心肌病的分類及進(jìn)展回顧

Advance and classification in cardiomyopathy

林曼欣 吳林 盛琴慧

作者單位：100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

通訊作者：吳林，電子信箱：[email protected]

        心肌病(cardiomyopathy)是一大類累及心肌組織,，臨床以心臟結(jié)構(gòu)異常、心力衰竭和(或)心律失常為特征的疾病,，臨床有極大的異質(zhì)性及多樣性,。傳統(tǒng)分類無論是依據(jù)原發(fā)性/繼發(fā)性、遺傳性/獲得性,，還是以形態(tài)和功能學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行分類,，均存在各種優(yōu)勢和局限性，無法涵蓋心肌病各方面的特點(diǎn),。我國自1999年經(jīng)全國心肌炎心肌病學(xué)術(shù)研討會(huì)專家組討論,，基本采納1995年世界衛(wèi)生組織(WHO)/國際心臟病學(xué)會(huì)及聯(lián)合會(huì)(ISFC)關(guān)于心肌病的定義及分型標(biāo)準(zhǔn)，在心肌病的分類及診斷上未再推出新的指南與共識(shí)^[1],。2013年,，Arbustini等提出的MOGE(S)法從形態(tài)功能異常(M)、受累器官(O),、遺傳特性(G),、病因?qū)W(E)及心功能分級(jí)(S)等5個(gè)方面對(duì)心肌病進(jìn)行了新的分類，此分類法綜合了以前各種分類方式,，涵蓋了心肌病的盡可能多方面的特點(diǎn),，是一種有前景的分類方法，本文將就這些分類的認(rèn)識(shí)過程進(jìn)行探討,。

        心肌病的概念最早于1957年由Brigden^[2]提出,，用以描述一類不常見的非冠狀動(dòng)脈病變所致的心肌疾病。1961年,，Goodwin等^[3]在經(jīng)過對(duì)大量臨床病例的分析后提出,，依據(jù)臨床表型可將心肌病歸納為3種主要類型：致充血性心力衰竭的擴(kuò)張型心肌病、梗阻型心肌病和限制型心肌病,，這一臨床分類得到了長期的認(rèn)可與應(yīng)用,。

        1980年，WHO/ISFC對(duì)心肌病的定義和分類進(jìn)行了統(tǒng)一定義，將特發(fā)性心肌病定義為'病因未明的心肌疾病',，并在Goodwin的分類基礎(chǔ)上將此前混亂的心肌病分類命名歸納為擴(kuò)張型心肌病,、肥厚性心肌病、限制型心肌病,、特異性心肌病及未分類心肌病5大類（表1）,。但該分類法未納入由動(dòng)脈血壓升高或肺動(dòng)脈高壓、冠狀動(dòng)脈疾病,、瓣膜性心臟病及先天性心臟病所致心肌病變,，因?yàn)槿魧⑸鲜黾膊“ㄔ趦?nèi)將'大大擴(kuò)展心肌病的概念以致這個(gè)分類失去意義'，因此存在明顯不足之處^[4],。

表1 1980年WHO心肌病分類標(biāo)準(zhǔn)^[4]

        隨著對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),，心肌病這一名稱的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。WHO于1995年對(duì)心肌病的定義進(jìn)行了修正^[5],，將心肌病定義為'與心臟功能異常相關(guān)的心肌疾病',，在既有的心肌病分類基礎(chǔ)上又增加了致心律失常性心肌病這一大類型，將心肌病分成了擴(kuò)張型心肌病,、肥厚性心肌病,、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病,、特異性心肌病及未分類心肌病,，納入了更多的影響心臟功能的心肌疾病，包括缺血性心肌病,、高血壓性心肌病,、瓣膜性心肌病等，成為了目前廣泛應(yīng)用的心肌病分類方法(表2),。相較于1980年的分類,，WHO1995年的修訂版分類更為系統(tǒng)，如首次納入了致心律失常性右室心肌病,，并在分類描述中強(qiáng)調(diào)了遺傳因素在心肌病中發(fā)揮的作用,，但這個(gè)分類方式存在一定缺陷，如：(1)擴(kuò)張型,、肥厚性,、限制型心肌病主要依據(jù)病理和解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，而部分特異性心肌病亦可具備1種以上類似的解剖和病理表現(xiàn),；(2)該分類不利于臨床應(yīng)用,，并且將缺血性,、瓣膜性,、高血壓性心肌病納入特異性心肌病的范疇卻沒有對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的定義，使得特異性心肌病的定義變得過于寬泛，易產(chǎn)生混淆,。

