腸管內(nèi)容物的正常運行發(fā)生障礙為腸梗阻（Intestinal obstruction）,。腸梗阻系常見的急腹癥,，引起腸梗阻的原因，可分為機械性腸梗阻,、麻痹性腸梗阻及血運性腸梗阻三類,。機械性腸梗阻是由于腸道的狹窄或腸外的粘連、壓迫等原因所引起,。麻痹性腸梗阻或腸麻痹,，是因腹部炎癥、外傷或手術等所起的胃腸道功能障礙,，以致腸內(nèi)容物不能正常運行,，所以又稱動力性腸梗阻。血運性腸梗阻是因腸系膜血管栓塞而致腸管血運不良,，引起腸運動能力喪失所致,。以上述前兩種常見。

　?。ㄒ唬z查方法

　　X線檢查一般用透視及腹部平片,。透視可大致了解有無腸梗阻、立位或仰臥位平片,，可幫助明確腸梗阻的部位及性質,，通常不能顯示梗阻的原因。急性腸梗阻一般不作鋇餐檢查,，必要時可用碘液造影,。常用碘液為60％泛影葡胺60ml,，經(jīng)胃管注入，分別于1.3.6h 攝片,。正常1h可達盲腸,。如碘液3h內(nèi)到達結腸，且小腸無明確擴張,，可排除小腸梗阻,。3h后碘液未到結腸，只見小腸擴張,，其遠側再無脹氣的腸曲,，則可診斷機械性小腸梗阻。如6h到達結腸是不完全性小腸梗阻,；6h后結腸仍不顯影,，如無其它多發(fā)性腸梗阻或較窄性改變時絕大多數(shù)為完全性梗阻。

　?。ǘ┯嘘P的腸管X 線解剖和生理

　　腸管的形態(tài)與位置前已述及不再重復,。空腸與回腸雖沒有明確界限,，但其粘膜皺襞是不同的,。在腸腔擴大時，空腸腸管內(nèi)有多數(shù)橫貫腸腔的環(huán)狀皺襞影,，排列如“魚肋狀”或彈簧狀（圖5-37）,，且分布在左中上腹部；而回腸則無明顯的皺襞影,，僅呈光滑的管狀透光影,，多位于中下腹部。結腸擴大時,，可見半月狀皺襞,，管腔明顯大于小腸，且位于腹部周圍,。

圖5-37　脹氣腸管示意圖

1.空腸 2. 回腸 3. 結腸

　　胃腸道在正常時是含有氣體和液體,。70％氣體來自吞咽，其余氣體為血液彌散至腸腔內(nèi)以及腸內(nèi)細菌發(fā)酵所產(chǎn)生,。氣體入胃后,，可經(jīng)噯氣從口腔排出，亦可經(jīng)幽門至小腸,。氣體在小腸時,，以小氣泡形式與腸液混合，部分由腸壁吸收入血經(jīng)循環(huán)呼吸從肺排出,。另部分隨腸蠕動入大腸,。成人小腸內(nèi)氣體較少,，小兒則較多。腸內(nèi)液體來自胃液,、腸液,、膽液及胰液，還有進入的食物,，總量每日可達7000－8000ml,，但絕大多數(shù)經(jīng)小腸、大腸粘膜的再吸收入血,，僅少量隨糞便排出,。因此腸內(nèi)并無多量液體滯留。

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　　正常腹部平片可見胃內(nèi)氣體,，立位聚于胃泡，并可見液平面,；臥位時氣體則聚于胃體與胃竇。十二指腸球部可見積氣,，小腸內(nèi)一般無積氣,，有時可見散在的、小片狀積氣影,，無成形的管腔影,。結腸內(nèi)常有氣影，沿結腸位置分布,，在氣體對比下可見糞便影,。在脅腹部兩側直達大骨盆可見條形透光影，是為腹膜外脂肪,，簡稱腹脂線,。另外，在腹膜脂肪的襯托下還可見肝下界,、兩側腎影,、腰大肌外緣等。至于腹部密度增高影可參閱第六章泌尿系,。

　?。ㄋ模┠c梗阻的基本病理與X線表現(xiàn)

