·述評(píng)·

聽(tīng)神經(jīng)瘤微侵襲手術(shù)治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展

Present situation and progress of minimal invasive treatment of acoustic neuroma

陳立華        楊藝        徐如祥

作者單位：中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院

通信地址：北京市東城區(qū)東四十條南門(mén)倉(cāng)五號(hào)中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院

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【關(guān)鍵詞】         聽(tīng)神經(jīng)瘤,；          微侵襲治療,；         現(xiàn)狀與進(jìn)展

聽(tīng)神經(jīng)瘤占所有顱內(nèi)腫瘤的6%~8％,，占后顱窩腫瘤的25%~33％,，占橋腦小腦角(CPA)腫瘤的80%~94％[1],，是常見(jiàn)的后顱窩腫瘤,。1917年,，Cushing報(bào)告了手術(shù)成功切除聽(tīng)神經(jīng)瘤,，開(kāi)創(chuàng)了聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療的新紀(jì)元,。Dandy[2]于1925年首先報(bào)告聽(tīng)神經(jīng)瘤全切除術(shù),，至1940年他報(bào)告的聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)死亡率已降至10％，而且大部分腫瘤得以全切除,，這極大地推動(dòng)了聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)理念,。1961年，House[3]首先將顯微外科技術(shù)引入聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù),，使聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療進(jìn)入面神經(jīng)保留時(shí)代?，F(xiàn)代聽(tīng)神經(jīng)瘤的微侵襲外科治療要求在保留面、聽(tīng)神經(jīng)功能的前提下,，盡可能全切除腫瘤,，同時(shí)將手術(shù)并發(fā)癥降低至最低水平，以提高術(shù)后生存質(zhì)量[4-5],。

為了實(shí)現(xiàn)以上的目標(biāo),，微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)，如神經(jīng)導(dǎo)航,、電生理監(jiān)測(cè)等在聽(tīng)神經(jīng)瘤的顯微外科手術(shù)中必不可少[6],。國(guó)內(nèi)、外也已有聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航的臨床應(yīng)用報(bào)道[7],。為了增加腫瘤的全切除率,，減少術(shù)中損傷，神經(jīng)內(nèi)鏡也開(kāi)始輔助聽(tīng)神經(jīng)瘤的微侵襲手術(shù)[8],。

一,、聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)治療時(shí)機(jī)

前庭神經(jīng)鞘瘤是典型的生長(zhǎng)緩慢的腫瘤,，年增長(zhǎng)率介于1~2.4 mm/年[1]。但它們的生長(zhǎng)速率是不規(guī)則的,，即使在同一個(gè)病人的不同時(shí)期其生長(zhǎng)速率也不同,。有些腫瘤生長(zhǎng)快速，而有些腫瘤保持穩(wěn)定或甚至縮小,。前庭神經(jīng)鞘瘤的自然演變病程無(wú)法預(yù)測(cè),，至少包括五種已經(jīng)報(bào)道的增長(zhǎng)模式：持續(xù)增長(zhǎng)(占40％)、不恒定增長(zhǎng)(18％),、不恒定增長(zhǎng)后持續(xù)增長(zhǎng)(18％),、負(fù)增長(zhǎng)(8％)，和各種類型或不規(guī)則的腫瘤生長(zhǎng)(16％)[9],。某些腫瘤自發(fā)性縮小,，可能是前庭神經(jīng)鞘瘤瘤內(nèi)血栓形成引起的腫瘤壞死。盡管也有伽瑪馬刀治療成功的報(bào)道[10],，但即使經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的腫瘤生長(zhǎng)靜止期,，也可能發(fā)生再增長(zhǎng)。囊性腫瘤可能會(huì)表現(xiàn)突然急劇增長(zhǎng),，并不適合采取觀察治療模式?，F(xiàn)代前庭神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)目的是保留神經(jīng)功能。早期手術(shù),，患者腫瘤較小,，且尚存有效的聽(tīng)力和和良好的BAEP反應(yīng)，允許大多數(shù)的患者術(shù)后保存聽(tīng)力,。因此,，癥狀性聽(tīng)神經(jīng)瘤應(yīng)積極采用有效的手術(shù)治療。

