)注意力不集中或記憶障礙；

(3)社交,、家庭,、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；

(4)情緒易煩躁或易激動,；

(5)日間思睡,；

(6)行為問題(比如：多動、沖動或攻擊性),；

(7)精力和體力下降,；

(8)易發(fā)生錯誤與事故；

(9)過度關(guān)注睡眠問題或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意,。

3．睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀不能單純用沒有合適的睡眠時間或不恰當?shù)乃攮h(huán)境來解釋,。

4．睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。

5．睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個月,。

6．睡眠和覺醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋,。

短期失眠的診斷標準

符合慢性失眠第1～3、6條標準,，但病程不足3個月和(或)相關(guān)癥狀出現(xiàn)的頻率未達到每周3次,。

失眠的治療

一、總體目標和干預(yù)策略

1．總體目標：

(1)改善睡眠質(zhì)量和(或)增加有效睡眠時間,；

(2)恢復(fù)日間社會功能,，提高生活質(zhì)量；

(3)防止短期失眠轉(zhuǎn)化成慢性失眠,；

(4)減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或與精神疾病共病的風險,；

(5)盡可能避免包括藥物在內(nèi)的各種干預(yù)方式帶來的負面效應(yīng)。

二,、失眠的藥物治療

1．BZRAs：

分為苯二氮類藥物(benzodiazepine drugs, BZDs)和非苯二氮^[30],。

(1)non－BZDs：

唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆屬于快速起效的催眠藥物,，能夠誘導(dǎo)睡眠始發(fā),，治療入睡困難和睡眠維持障礙。扎來普隆的半衰期較短,，僅適用于治療入睡困難,。雖然non－BZDs具有與BZDs類似的催眠療效^[32,33]，但是由于non－BZDs半衰期相對較短,，次日殘余效應(yīng)被最大限度地降低,，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風險較傳統(tǒng)BZDs低,，治療失眠安全,、有效，無嚴重藥物不良反應(yīng)^{[34,35,36,37]},。近年來不同劑型的non－BZDs,，如唑吡坦控釋劑、含化劑和噴霧劑,，為臨床需要提供更多的選擇,。需要注意，non－BZDs有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈^[38],。

(2)BZDs：

美國FDA批準了5種BZDs(艾司唑侖,、氟西泮、夸西泮,、替馬西泮和三唑侖)用于治療失眠,，其中三唑侖屬于唯一的短半衰期催眠藥物，但是由于其成癮性和逆行性遺忘發(fā)生率高,，已被我國列為一類精神藥品管理,。國內(nèi)常用于治療失眠的BZDs還包括阿普唑侖、勞拉西泮和地西泮,。BZDs藥物可以改善失眠患者的入睡困難,，增加總睡眠時間，不良反應(yīng)包括日間困倦,、頭昏,、肌張力減低、跌倒,、認知功能減退等^{[39,40,41,42]},。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀和反跳性失眠,。對于有物質(zhì)濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風險,。肝腎功能損害、重癥肌無力,、中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea,，OSA)以及重度通氣功能障礙患者禁用BZDs。

2．褪黑素和褪黑素受體激動劑：

褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期,，可以改善時差變化所致睡眠覺醒障礙,、睡眠覺醒時相延遲障礙等晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙,，但使用普通褪黑素治療失眠尚無一致性結(jié)論^[43]，故不推薦將普通褪黑素作為催眠藥物使用,。褪黑素受體激動劑雷美替胺(ramelteon)屬于褪黑素MT1和MT2受體激動劑,，能夠縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率,、增加總睡眠時間,，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙^[44,45]。雷美替胺對于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效,，由于沒有藥物依賴性,，也不會產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準長期治療失眠,。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑也是5－羥色胺2C受體拮抗劑,，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠,，縮短睡眠潛伏期,，增加睡眠連續(xù)性^[46]。褪黑素受體激動劑可以作為不能耐受前述催眠藥物的患者和已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療,。

3．食欲素受體拮抗劑：

食欲素又稱下丘腦分泌素,，具有促醒作用。針對食欲素雙受體發(fā)揮抑制作用的拮抗劑蘇沃雷生(suvorexant),，已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于治療成人失眠(入睡困難和睡眠維持障礙),。其發(fā)揮催眠作用的靶點不同于其他催眠藥，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)顯示其具有較好的臨床療效和耐受性^[47,48],。