表2 1995年WHO心肌病分類標(biāo)準(zhǔn)^[5]

        2006年,，AHA專家組^[6]重新就心肌病的定義和分類制定了專業(yè)共識(shí)，將其定義為'一組由不同原因(多為遺傳原因)引起的異質(zhì)性心肌疾病,，與心臟的機(jī)械和(或)電活動(dòng)障礙相關(guān),，多表現(xiàn)為不適當(dāng)?shù)男氖曳屎窕驍U(kuò)張，病變可局限于心臟本身,，亦可為全身系統(tǒng)性疾病的心臟表現(xiàn),，常導(dǎo)致心原性死亡或進(jìn)行性心力衰竭相關(guān)功能障礙'。AHA的這個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)將心肌病分為原發(fā)性心肌病(主要累及心臟)和繼發(fā)性心肌病(伴其他器官系統(tǒng)受累)兩大類,，并將原發(fā)性心肌病細(xì)分為遺傳性,、混合性(大部分非遺傳性，小部分遺傳性)及獲得性3類,。

        該定義及分類并不能很好地為臨床診斷提供方法,，但對(duì)制定一個(gè)科學(xué)的框架來幫助分析理解這些復(fù)雜的疾病益處較大；相較于此前基于解剖,、病理學(xué)的分類標(biāo)準(zhǔn),，該分類法更強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)病機(jī)制及遺傳特性，而且首次將離子通道病納入了心肌病的范疇(表3),。

表3 2006年AHA心肌病分類標(biāo)準(zhǔn)^[6]

        盡管在WHO分類基礎(chǔ)上,，AHA的分類有所進(jìn)步，但其在實(shí)際應(yīng)用中仍存在一些盲區(qū),，如：(1)AHA劃分原發(fā)與繼發(fā)性心肌病的標(biāo)準(zhǔn)為病變是否主要累及心臟或伴其他器官系統(tǒng)受累,，但臨床上許多被劃分為原發(fā)性心肌病的疾病均伴有心外受累，而劃分為繼發(fā)型心肌病的一些疾病卻可以主要,、甚至僅僅表現(xiàn)為心臟受累,，因此兩者重疊程度大；(2)盡管遺傳性/獲得性的區(qū)分明確了許多心肌病的基因突變基礎(chǔ),，然而在臨床工作中很難首先從基因檢測開始進(jìn)行診斷,，更多是基于臨床表現(xiàn)、體征或檢查發(fā)現(xiàn)的異常,；(3)即使是已知存在致病基因的家系,，發(fā)現(xiàn)突變基因的攜帶者往往也需要其在一定程度上呈現(xiàn)出特定的表型，突變類型的功能評(píng)估更加重要,。

        因此,，ESC在2008年推出了一版基于1995年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)的新的心肌病分類標(biāo)準(zhǔn)^[7]，以臨床實(shí)用性為導(dǎo)向,，仍以心室的結(jié)構(gòu)與功能作為分類標(biāo)準(zhǔn)的重要參考,，將心肌病定義為'非冠狀動(dòng)脈疾病,、高血壓、瓣膜病和先天性心臟缺陷導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)和功能異常',，依據(jù)形態(tài)及功能特點(diǎn)將心肌病分為5種類型(肥厚性,、擴(kuò)張型、致心律失常性,、限制型和未分類),，各型又逐一分為家族性(遺傳性)及非家族性(遺傳性)，進(jìn)而分為已知突變基因的疾病亞型與基因缺陷未明的特發(fā)性心肌病,，不再區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)性心肌病,，重視心肌病的遺傳決定因素，并將診斷重心從以排除診斷為主轉(zhuǎn)向?qū)ふ曳e極的,、有邏輯性的診斷指標(biāo),。該分類標(biāo)準(zhǔn)在不明原因心力衰竭患者的臨床評(píng)估上的指導(dǎo)意義要優(yōu)于此前各種分類標(biāo)準(zhǔn)(表4)。

表4 2008年ESC心肌病分類標(biāo)準(zhǔn)^[7]