　　腸梗阻時，一般在發(fā)病后4－6h出現(xiàn)梗阻上方的腸管脹氣擴張,，腸腔內(nèi)容物郁積,，消化液大量積聚，蠕動增強,，此時腸粘膜的吸收功能減弱,，致使梗阻近側腸管脹氣積液,，明顯擴張。梗阻時間越長,，積液脹氣越多,，腸管擴張越明顯，并越向近側延伸,。在梗阻下方的遠側腸管因蠕動收縮,，結腸內(nèi)的正常積氣反而減少或消失。

　　X線征：立位透視可見腸管內(nèi)氣體,、液體形成液平面,。積氣在液平面之上，呈半圓形,、倒“U”字形的密度減低區(qū)（圖5-38）,。多數(shù)的氣液面高低不同、大小不等,，呈階梯狀,。液平面可上下移動，為腸蠕動增強表現(xiàn),。在臥位時看不到液平面,，只見腸管脹氣擴張，呈連貫管狀或呈層狀排列（圖5-39）,。

圖5-38 小腸梗阻（立位）

半圓形及倒“U”字形脹氣腸管及液平面示意圖

圖5-39 腸梗阻（仰臥位）脹氣腸管呈層狀排列

　　依據(jù)脹氣腸管的粘膜皺襞（腸紋）形態(tài),，可判斷腸梗阻部位是在空腸、回腸或大腸,。臨床上常分為三種：

　　1．高位小腸梗阻 梗阻部位在空腸或十二指腸,，X線表現(xiàn)為脹氣腸管內(nèi)有多數(shù)環(huán)形皺襞影。其分布多在左中上腹部,。十二指腸梗阻時,，僅見其梗阻上方及胃內(nèi)脹氣。小腸及大腸內(nèi)無氣體,。

　　2．低位小腸梗阻 梗阻在回腸中下段,，可見上中段回腸脹氣，腸內(nèi)無皺襞影,，還可見環(huán)形皺襞的空腸脹氣,。

　　3．結腸梗阻 梗阻部位以上的結腸脹氣擴大，有半月狀皺襞特征,，同時可見部分回腸脹氣,，但程度不如結腸。結腸梗阻與小腸梗阻不易鑒別時，可作鋇灌腸檢查,。

　?。ㄎ澹└鞣N腸梗阻的X 線表現(xiàn)

　　1．單純性小腸梗阻（Simple intestinal obstruction）大多為粘連索帶、蛔蟲團,、腸狹窄等引起,。典型的X線表現(xiàn)為小腸擴大脹氣，呈邊疆的管狀影或成層狀排列,。立位片,、腸管呈階梯狀液平面，有時可見其移動,。結腸內(nèi)無氣體或有少許氣體,。腸梗阻的診斷確立后，就要依據(jù)脹氣腸管粘膜形態(tài)及其位置分布,，從而判斷梗阻的部位（高位與低位）,、梗阻的程度（完全性或不完全性）。分析診斷時,，常以結腸和小腸充氣的不同程度來衡量,，如結腸內(nèi)無氣體，且小腸脹氣明顯,，是為完全性梗阻,；如結腸內(nèi)有少許氣體，而小腸脹氣不劇,，則為不全性小腸梗阻。但須注意下列因素可影響脹氣腸曲的程度,，如梗阻時間短,、頻繁的嘔吐以及減壓的治療措施等。

