作者：Gcplive

來源：藥評中心

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2019年9月,，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲糖尿病協(xié)會（EASD）聯(lián)合發(fā)布了《2019糖尿病,、糖尿病前期與心血管指南》。新指南對二甲雙胍和恩格列凈等SGLT-2抑制劑等降糖藥進行了重新定位,。

一,、八類降糖藥的主要特點

糖尿病的藥物治療已經進入一個新時代。

在評價一個降糖藥的優(yōu)劣時,，不再是以降糖值作為評價標準,，而是以降糖的同時，是否具有心,、腎保護作為評價標準,。

二、SGLT-2抑制劑躍居一線

歐洲新指南對降糖藥進行了重新定位,。

在確定2型糖尿?。═2DM）患者的診療路徑時，SGLT2抑制劑（SGLT2i）已超越二甲雙胍,，成為糖尿病伴ASCVD或CV高危/極高?；颊邌嗡幹委煹氖走x。

A. T2DM新診斷患者

• 如合并ASCVD或高危/極高危CV風險,，應首選SGLT2抑制劑（SGLT2i）或GLP-1RA（利拉魯肽,、索馬魯肽）進行單藥治療。

• 如未合并上述情況,，首選二甲雙胍單藥治療,。

B. 已接受二甲雙胍治療的T2DM患者：

• 如合并ASCVD或高危/極高危CV風險，應在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2i或GLP-1RA,。

• 如未合并上述情況,，繼續(xù)二甲雙胍單藥治療。

三,、糖尿病的心血管風險評估方法

心血管（CV）風險分層是制定糖尿?。―M）治療策略的重要依據,。新指南推出更簡便易行的CV風險分層方法。

心血管疾?。–VD）包括：

• 缺血性心臟?。汗谛牟　⑿墓?、心絞痛,、冠狀動脈支架或搭橋等重建術；

• 缺血性腦血管?。簞用}粥樣硬化性卒中或一過性腦缺血,；

• 外周動脈疾病：下肢動脈,、腎動脈等動脈疾病或血管重建術,。

四、SGLT-2i的獨特作用機制

正常情況下,，每天經腎小球濾過的葡萄糖約為180g/d,，但這些葡萄糖100%被腎小管上的鈉-葡萄糖共轉運蛋白（SGLT-1，SGLT-2）重吸收,。

• SGLT-2抑制劑,，通過抑制SGLT-2對葡萄糖和鈉離子的重吸收,，可使70~80g/d葡萄糖從尿液排泄,，從而發(fā)揮降糖作用，并具有降壓作用,。

五,、SGLT-2抑制劑與二甲雙胍的區(qū)別

1、減輕體重

SGLT-2抑制劑增加尿液排泄葡萄糖70～80g/d,，相當于熱量300kcal,，相當于少吃4~5兩米飯，或者多走1~1.2萬步,。連續(xù)使用SGLT-2抑制劑,，可降低體重1.5～3.5kg。

• 二甲雙胍單用可輕度降低體重,，聯(lián)用可降低磺酰脲類,、胰島素所引起的體重增加。

2,、降低血壓

SGLT-2抑制劑,，即鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑，可在抑制葡萄糖重吸收的同時,，可促進尿鈉排泄,，可使血漿容量下降約7%,，用藥1~2周后可使舒張壓下降1～2mmHg，收縮壓下降3~5mmHg,。

• 二甲雙胍無降壓作用,。

3、心臟保護

國內已上市的恩格列凈,、卡格列凈和達格列凈,，均已證明具有心臟保護作用，可使主要心血管不良事件風險顯著下降,，心衰住院率顯著下降,。

與安慰劑相比，恩格列凈可使糖尿病患者發(fā)生主要心血管不良事件（包括心血管死亡率,、非致死性心梗,、非致死性卒中）的風險下降14%，并使心血管死亡率,、充血性心力衰竭住院率及心梗的發(fā)生率分別下降38%,、33%和13%。

• UKPDS研究顯示,，二甲雙胍可使超重或肥胖的新診斷2型糖尿病患者的全因死亡風險相對下降35%,、心肌梗死風險下降39%。

4,、腎臟保護

國內已上市的恩格列凈,、卡格列凈和達格列凈均具有腎臟保護作用。例如,，與安慰劑比較,，卡格列凈可使復合終點（持續(xù)肌酐翻倍、ESRD,、因腎臟疾病死亡）的風險下降47％,，其中白蛋白尿進展風險降低27％。

• 二甲雙胍無腎毒性,，對腎臟的保護作用為中性,。

5、降尿酸

SGLT-2 抑制劑可促進尿酸排泄,，恩格列凈和達格列凈均可使血尿酸下降40～50 μmol /L,。

• 二甲雙胍可以通過改善胰島素抵抗，降低血尿酸生成和增加尿酸的排泄,。

五,、SGLT-2抑制劑的用藥交代

需要注意的是，由于尿液中葡萄糖濃度增加，SGLT2抑制劑可增加尿路及生殖道感染風險,，患者應適量增加飲水,，保持外陰清潔，必要時給予治療,。

定期檢查足部,，如果發(fā)現(xiàn)足部有任何傷口、變色或疼痛,，應立即就醫(yī)（卡格列凈增加下肢截肢,，主要累及腳趾的風險升高）。