        近年來隨著對(duì)各類心肌病遺傳機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入,，Arbustini等^[8]心血管專家借鑒腫瘤TNM分期,，于2013年提出了一套全新的心肌病表型-遺傳型MOGE(S)分類標(biāo)準(zhǔn)，并得到了世界心臟聯(lián)盟(WHF,，1999年成立,，其前身為ISFC)的支持。其核心思想為從5個(gè)特性來描述心肌?。篗指結(jié)構(gòu)及功能特性,，O指受累的器官，G指遺傳模式,，E指明確的病因(包括已探明的遺傳學(xué)缺陷或其他潛在疾病),，可選的S指心功能和活動(dòng)耐量分級(jí)(包括ACC/AHA分期及NYHA心功能分級(jí))。該分類法涵蓋了心肌病的臨床表現(xiàn)及遺傳學(xué)特性,，據(jù)此對(duì)心肌病進(jìn)行命名,，可操作性強(qiáng)，并且由于加強(qiáng)了遺傳機(jī)制在心肌病診斷中的地位,，對(duì)描述遺傳性心肌病家系中的所有個(gè)體有其優(yōu)越性(表5),。以某個(gè)肥厚性心肌病家系為例，見圖1,、表6,。

表5 2013年MOGE(S)心肌病分類標(biāo)準(zhǔn)^[8]

表6 某肥厚性心肌病家系MOGE(S)分類^[8]

圖1 某肥厚性心肌病家系譜^[8]

        當(dāng)然，MOGE(S)分類法也存在一些不足之處,，如：(1)既往分類法所定義的許多疾病如離子通道病,、致心律失常性右室心肌病、心動(dòng)過速性心肌病,、圍產(chǎn)期心肌病,、內(nèi)分泌因素相關(guān)心肌病等未被納入該分類法中,；(2)許多特發(fā)性、病因未明的心肌病難以用該命名法分類^[9,10],。此外該分類方法較為復(fù)雜，國內(nèi)在遺傳相關(guān)心肌病的基因篩查,、尤其是無癥狀家系成員基因篩查方面存在不足,，應(yīng)用該命名系統(tǒng)存在困難。許多心血管專家也相應(yīng)地提出了對(duì)MOGE(S)分類法的補(bǔ)充建議^[9,10],，包括添加'未分類組'以描述一些暫時(shí)無法命名的特異性心肌病,，增加對(duì)發(fā)生惡性心律失常及猝死風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)等。

        總而言之,，MOGE(S)是一個(gè)良好的心肌病分類平臺(tái),，具有靈活的調(diào)整與補(bǔ)充空間，臨床實(shí)用性高,，與白血病的MICM分型法具有異曲同工之妙,。相信隨著人們對(duì)心肌病遺傳機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷加深及基因檢測手段的不斷優(yōu)化，MOGE(S)分類法將不斷獲得發(fā)展并可能成為心肌病診斷,、治療及預(yù)后評(píng)估上的重要工具,。

        心肌病是一組累及心肌組織、臨床表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)改變,、心功能不全和心律失常的具有高度異質(zhì)性的臨床綜合征,，病因和分型復(fù)雜多樣。將該疾病分類的歷史和進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)和復(fù)習(xí),，對(duì)國內(nèi)相關(guān)疾病的標(biāo)準(zhǔn)化診斷,、治療和預(yù)后評(píng)估及開展大規(guī)模的臨床研究及流行病學(xué)調(diào)查具有重要意義。

        目前應(yīng)用的心肌病分類法均存在其優(yōu)勢及局限性,，無法涵蓋心肌病各方面的特點(diǎn),。2013年，Arbustini等提出的MOGE(S)法則綜合了此前各個(gè)版本的分類方式,，涵蓋了心肌病盡可能多方面的特點(diǎn),，具有很大的應(yīng)用前景。該分類法的提出者創(chuàng)建了一個(gè)用于實(shí)現(xiàn)應(yīng)用該方法對(duì)心肌病進(jìn)行分類的網(wǎng)站(http：//moges.biomeris.com),，期待國內(nèi)心血管界能夠借鑒以MOGE(S)為基礎(chǔ)的分類方式,，使其獲得進(jìn)一步發(fā)展和完善，建立起一套心肌病的規(guī)范命名方式,，構(gòu)建起心肌病命名相關(guān)數(shù)據(jù)庫,，一方面有利于臨床的實(shí)踐應(yīng)用，另一方面也有利于構(gòu)建學(xué)術(shù)上的溝通平臺(tái),，以實(shí)現(xiàn)提高我國心肌病診治水平的最終目標(biāo),。

參考文獻(xiàn)

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