　　Δ2．絞窄性小腸梗阻（Strangulatory intestinal obstruction）又名閉袢性小腸梗阻,，是指一段小腸腸曲的兩端及其系膜血管同時阻塞,，以致腸梗阻同時還伴有梗阻腸管（即閉袢）的血供障礙。常見病因為粘連帶帶壓迫,、小腸扭轉,、內(nèi)疝等。在絞窄時,，最初靜脈回流受阻,，靜脈與毛細血管郁血，腸壁因充血水腫增厚,，小血管滲透性增加或破裂,，腸腔內(nèi)積血。靜脈郁血加重血運障礙繼而動脈血運受阻,，腸壁缺血失去活力,，腸壁變薄,，壞死腸管自行破裂。因此,，此型雖不多見,，但延誤診斷和治療，會產(chǎn)生嚴重后果,。X線表現(xiàn)雖有多種征象,，但都與閉袢的形態(tài)有關。（1）假腫瘤征：在周圍脹氣擴大的腸曲襯托下有一軟組織腫塊影,，位置固定（圖5-40之1）,。此系閉袢內(nèi)充滿大量血液所致。（2）小腸顯著擴大征（又稱咖啡豆征）,；指一段小腸顯著擴大,，橫徑可達6cm以上或超過鄰近脹氣擴大的小腸腸曲橫徑一倍以上，有如一個馬蹄形,，相鄰的邊緣靠緊,，形似咖啡豆（圖5-40之2）。這是因為多量氣體和液體通過近端梗阻點進入閉袢而不能排出所致,。（3）小腸多液量征（又稱長液面征）小腸內(nèi)出現(xiàn)長液面,，其上方氣柱低扁，這是由于腸管內(nèi)液體多張力低的因素形成,。（4）空回腸換位征：見于腸扭轉,，其環(huán)狀皺襞的空腸位于右下腹，而無皺襞的回腸位于右上腹,。（5）小跨度蜷曲腸袢：數(shù)目不定的小腸袢脹氣擴大且蜷曲顯著呈“C”形,，相互擠在一起的形象。每段脹氣腸曲不超過腹腔橫徑一半,。這種小跨度蜷曲腸袢可排列成多種特殊形態(tài),，如“8”字形、同心圓狀,、一串香蕉等（圖5-41）,。除上述征象外，還有下列征象值得參考：（1）病程1－2d,，出現(xiàn)大量腹水征,，有助于絞窄性小腸梗阻診斷，其表現(xiàn)為下腹部密度增大（立位）,，腸袢間距增加,。（2）反射性引起胃、大腸功能失常，表現(xiàn)為胃內(nèi)多液多氣,、直腸積氣,、積便的征象。（3）臨床常有明顯的絞窄性腸梗阻的癥狀和體征,，而X線平片檢查卻無陽性發(fā)現(xiàn),。這種情況可出現(xiàn)小腸全部或大部呈完全性絞窄性梗阻，均由血性液體充盈,，缺乏對比出現(xiàn)假陰性,；也可能系絞窄性梗阻的早期，閉袢缺血缺氧而痙攣,，閉袢以外腸管亦呈痙攣,。檢查時宜慎重，必要時可作碘液造影,。

圖5-40　絞窄性小腸梗阻的Ｘ線征象

1.假腫瘤征 2.腸袢呈咖啡豆征

圖5-41 小腸扭轉的平片表現(xiàn)（臥位）

1.空回腸換位征（↑示空腸,，↓↓示回腸） 2.腸曲8字形排列 3.腸曲花瓣狀排列 4.腸曲排列如一串香蕉

　　3.腸套迭（Intussusception）

　　腸套迭是一段腸管套入鄰近腸腔內(nèi)的一種機械性腸梗阻。由于某種病理因素,，環(huán)肌痙攣使局部腸管縮小,，其遠端腸腔較寬，過度蠕動推移近段套入遠段,，形成腸套迭,。在套迭處一般有三層腸壁：內(nèi)層為進入管，中間層為返回管,，這兩層稱為套入部,，外層稱為鞘管或鞘部（圖5-42）。

圖5－42　腸套迭層次示意圖

　　急性腸套迭伴有腸管血液循環(huán)障礙,，是一種絞窄性腸梗阻,，時間較長可發(fā)生腸壞死，腸套迭多見于小兒,，常因回腸末端的淋巴組織增殖而引起。少數(shù)慢性腸套迭可發(fā)生在成人,，多繼發(fā)于腸道腫瘤,。急性腸套迭禁用鋇餐檢查，如無腸壞死,、腹膜炎等合并癥時,，可作鋇劑灌腸或空氣灌腸檢查。

　　X線表現(xiàn)：回盲部及結腸的腸套迭,，鋇劑灌腸可見灌入鋇劑到套入部時呈杯口狀梗阻,，少量鋇劑滲入套入部與鞘部之間，形成袖套狀淡薄鋇劑，內(nèi)有環(huán)狀或彈簧狀鋇紋（圖5-43）,，此處捫診可觸及包塊,。上述杯口狀梗阻及彈簧狀鋇劑紋是腸套迭的典型x 線表現(xiàn)。有時少量鋇劑可進入套入部的腸腔內(nèi),，在彈簧狀鋇紋中央顯示為一細條鋇影,，向前延伸。