意外發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤可選擇隨訪,，采取保守的治療理念是因?yàn)槟承┗颊吣[瘤的生長(zhǎng)并無(wú)進(jìn)展[11],，同時(shí)當(dāng)前的MRI設(shè)備能夠早期檢出腫瘤并發(fā)現(xiàn)腫瘤的生長(zhǎng)速率,。在具體某一個(gè)病人中,，仍然不能預(yù)測(cè)腫瘤的生長(zhǎng)速率。但是,，有報(bào)道在10%~50%的患者中,，保守治療失敗從而需要采取積極的治療措施[1]。許多研究表明,，在臨床觀察階段,，甚至在前庭神經(jīng)鞘瘤生長(zhǎng)穩(wěn)定期，50%和67%的患有顯著的聽(tīng)力喪失的風(fēng)險(xiǎn)[1,12],。聽(tīng)力障礙惡化并不總是緩慢發(fā)展的,，突發(fā)性聽(tīng)力喪失出現(xiàn)可能是單次或者反復(fù)發(fā)生的,。因此，這對(duì)于保護(hù)聽(tīng)力而進(jìn)行的手術(shù)將成為不可能,。對(duì)于年輕患者,，即使是意外發(fā)現(xiàn)的小型腫瘤，為了保護(hù)有效的聽(tīng)力功能,，也應(yīng)建議采用微創(chuàng)手術(shù)治療,。

二、聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)入路

聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)入路包括經(jīng)迷路入路,、經(jīng)中顱窩入路和枕下開(kāi)顱乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道入路,。對(duì)于大型或巨大型腫瘤，有人還采用經(jīng)巖骨乙狀竇后入路,、經(jīng)巖骨部分迷路切除入路,，甚至經(jīng)巖骨乙狀竇前入路。許多術(shù)者依據(jù)腫瘤的大小,、是否擴(kuò)展到IAC和術(shù)前聽(tīng)力水平來(lái)選擇手術(shù)入路,。作者認(rèn)為手術(shù)入路的選擇主要取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，而不是特定手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)或缺點(diǎn),。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者選擇適合的手術(shù)入路,，可獲得非常好的腫瘤全切除率及面神經(jīng)功能保護(hù)率。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者腫瘤全切除率可達(dá) 90%~99%,，術(shù)面神經(jīng)解剖完整性保護(hù)率可能介于93%~99%,，而面神經(jīng)功能良好率介于52%~93%[1,13]。然而,，在聽(tīng)力保留方面,，不同的手術(shù)入路之間存在很大的差異：只有中顱窩入路和乙狀竇后入路有可能提供保護(hù)聽(tīng)力的機(jī)會(huì)。大型前庭神經(jīng)鞘瘤,，乙狀竇后入路是唯一允許聽(tīng)力保留的手術(shù)入路[1,14],。該入路是使用比較熟悉的常規(guī)入路，可切除任何大小的腫瘤,，并可保留面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng),。即使腫瘤通過(guò)小腦幕裂孔突向鞍旁，亦可通過(guò)此入路進(jìn)行切除,，隨著幕下腫瘤的切除,，會(huì)顯露出小腦幕緣，要注意保護(hù)好滑車神經(jīng),、小腦上動(dòng)脈,，必要時(shí)可切開(kāi)小腦幕游離緣，以便切除小腦幕上的腫瘤,。盡管此入路顯露內(nèi)聽(tīng)道底不如經(jīng)中顱窩和經(jīng)迷路入路,，但可通過(guò)磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁彌補(bǔ)這一不足,。與經(jīng)迷路入路相比，枕下開(kāi)顱乙與經(jīng)迷路入路相比枕下開(kāi)顱乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道入路的潛在危險(xiǎn)是因小腦牽拉所致的小腦半球挫傷,、出血和水腫,。