4．抗抑郁藥物：

部分抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用,，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時應(yīng)用較為有效^[5],。(1)三環(huán)類抗抑郁藥物：小劑量的多塞平(3～6 mg/d)因有特定的抗組胺機制,，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，具有臨床耐受性良好,，無戒斷效應(yīng)的特點,，近年已作為治療失眠的推薦藥物之一^[49,50,51]。阿米替林能夠縮短入睡潛伏期,、減少睡眠中覺醒,、增加睡眠時間、提高睡眠效率,，但其同時減少慢波睡眠和快速眼動睡眠,，不良反應(yīng)多(如抗膽堿能作用引起的口干﹑心率加快﹑排尿困難等)，因此，老年患者和心功能不全患者慎用,，不作為治療失眠的首選藥物,。

(2)曲唑酮：小劑量曲唑酮(25～150 mg/d)具有鎮(zhèn)靜催眠效果，可改善入睡困難,，增強睡眠連續(xù)性,，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。

(3)米氮平：小劑量米氮平(3.75～15.00 mg/d)能緩解失眠癥狀,，適合睡眠表淺和早醒的失眠患者^[52],。

(4)選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor,，SSRI)：雖無明確催眠作用,，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRI能夠延長睡眠潛伏期,，增加睡眠中的覺醒,，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠,，多用于治療共病抑郁癥狀的失眠患者,；SSRI可能增加周期性肢體運動，某些患者在服用時甚至可能加重其失眠癥狀,。因此,，一般建議SSRI在白天服用。

(5)選擇性5－羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：包括文拉法辛和度洛西汀等可通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀,，更適用于疼痛伴隨失眠的患者,，不足之處與SSRI相似。

(6)抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用：慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在,，部分SSRI與短效BZRAs(如唑吡坦,、右佐匹克隆)聯(lián)用，可以快速緩解失眠癥狀,，提高生活質(zhì)量,，同時協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀^[53,54]。

5．藥物治療注意事項：

(1)給藥方式：鎮(zhèn)靜催眠藥物每晚睡前服用1次,，稱為連續(xù)治療,。若非每晚服用，比如每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥則稱之為間歇治療,。間歇治療具體的頻次尚無定論,，推薦間歇給藥的頻率為每周3～5次^[37,55,56]。至于具體哪一晚給藥更合適,，基于唑吡坦的臨床試驗結(jié)果認為,，應(yīng)由患者根據(jù)睡眠需求'按需'服用^[57,58,59]。'按需'的具體決策可參考如下標準^[28]：

①預(yù)期入睡困難時(比如當日的各種事件導(dǎo)致了情緒變化)，于上床睡眠前5～10 min服用,；

②根據(jù)夜間睡眠的需求,，上床后30 min仍不能入睡時，立即服用,；

③夜間醒來無法再次入睡,，且距預(yù)期起床時間>5 h，可以服用(僅適合使用短半衰期藥物),；

④根據(jù)次日白天活動的需求(有重要工作或事務(wù)),，于睡前服用。對于慢性失眠患者,，若需長期服藥,，從安全角度和服藥依從性方面考慮^[60]，推薦使用non－BZDs進行藥物間歇治療,。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑和褪黑素受體激動劑可于睡前服用,。由于藥理學(xué)機制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式,。褪黑素受體激動劑和食欲素受體拮抗劑是否可以間歇給藥或按需服用,，有待進一步研究。

(2)療程：少數(shù)藥物,，如唑吡坦,、右佐匹克隆、雷美替胺具備長期應(yīng)用的臨床證據(jù),，但考慮到潛在的成癮問題,，仍建議盡可能短期使用，一般不超過4周,。4周以內(nèi)的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療,，超過4周需重新評估，必要時變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時采用間歇治療,。

(3)變更藥物：換藥指征包括：

①推薦的治療劑量無效,；

②產(chǎn)生耐受性；

③不良反應(yīng)嚴重,；

④與治療其他疾病的藥物有相互作用,；

⑤使用超過6個月；

⑥高危人群(有成癮史的患者),。

(4)終止治療：當患者感覺能夠自我控制睡眠時,，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病(如抑郁障礙等)或生活事件相關(guān),，當病因去除后,，應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。需要注意，長期接受藥物連續(xù)治療的患者應(yīng)當避免突然終止藥物治療,，后者可能帶來潛在的失眠反彈和嚴重的精神癥狀,。常用的減量方法包括逐步減少夜間用藥量和變更連續(xù)治療為間歇治療。

