中華國(guó)際醫(yī)學(xué)交流基金會(huì)2017年神經(jīng)介入學(xué)術(shù)交流項(xiàng)目《神經(jīng)介入資訊》

翻譯：陳劉煒

校譯：陳左權(quán) 

同濟(jì)大學(xué)附屬上海十院神經(jīng)外科,、腦卒中中心

6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlledtrials,，RCT）研究業(yè)已證明,，對(duì)大血管閉塞導(dǎo)致的急性腦梗,，機(jī)械取栓可使患者明顯獲益。分析原因主要有如下幾點(diǎn)：（1）有明顯的神經(jīng)功能缺失但腦梗死范圍小,；（2）快速而成功地恢復(fù)血運(yùn),；（3）采用最新一代的取栓裝置。 

為促進(jìn)這一新技術(shù)的推廣,，需要解決兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：第一優(yōu)化救治流程,；第二篩選合適的患者。急性腦梗發(fā)生后,，有的患者能從血運(yùn)恢復(fù)中獲益,，有的則不能，所以要想取得良好的療效,，篩選合適的患者至關(guān)重要,。患者的篩選在很大程度上依賴于影像學(xué)檢查,，而在上述的6項(xiàng)RCT研究中,，影像學(xué)評(píng)估手段差異較大，有的選擇CT灌注,，有的依賴多時(shí)相CT血管成像（CTA）,，還有的則是將多模式影像技術(shù)相結(jié)合，但試驗(yàn)的目標(biāo)一致,，即盡可能識(shí)別出核心梗死區(qū),、缺血半暗帶，或兩者兼顧,。

ASPECTS（Alberta Stroke Program EarlyCT score）是一種半定量評(píng)估梗死核心區(qū)的方法,，它在CT掃描的基礎(chǔ)上，選擇了大腦中動(dòng)脈供血的10個(gè)區(qū)域,，包括島葉,、內(nèi)囊、尾狀核,、豆?fàn)詈撕?個(gè)皮層區(qū),。每個(gè)區(qū)域的權(quán)重為1分，如果完全正常,，則記為滿分10分,，如果1個(gè)區(qū)域出現(xiàn)低密度改變則扣除1分。研究表明,，ASPECTS得分較高（梗死范圍?。┑幕颊哌M(jìn)行靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓后效果較好。由于這一方法簡(jiǎn)單易行,，因此被許多卒中中心用于取栓患者的篩選,，但其臨床價(jià)值卻受到質(zhì)疑：因?yàn)橛肕RI彌散加權(quán)成像（MRI-DWI）作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),，ASPECTS并不能準(zhǔn)確而可靠地判斷腦梗死范圍。

在本期的Neurology雜志中,，F(xiàn)arzin等作者系統(tǒng)性地分析了ASPECTS應(yīng)用過(guò)程中存在另一個(gè)問(wèn)題,，即人為的評(píng)判差異。作者在進(jìn)行文獻(xiàn)回顧的同時(shí)還報(bào)道了自己所在的中心的經(jīng)驗(yàn),。研究發(fā)現(xiàn),，在30篇文獻(xiàn)的40項(xiàng)ASPECT評(píng)分一致性研究中，如果將ASPECT得分分為低分（0~5）和高分（6~10）兩組,，則組內(nèi)（內(nèi)部人員）評(píng)分尚有低-中度的一致性（Kappa值0.6）,，而組間評(píng)分的一致性則很不理想。在作者自己所在的中心中15名成員參與了ASPECTS評(píng)分,，同樣也只有低-中度的一致性,。針對(duì)具體臨床病例，將ASPECTS得分分為低分（0~5）和高分（6~10）兩組,，有三分之一的人員無(wú)法對(duì)15%的患者進(jìn)行分組,。基于上述理由,，作者認(rèn)為ASPECTS并不能可靠地用于取栓患者的篩選,。