三、聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)技巧

當(dāng)暴露CPA區(qū)后,，術(shù)者應(yīng)該辨別主要的解剖標(biāo)志,，便于術(shù)中精確定位。腫瘤的大小決定了接下來(lái)的具體手術(shù)步驟,。對(duì)于中小型聽(tīng)神經(jīng)瘤,，為了辨別面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道端(遠(yuǎn)端)，可首先磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道,，清除部分內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤后尋找面聽(tīng)神經(jīng)的內(nèi)聽(tīng)道端,，明確辨認(rèn)清楚聽(tīng)神經(jīng)的行走方向后，再依次分離橋腦小腦角池內(nèi)的腫瘤部分的瘤壁并切除腫瘤[13],，這有利于下一步的神經(jīng)與腫瘤的分離,。而且，首先磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后壁,，也可防止骨質(zhì)磨除時(shí)的骨沫播散到基底池內(nèi),。但是大型前庭神經(jīng)鞘瘤例外，大型腫瘤不僅占據(jù)橋小腦角區(qū),，而且也懸掛在后巖骨的表面,。在大型腫瘤病例中，內(nèi)聽(tīng)道需要在部分切除橋小腦角區(qū)的腫瘤后才能顯露,。大型腫瘤由于內(nèi)聽(tīng)道口不易顯露,，所以須優(yōu)先行腫瘤充分減壓、瘤壁塌陷后,，再磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁,，在內(nèi)耳道內(nèi)識(shí)別不與腫瘤黏連的面神經(jīng)內(nèi)耳道段后，再辨認(rèn)清楚面聽(tīng)神經(jīng)行走方向后才能依次分離腫瘤壁和切除腫瘤[13],。當(dāng)然,，如果術(shù)前能通過(guò)影像技術(shù)辨別神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，術(shù)中就可以做到心中有數(shù),，有目的地去尋找和保護(hù)相關(guān)的神經(jīng)[15],。但是,，其實(shí)用性還有待臨床進(jìn)一步研究,。

根據(jù)面聽(tīng)神經(jīng)在內(nèi)耳道內(nèi)恒定的位置關(guān)系，容易識(shí)別和分離,。腫瘤塌陷后才有機(jī)會(huì)去尋找面神經(jīng)的腦干端,，面聽(tīng)神經(jīng)的內(nèi)聽(tīng)道和腦干端均已證實(shí)并分離出來(lái)后,，沿著其走行方向順行和逆行相結(jié)合的方法逐步分離神經(jīng)與腫瘤之間的黏連，最后翻轉(zhuǎn)腫瘤包膜,，分塊全切除之,。盲目地從腦池段分離面神經(jīng)是危險(xiǎn)的，因?yàn)槟[瘤的擠壓使面神經(jīng)移位變形,，并與腫瘤黏連緊密,，面聽(tīng)神經(jīng)之間的正常解剖關(guān)系已經(jīng)紊亂，很容易損傷,。超聲吸引可用于腫瘤的瘤內(nèi)切除,，但要防止瘤壁被吸除，以避免穿透腫瘤壁而損傷面神經(jīng),?？紤]到殘余腫瘤高生長(zhǎng)率的可能性，特別是長(zhǎng)期隨訪后,，以及再次手術(shù)的高并發(fā)癥發(fā)生率和面神經(jīng)損傷的高風(fēng)險(xiǎn),，次全切除的理念仍然難以被人接受。因此,，作者主張應(yīng)竭盡全切做到腫瘤全切除,。

術(shù)前和術(shù)中需要特別注意的是高位頸靜脈球的位置。高位頸靜脈球約占所有患者的9％[16],。頸靜脈球瘤的意外損傷可以導(dǎo)致大出血和空氣栓塞,。通常情況下，頸靜脈球位于巖錐的下方,、內(nèi)聽(tīng)道的后下方,。如果頸靜脈孔窩高于內(nèi)聽(tīng)道下緣平面，則認(rèn)為頸靜脈球處于高位,。頸靜脈球的位置多變,，但是通過(guò)術(shù)前頭顱CT骨窗像可以精確估計(jì)其位置[17]。術(shù)中壓迫頸靜脈,，可有利于頸靜脈球的識(shí)別,，根據(jù)高位頸靜脈球的分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)的處理[1]。I級(jí)和II級(jí)高位頸靜脈球患者,，可以在頸靜脈窩上方直接進(jìn)行磨除,，一般不會(huì)損傷頸靜脈球。III級(jí)高位頸靜脈球患者,，為了充分暴露內(nèi)聽(tīng)道,，開(kāi)放頸靜脈窩時(shí)每次磨除0.1 mm的骨質(zhì)，直到暴露頸靜脈球表面只覆蓋一薄層骨質(zhì)。最后一薄層骨質(zhì)需要小心剝離,，最后用顯微剝離子松解頸靜脈球,，將其松解后壓向一側(cè)，進(jìn)一步磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁,，以提供到達(dá)內(nèi)聽(tīng)道更大的顯露和操作空間,。如果發(fā)生頸靜脈球出血，可以用速止紗止血,，必要時(shí)需要用脂肪或纖維蛋白膠封閉,。作者的經(jīng)驗(yàn)表明：如果仔細(xì)運(yùn)用磨鉆的話，頸靜脈球的位置并不會(huì)影響內(nèi)聽(tīng)道的開(kāi)放,。