(5)藥物治療無效時的處理：部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限,，或者是僅能獲得一過性的睡眠改善,。此外，一些失眠患者同時罹患多種疾病,，多種藥物同時應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng),，干擾治療效果。當規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時,，應(yīng)將認知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段,。

推薦意見：

(1)失眠患者藥物治療的具體策略(可視為序貫方案)：

①首選non－BZDs，如唑吡坦,、右佐匹克??；

②如首選藥物無效或無法依從,，更換為另一種短－中效的BZRAs、褪黑素受體激動劑,、食欲素受體拮抗劑,；

③添加具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物(如多塞平、曲唑酮,、米氮平或帕羅西汀等),，尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者(Ⅱ級推薦)。

(2)長期應(yīng)用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周進行1次臨床評估(Ⅰ級推薦),。

(3)推薦慢性失眠患者在醫(yī)師指導(dǎo)下采用間歇治療或按需治療方式服用non－BZDs(Ⅲ級推薦),。

(4)抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療(Ⅰ級推薦),。

三,、失眠的心理治療

1．睡眠衛(wèi)生教育，主要內(nèi)容包括：

(1)睡前4～6 h內(nèi)避免接觸咖啡,、濃茶或吸煙等興奮性物質(zhì),；

(2)睡前不要飲酒，特別是不能利用酒精幫助入睡,；

(3)每日規(guī)律安排適度的體育鍛煉,，睡前3～4 h內(nèi)應(yīng)避免劇烈運動；

(4)睡前不宜暴飲暴食或進食不易消化的食物,；

(5)睡前1 h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書刊和影視節(jié)目,；

(6)臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，保持適宜的光線及溫度,；

(7)保持規(guī)律的作息時間,。保持良好的睡眠衛(wèi)生是消除失眠的前提條件，但是單純依靠睡眠衛(wèi)生教育治療失眠是不夠的,。

2．放松療法：

應(yīng)激,、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素，放松治療可以緩解這些因素帶來的不良效應(yīng),，已經(jīng)成為治療失眠最常用的非藥物療法,。其目的是降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進夜間睡眠的技巧訓(xùn)練,，主要包括漸進性肌肉放松,、指導(dǎo)性想象和腹式呼吸訓(xùn)練。放松訓(xùn)練的初期應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進行,，環(huán)境要求整潔,、安靜，患者接受放松訓(xùn)練后應(yīng)堅持每天練習(xí)2～3次,。

3．刺激控制療法,，具體內(nèi)容：

(1)只在有睡意時才上床；

(2)如果臥床20 min不能入睡,，應(yīng)起床離開臥室,，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺,；

(3)不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動,，如進食、看電視,、聽收音機及思考復(fù)雜問題等,；