當(dāng)然，這項(xiàng)研究本身也存在缺陷,。正如作者指出,，文獻(xiàn)來(lái)源的時(shí)間跨度大，資料完整性差,。ASPECTS取決于CT掃描的質(zhì)量,、閱片者的經(jīng)驗(yàn)，甚至患者本身（高齡患者更易被誤判）,。盡管作者所在的中心部分克服了上述不足,，但如作者所述：?jiǎn)沃行牡难芯窟€需要能在其他單位對(duì)結(jié)果進(jìn)行重復(fù)性驗(yàn)證?？傊?，研究的這些發(fā)現(xiàn)或結(jié)論還有待進(jìn)一步確認(rèn)，即ASPECTS評(píng)判差異在真實(shí)世界中到底對(duì)臨床實(shí)踐帶來(lái)了怎樣的影響,，其結(jié)果尚不得而知,。更加具體的問(wèn)題是：如果患者的ASPECTS誤判為高分而實(shí)施了取栓治療，結(jié)局會(huì)很糟嗎,？如果患者的ASPECTS評(píng)分很低,，是否還需要進(jìn)一步的影像學(xué)（比如MRI）評(píng)估？加強(qiáng)培訓(xùn)是否有助于提高ASPECTS的準(zhǔn)確性,？

作者提出了一個(gè)非常重要而現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題：篩選取栓的患者,，到底采用何種影像檢查技術(shù)最好,？如果簡(jiǎn)單的方法能解決當(dāng)然最好。ASPECTS無(wú)需增加掃描,、無(wú)需要注射造影劑，也不需要采用特殊的技術(shù),，而其他的檢查需要更多的操作和處理,，更重要的是浪費(fèi)了寶貴的時(shí)間。ASPECTS是近期的RCT研究中最基本的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn),，大多數(shù)的研究實(shí)際上還進(jìn)行了更多的影像學(xué)評(píng)估,，包括CTA、CTA-ASPECT,、多時(shí)相CTA,、CTP、CTP-ASPECTS和DWI等,。通過(guò)簡(jiǎn)單影像篩選取栓患者可能的后果包括：（1）納入不適合的患者,，患者無(wú)法從取栓中獲益，甚至受害,；（2）將本來(lái)梗死范圍很小的患者誤認(rèn)為大范圍梗死而排除在外,。一項(xiàng)針對(duì)近期研究的臨床薈萃分析表明，ASPECTS評(píng)分優(yōu)（9~10分）,、良（7~8分）者能從取栓中明顯獲益,。而有趣的是，ASPECTS評(píng)分差（0~6分）的121名患者,，雖然取栓未能獲益,，但也沒(méi)有顯示受害。將來(lái),，仍然需要更大規(guī)模的研究評(píng)價(jià)機(jī)械取栓在大面積梗死患者,，尤其是年輕患者在中的療效，因?yàn)檠\(yùn)的恢復(fù)有可能阻止腦梗死體積從70 ml增加至200 ml,，從而避免開顱去骨瓣減壓手術(shù),。

全面而完善的影像學(xué)技術(shù)有助于幫助篩選患者，但需要花更多時(shí)間,，而急性腦梗死發(fā)生后,，需要我們以最快的速度重建血運(yùn)、恢復(fù)腦灌注,，因此我們需要在兩者間做出平衡,。盡管影像選擇的標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議，但大家一致認(rèn)為,，盡快實(shí)施血運(yùn)重建可使患者獲得更大的機(jī)會(huì),。確實(shí),，DWI可以準(zhǔn)確地判斷核心梗死范圍，更好地選擇可能從機(jī)械取栓獲益的患者,，但是要考慮到在DWI檢查過(guò)程中,，隨著時(shí)間的推移，核心梗死區(qū)有可能擴(kuò)大而變得不再適合開通,。由此可見,，諸如DWI這樣的高級(jí)影像檢查雖然準(zhǔn)確性提高了，但時(shí)間卻耽擱了,，而ASPECTS雖然準(zhǔn)確性不夠高,，但節(jié)省了寶貴的時(shí)間。選擇合適的影像評(píng)估手段篩選取栓病例已成為當(dāng)前血運(yùn)重建治療中十分現(xiàn)實(shí)和緊迫的問(wèn)題,，為此,，需要開展兩種影像模式（單純ASPCTS與高級(jí)影像）的比較研究，在開展研究過(guò)程中,，需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn),，即應(yīng)該將納入所有患者，甚至那些不適合取栓的病例,。

最后,，如果證明ASPECTS評(píng)分足以滿足需要，考慮到其簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn),，幾乎所有醫(yī)院都能做到快速地判斷哪些患者適合取栓,。當(dāng)然這要求普通的神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師,、神經(jīng)介入醫(yī)師或放射科醫(yī)師都能熟練而準(zhǔn)確地掌握ASPECT評(píng)分,，而不僅是經(jīng)驗(yàn)豐富的腦卒中專家能做到。就這一點(diǎn)來(lái)講,，要取得理想的結(jié)果,，任重而道遠(yuǎn)。