四,、腫瘤的起源與蛛網(wǎng)膜間隙分離操作的探討

絕大多數(shù)聽(tīng)神經(jīng)瘤起源于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的前庭上神經(jīng)或前庭下神經(jīng)，典型的腫瘤起源于內(nèi)聽(tīng)道的內(nèi)側(cè),，很少起源于內(nèi)聽(tīng)道的外側(cè)端,。前庭神經(jīng)鞘瘤在內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)，突向橋腦小腦角池,，輕度向外側(cè)生長(zhǎng)至內(nèi)聽(tīng)道底,。小型腫瘤的準(zhǔn)確起源部位和起源神經(jīng)可以在術(shù)中確定。內(nèi)側(cè)型腫瘤通常起源于內(nèi)聽(tīng)道口,，沒(méi)有擴(kuò)展到內(nèi)聽(tīng)道內(nèi),。這一型的前庭神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生率小于2％[18]。聽(tīng)神經(jīng)瘤是蛛網(wǎng)膜外腫瘤還是蛛網(wǎng)膜下腫瘤,，目前還存在爭(zhēng)議,。Yasargil[19]認(rèn)為聽(tīng)神經(jīng)瘤起源內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)前庭神經(jīng)膜細(xì)胞，腫瘤居于蛛網(wǎng)膜下腔之外的內(nèi)聽(tīng)道一側(cè),，而面神經(jīng),、聽(tīng)神經(jīng)居于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，故腫瘤與蝸神經(jīng)之間有一層蛛網(wǎng)膜界面,。隨著腫瘤的生長(zhǎng),，腫瘤推壓橋小腦角池的蛛網(wǎng)膜形成多個(gè)界面，有單層蛛網(wǎng)膜層覆蓋腫瘤,。在橋腦小腦角,，腫瘤與腦干分別有自己蛛網(wǎng)膜覆蓋。因此,，雙蛛網(wǎng)膜層包圍腫瘤直至到達(dá)腦干,。術(shù)中只要嚴(yán)格按照界面分離，就能避免神經(jīng),、腦干及血管的損傷,。但這只是一種假想的界面[20],。這一理論也受到Tarlov[21]，Ohata[22]和Lescanem[23]等人質(zhì)疑,。蛛網(wǎng)膜外腫瘤定義為移除蛛網(wǎng)膜反折(雙層蛛網(wǎng)膜)后在腫瘤表面與腫干面之間蛛網(wǎng)膜缺失；而蛛網(wǎng)膜下腫瘤則在移除蛛網(wǎng)膜反折后在腫瘤表面存在蛛網(wǎng)膜為特征,。Kohno等[24]回顧性分析118例聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中手術(shù)錄相,。該作者發(fā)現(xiàn)73％(86／118)的腫瘤可明確是蛛網(wǎng)膜下腫瘤，而僅2例(2％)可明確辨認(rèn)為蛛網(wǎng)膜外腫瘤,，另有25％(30／118)術(shù)中難以辨別腫瘤究竟是蛛網(wǎng)膜下或蛛網(wǎng)膜腫瘤,。因此，作者認(rèn)為聽(tīng)神經(jīng)瘤絕大多數(shù)為蛛網(wǎng)膜下腫瘤,，而蛛網(wǎng)膜外腫瘤相當(dāng)不常見(jiàn),。Lescanne等[25]解剖研究發(fā)現(xiàn)腫瘤與面、聽(tīng)神經(jīng)同居蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi),，腫瘤與聽(tīng)神經(jīng)之間無(wú)明確的界面,，而且有極少部分腫瘤起源于蝸神經(jīng)。盡管如此,，它仍具有重大的實(shí)際意義：進(jìn)行橋腦小腦角腫瘤分離時(shí),，應(yīng)在蛛網(wǎng)膜間隙內(nèi)進(jìn)行，留一層蛛網(wǎng)膜在腦橋及腫瘤上,。臨床工作中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)腫瘤除與腦干面外,，由于腫瘤的生長(zhǎng)，使其表面的蛛網(wǎng)膜反折形成二層覆蓋在腫瘤背外側(cè)的雙層蛛網(wǎng)膜[13],，外層為橋腦小腦角池蛛網(wǎng)膜,，內(nèi)層為聽(tīng)神經(jīng)表面蛛網(wǎng)膜。所以腫瘤內(nèi)切除腫瘤時(shí),，最重要的是保留包膜的完整性,，術(shù)中應(yīng)盡量在這二層蛛網(wǎng)膜之間進(jìn)行分離，留一層蛛網(wǎng)膜在腦橋及腫瘤上,，以免損傷腫瘤壁周圍尚未分離出來(lái)的神經(jīng)和血管,。