圖5-43　結腸腸套迭,，鋇灌腸的杯口狀梗阻及彈簧狀鋇紋

　　空氣灌腸在氣體的對比下,，顯示套入部為圓柱形成或球形的軟組織塊影。

　　鋇劑或空氣灌腸用于腸套迭,，不僅可以明確診斷,，在灌腸過程中維持一定壓力，并用適當手法,，還可推使套入部退回而復位,，達到治療的目的。

　　4．乙狀結腸扭轉（Volvulus of sigmoid colon）常發(fā)生于乙狀結腸冗長,，而系膜附著部較短者,。乙狀結腸腸曲繞其系膜長軸旋轉，近端腸曲轉至遠端腸曲之前叫順時鐘方向扭轉,，反之是為逆時鐘方向扭轉,。由于扭轉的程度和方向不同，其扭轉可以成一個梗阻點或兩個梗阻點,。前者為非閉袢梗阻,。是單純性腸梗阻，X線表現(xiàn)為一般的低位結腸梗阻,，鋇灌腸可確定診斷,，示鋇劑通過狹窄點而進入降結腸，其狹窄處光滑整齊,，可見腸壁和粘膜皺襞的旋轉形狀,。而后者為閉袢梗阻。屬絞窄性腸梗阻,。X線表現(xiàn)：（1）閉袢的乙狀結腸腸曲明顯擴大,，橫徑可達10-20cm以上。半月狀皺襞消失,。（2）閉袢呈馬蹄形,，圓頂向上，可高達中腹或膈下,，兩肢向下并攏位于盆腔,，內(nèi)有大量積液積氣,，于立位時，可見兩個巨大液平,。（3）閉袢乙狀結腸曲的結腸壁顯影如三條縱形致密影,，向下方集中，此集中處即為梗阻點,。此征象典型,，一般不需作鋇灌腸，如不典型時,，可行鋇灌腸確診,，示直腸乙狀結腸交接處梗阻、其上端逐漸變尖如鳥嘴狀,，有時可見到旋轉的粘膜紋（圖5-44）,。　

圖5-44

1.示乙狀結腸扭轉 2.腹部平片乙狀結腸明顯擴大 3.鋇灌腸直腸與乙狀結腸全貌 呈馬蹄狀 界處阻塞,，阻塞端呈嘴狀

　　5．麻痹性腸梗阻（Paralytic intestinal obstruction）：沒有腸腔狹窄,，由于各種因素引起整個胃腸道動力喪失，而致腸內(nèi)容通過障礙是為麻痹性腸梗阻,。最常見于手術后和急性腹膜炎,。x 線表現(xiàn)為大、小腸和胃均脹氣擴張,，尤以大腸脹氣明顯,，內(nèi)有較小的氣液面，分布范圍廣,，無梗阻的定位征象,。麻痹性腸梗阻應與低位結腸梗阻鑒別，結合臨床診斷并不困難,，若行鋇灌腸,，鋇劑可達盲腸，從而排除結腸梗阻之可能,。

　　麻痹性腸梗阻還必須與反射性腸郁張相區(qū)別,。反射性腸郁張是由于腹內(nèi)臟器或泌尿系的感染、絞痛等,，引起腸道動力和功能障礙,，形成腸內(nèi)脹氣和積液。X線征：小腸內(nèi)積氣,，形成無一定形態(tài)的片狀氣影或呈多邊形的分格狀氣氣影,，尤以病變附近腸管明顯,，但腸管擴大程度不重,，且很少連續(xù)如管狀影或成層狀排列,。立位檢查一般多無液平，如出現(xiàn)液平,，其寬度約2-3cm,。結腸常同時脹氣或有小液平。

　　根據(jù)上述征象不難診斷反射性腸郁張,，但本病有時和腸梗阻難以鑒別,，必須結合臨床癥狀和其它x 線表現(xiàn)，進行全面分析后再作出診斷,。若一時難以確定,，應密切觀察復查或碘液造影。