(4)不管何時入睡，應(yīng)保持規(guī)律的起床時間,；

(5)避免日間小睡,。

4．睡眠限制療法，具體內(nèi)容：

(1)減少臥床時間以使其和實際睡眠時間相符,，在睡眠效率維持85%以上至少1周的情況下,，可增加15～20 min的臥床時間；

(2)當睡眠效率低于80%時則減少15～20 min的臥床時間,；

(3)當睡眠效率在80%～85%之間則保持臥床時間不變,；

(4)可以有不超過半小時的規(guī)律的午睡，避免日間小睡,，并保持規(guī)律的起床時間,。

5．認知治療,，基本內(nèi)容：

(1)保持合理的睡眠期望，不要把所有的問題都歸咎于失眠,；

(2)保持自然入睡,，避免過度主觀的入睡意圖(強行要求自己入睡)；

(3)不要過分關(guān)注睡眠,，不因為一晚沒睡好就產(chǎn)生挫敗感,，培養(yǎng)對失眠影響的耐受性。

6．CBT－I與藥物聯(lián)合治療推薦意見：

(1)睡眠衛(wèi)生教育需要同其他干預(yù)方式同時進行,，不推薦將其作為獨立的干預(yù)方式實施(Ⅰ級推薦),；

(2)放松療法與刺激控制療法可以分別作為獨立的干預(yù)措施或參與到其他的CBT－I之中(Ⅰ級推薦)；

(3)睡眠限制療法可做為獨立的干預(yù)措施或參與到其他的CBT－I之中(Ⅱ級推薦),；

(4)CBT－I聯(lián)合藥物(首選non－BZDs)治療可以發(fā)揮更好的效果(Ⅱ級推薦),。

特殊人群失眠的治療

1．老年：

推薦意見：

(1)老年失眠患者首選非藥物治療，尤其強調(diào)進行CBT－I(Ⅰ級推薦),；

(2)藥物治療推薦選擇non－BZDs(右佐匹克隆,、唑吡坦)、褪黑素受體激動劑,、食欲素受體拮抗劑和小劑量多塞平(Ⅱ級推薦),；

(3)褪黑素緩釋劑可用于改善老年失眠患者的睡眠質(zhì)量(Ⅲ級推薦)；(4)鎮(zhèn)靜催眠藥物應(yīng)該采用最低有效劑量,，盡可能短期應(yīng)用,，密切觀察藥物不良反應(yīng)(Ⅰ級推薦),；

(5)老年慢性失眠患者長期用藥時,，在維持療效的前提下推薦使用間歇療法(Ⅳ級推薦)。

2．妊娠期及哺乳期：

推薦意見：

(1)妊娠期和哺乳期失眠患者首選睡眠衛(wèi)生教育,，推薦CBT－I(Ⅱ級推薦),；

(2)心理治療不滿意或者難以依從時可以選擇non－BZDs(Ⅳ級推薦)；

(3)哺乳期確需用藥時應(yīng)謹慎,，不能確定藥物是否通過哺乳影響嬰兒時應(yīng)當停止哺乳后用藥(Ⅰ級推薦),。

3．圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者：

推薦意見：

建議圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期失眠患者接受婦科、內(nèi)分泌科以及必要的精神心理?？茣\,，處理相應(yīng)的軀體和心理問題；失眠癥狀的處理與普通成人相同(Ⅳ級推薦),。

4．伴有呼吸系統(tǒng)疾?。?/span>

推薦意見：

(1)伴有呼吸系統(tǒng)疾病的失眠患者適用于心理治療(Ⅰ級推薦)；

(2)伴有COPD和輕中度OSA的失眠患者推薦選擇non－BZDs(右佐匹克隆,、唑吡坦),、褪黑素受體激動劑(雷美替胺)治療(Ⅱ級推薦),；

(3)COPD和OSA患者應(yīng)慎用BZDs，對高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期患者和限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs,，必要時需在有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣支持下應(yīng)用(Ⅳ級推薦),。

5．共病精神障礙：

推薦意見：

(1)共病精神疾病的失眠患者應(yīng)當由精神科專業(yè)醫(yī)師會診，同時對精神疾病和失眠進行干預(yù)(Ⅰ級推薦),；

(2)共病抑郁的失眠患者應(yīng)當采用組合治療,，包括抗抑郁劑(單藥或組合)加鎮(zhèn)靜催眠藥物(如non－BZDs藥物或褪黑素受體激動劑)以及采用CBT－I的同時應(yīng)用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑(Ⅱ級推薦)。

綜上所述,，失眠治療的總體原則包括：

(1)失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時,，應(yīng)同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾病(Ⅰ級推薦)；

(2)應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并糾正失眠患者存在的睡眠衛(wèi)生不良,，給予正確的睡眠衛(wèi)生教育,，并在此基礎(chǔ)上給予其他干預(yù)方式(Ⅰ級推薦)；

(3)CBT－I是治療成人(包括老年人)失眠的首選方案之一,，即使已經(jīng)接受藥物治療的慢性失眠患者,，也應(yīng)當輔以CBT－I(Ⅰ級推薦)；

(4)短期失眠患者無法完成CBT－I時應(yīng)及時選擇藥物治療(Ⅱ級推薦),；

(5)慢性失眠患者無法完成CBT－I,，或者CBT－I無效時可以選擇藥物治療，長期給藥應(yīng)參照藥物治療推薦意見個體化實施(Ⅲ級推薦),；

(6)物理治療可以做為補充和替代干預(yù)方案(Ⅳ級推薦),。

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