面神經(jīng)起始端位置恒定亦不與腫瘤包膜黏連，所以中小型腫瘤亦可從面神經(jīng)起始的腦干端辨認(rèn),。注意以下幾點(diǎn)有助于提高術(shù)后面神經(jīng)的功能保護(hù)率：①分離面神經(jīng)與腫瘤壁時(shí),，應(yīng)牽拉腫瘤而不是面神經(jīng)，即聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的原則是將腫瘤從神經(jīng)組織上分離出來(lái),，而不是將神經(jīng)從腫瘤上剝離,。(多腫瘤壁的分離采用銳性與鈍性相結(jié)合的方法分離，鈍性分離無(wú)黏連的腫瘤部分,，遇黏連部分的腫瘤則采用銳性分離法,。③腦壓板不要強(qiáng)行牽拉小腦，以避免間接牽拉面神經(jīng)。需強(qiáng)調(diào)的是腦壓板的作用是扶持并保護(hù)小腦半球,，而不是牽拉小腦進(jìn)行顯露,。④腫瘤壁分離時(shí)避免電凝或采用低電流電凝，尤其是面神經(jīng)與腫瘤黏連較緊密時(shí),，這對(duì)保證術(shù)后面聽(tīng)神經(jīng)的血供是有益的,。在分離腫瘤壁時(shí)避免電凝，可避免由于電凝的熱損傷而間接損傷面聽(tīng)神經(jīng),。⑤在辨認(rèn)和保護(hù)面,、聽(tīng)神經(jīng)之前，腫瘤壁分離時(shí)應(yīng)在蛛網(wǎng)膜間隙內(nèi)進(jìn)行,，以保持腫瘤壁的完整,。

五、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的作用

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)應(yīng)該是每個(gè)前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)的一個(gè)重要組成部分,，無(wú)論選擇什么樣的手術(shù)入路或技術(shù),。CPA手術(shù)患者，面神經(jīng)功能是決定術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素,。哪怕是不完全性的面癱,，也可能給患者的社會(huì)生活和心理帶來(lái)災(zāi)難性的沖擊，如角膜潰瘍,。無(wú)論腫瘤的大小,，關(guān)注點(diǎn)應(yīng)在尋找和保護(hù)面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)上。術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)是實(shí)現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)面神經(jīng)解剖和功能保留的重要手段,。面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)比常規(guī)面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè),，對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后神經(jīng)功能更加有效[26]。現(xiàn)代神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用,，面聽(tīng)神經(jīng)的保護(hù)率也明顯提高,，筆者已對(duì)500余例聽(tīng)神經(jīng)瘤進(jìn)行顯微神經(jīng)外科手術(shù)，面神經(jīng)解剖保留率超過(guò)95％,，術(shù)后3個(gè)月面神經(jīng)功能I～I(xiàn)II級(jí)者達(dá)85％,，腫瘤全切除率超過(guò)98％，除了精湛的技術(shù)和熟悉的解剖外,，主要得益于術(shù)中電生理監(jiān)測(cè),。

術(shù)中對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行自發(fā)連續(xù)肌電和間斷電刺激誘發(fā)肌電監(jiān)測(cè)(眼輪匝肌和口輪匝肌)，協(xié)助尋找,、定位面聽(tīng)神經(jīng)及確定神經(jīng)的完整性,，能及時(shí)反饋術(shù)中的危險(xiǎn)操作，從而提高神經(jīng)的解剖保留率[27],。同時(shí)對(duì)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支進(jìn)行監(jiān)測(cè)(咀嚼肌),，觀察并記錄肌電圖,，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。中小型聽(tīng)神經(jīng)瘤面神經(jīng)功能保留率相對(duì)較好,，Schmitt等[28]報(bào)道267例聽(tīng)神經(jīng)瘤(腫瘤平均直徑24 mm)術(shù)中進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)測(cè),，術(shù)后遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能I～Ⅱ級(jí)達(dá)84％。Samii等[29]報(bào)道大型聽(tīng)神經(jīng)瘤(內(nèi)聽(tīng)道外腫瘤直徑>4.0 cm,，平均4.4 cm),、中小型聽(tīng)神經(jīng)瘤(<3.9 cm，平均2.3="" cm),，其面神經(jīng)的解剖保留率分別是92％,、98.8％,，作者有報(bào)道面神經(jīng)解剖保留率98.5％,，面神經(jīng)功能良好保留率達(dá)81％[13]。正常情況下面,、聽(tīng)神經(jīng)相伴行,，前上方是面神經(jīng)，聽(tīng)神經(jīng)行走在面神經(jīng)的后下方,。而隨著聽(tīng)神經(jīng)瘤的生長(zhǎng),，已改變了面聽(tīng)神經(jīng)的走向，并使其明顯拉長(zhǎng),，可達(dá)3～5="">

六,、神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用價(jià)值

聽(tīng)神經(jīng)瘤微侵襲手術(shù)治療，除了要保護(hù)面神經(jīng)外,，對(duì)于殘存有有效聽(tīng)力的患者,，術(shù)中還要竭盡全力保護(hù)。術(shù)中要保護(hù)好聽(tīng)力,，除了耳蝸神經(jīng)外,，還需要避免內(nèi)聽(tīng)道后壁磨除過(guò)程中損傷迷路(包括后半)，而術(shù)中缺乏解剖定位標(biāo)志,。由于沒(méi)有解剖定位標(biāo)志,，術(shù)中無(wú)法定位總腳、后半規(guī)管,。Pillai等[31]采用高分辨率CT,，用無(wú)框架導(dǎo)航引導(dǎo)進(jìn)行內(nèi)聽(tīng)道后壁磨除的解剖學(xué)研究，表明影像導(dǎo)航有助于定位內(nèi)聽(tīng)道底,，在磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁過(guò)程中而不損傷迷路,，這一技術(shù)有助于聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中聽(tīng)力保護(hù)。將神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于聽(tīng)神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)中,，可安全有效地避免迷路損傷,。聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)前可將多個(gè)影像資料(MRI,、MRV和DTI)輸入導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行影像自動(dòng)融合，進(jìn)行聯(lián)合影像導(dǎo)航,。重建乙狀竇,、橫突、腦干,、內(nèi)聽(tīng)道后壁與腫瘤等結(jié)構(gòu)的三維圖像,，并與顯微鏡進(jìn)行自動(dòng)融合。鏡下導(dǎo)航是實(shí)時(shí),、動(dòng)態(tài)的,，不再需要導(dǎo)航棒來(lái)定位病灶或進(jìn)行體表投影。術(shù)中可精確定位乙狀竇和橫竇,，術(shù)中直觀地在枕骨上精確勾勒出靜脈竇的位置,，避免骨瓣成形過(guò)程中損傷靜脈竇。同時(shí)可引導(dǎo)內(nèi)聽(tīng)道后壁的有效磨除,，神經(jīng)導(dǎo)航精準(zhǔn)定位內(nèi)聽(tīng)道,，引導(dǎo)內(nèi)聽(tīng)道后壁準(zhǔn)確和安全快速磨除。另外,，神經(jīng)導(dǎo)航可實(shí)時(shí)監(jiān)控和引導(dǎo)腫瘤切除,，增加了腫瘤切除過(guò)程中的安全性，避免術(shù)中醫(yī)源性損傷腦干的同時(shí)遺漏腫瘤,，有效地縮短腫瘤切除的時(shí)間,。Samii等[29]報(bào)道采用鏡下導(dǎo)航系統(tǒng)經(jīng)乙狀竇后入路引導(dǎo)20例聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁，導(dǎo)航對(duì)內(nèi)聽(tīng)道的平均解剖定位誤差(0.67±0.20) mm,，對(duì)后半規(guī)管的平均引導(dǎo)誤是(0.71±0.37) mm,。對(duì)于聽(tīng)神經(jīng)瘤，神經(jīng)導(dǎo)航的重點(diǎn)在于準(zhǔn)確定位內(nèi)聽(tīng)道,、半規(guī)管,，避免在內(nèi)聽(tīng)道后壁磨除過(guò)程中損傷神經(jīng)，并能有效地引導(dǎo)內(nèi)聽(tīng)道后壁的正確磨除,，避免內(nèi)聽(tīng)道后壁磨除不充分,，導(dǎo)致腫瘤切除不徹底[31]。根據(jù)筆者使用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的50余例成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn),，神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用,，可確保手術(shù)的準(zhǔn)確性、安全性,，為腫瘤的全切除提供保障,，避免術(shù)中迷失方向和盲目探查，也避免了腫瘤殘留,。

參  考  文  獻(xiàn)

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