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??杜治政 ??自從1980年《美國內(nèi)科學雜志》發(fā)表Brody的文章呼吁鼓勵患者參與決策以來,，醫(yī)患共同決策逐漸引起了國內(nèi)外醫(yī)學界的廣泛關(guān)注,。學界的共識是，醫(yī)患共同決策,，有利于診治決策的完善和個體化,，有利于密切醫(yī)患關(guān)系，有利于提升患者的依從性和自我健康管理等,。在近期于北京召開的“敘事醫(yī)學座談會”上,，醫(yī)學與哲學雜志社名譽主編、大連醫(yī)科大學杜治政教授呼吁,，要重視醫(yī)患共同決策的人文價值,，其核心要義在于彌合醫(yī)患間的分歧，營建醫(yī)患同心的醫(yī)學,?！幷?br> ??醫(yī)患因所處的地位、對醫(yī)學的認知等方面的差異而在臨床實踐中存在分歧 ??醫(yī)生與患者是兩個不同的主體,，雖然在目標上是一致的,，但彼此所處的地位、對醫(yī)學的認知、對疾病的感受,、對醫(yī)治的費用考慮等都存在差異,。在醫(yī)學發(fā)展的早期，由于醫(yī)生以治病謀生,，患者有病只能求助于醫(yī)生,，醫(yī)患間少有對抗與分歧,。在西方,，醫(yī)學被視為一種善事，醫(yī)患間可以說是同心的,；在我國,，醫(yī)學被視為仁術(shù),。醫(yī)生對患者的同情和患者對醫(yī)生的期望，將醫(yī)患間的矛盾縮小到最低程度,，少有群體性的摩擦,、對立、對抗事件的發(fā)生,。 ??醫(yī)患分歧的公開暴露,，始自實驗醫(yī)學的誕生。以物理,、化學等近代科學為基礎(chǔ)的近代醫(yī)學,，開辟了醫(yī)學研究的新領(lǐng)域。醫(yī)療除了治療疾病之外,，還可以借此謀求醫(yī)學新的發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)新,。與此同時，醫(yī)學實驗中發(fā)生的一些損害患者和受試者利益情況的事情,，也引起了世人和倫理學家的關(guān)注,。有學者認為：“當代生命倫理學興起于20世紀60年代，是針對醫(yī)生和科學家的不道德行為和潛在的不道德行為應運而生的,?！?br> ??醫(yī)患關(guān)系的矛盾與對抗的第二波熱潮，來自于患者自信與權(quán)利運動的高漲,，其中以知情同意被列入許多國家的醫(yī)療規(guī)制為標志,。但實際上，在知情同意過程中,，醫(yī)生往往是依照醫(yī)學科學及治療指南的要求對患者進行告知,，絕大多數(shù)患者都是以簽字同意而告終。從某種意義上說,，知情同意實際上成為醫(yī)患雙方厘清各自責任的法律手續(xù),，在彌合醫(yī)患分歧方面的成效甚微。 ??醫(yī)患分歧的加深與市場進入醫(yī)療緊密相連。20世紀后期,，一些國家將市場機制引入醫(yī)療保健領(lǐng)域,，這的確彌補和緩解了國家投入不足的問題，增加了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的收入,，但同時也加深了醫(yī)患間的矛盾,。在我國，市場機制對于醫(yī)療服務(wù)的影響也很明顯,，由此引發(fā)的醫(yī)患矛盾也頗為突出,。 ??20世紀90年代以后，隨著互聯(lián)網(wǎng)的興起,，人們可以隨時上網(wǎng)查到疾病的相關(guān)知識,，再加上患者互助團體的興起，患者與醫(yī)生討價還價,、質(zhì)疑醫(yī)生的籌碼大大增加,，因而在疾病診治過程中，醫(yī)患間經(jīng)常發(fā)生分歧,。 ??總之,，當代醫(yī)患間的分歧逐步加深，矛盾日益突出,，絕非偶然,，而是有其自身的社會、經(jīng)濟,、文化根源,。對于我國近幾年出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛發(fā)生頻率上升的現(xiàn)象，絕非是幾個不明事理的患者或者少數(shù)圖謀不軌之人作惡的后果,。應當從當代醫(yī)患關(guān)系所處的時代背景來認識醫(yī)患間矛盾加深的原因,。 ??那么,，當今醫(yī)患間究竟存在哪些差異與分歧呢,？ ??一、醫(yī)患社會角色差異帶來的分歧,。醫(yī)生是作為解除患者痛苦的角色出現(xiàn)的,，而患者則是因患有疾病而求助于醫(yī)生。醫(yī)生強勢地位和患者的弱勢處境是顯而易見的：患者所患疾病只有醫(yī)生才能認定,；疾病的治療只能依靠經(jīng)過長期培養(yǎng)的醫(yī)生才能實行,；患者所用藥物，要有醫(yī)生的處方才能得到,；患者因病需要免除相關(guān)社會職責和經(jīng)治療健康恢復可以參加工作,，均須有生簽署的證明方能得到認可。此外，醫(yī)患之間還存在身份的差異,。醫(yī)生總體上是接受過高等教育的社會精英,，與那些受教育不多、來自社會底層的大多數(shù)普通患者相比,，社會地位顯然要高,。而且，醫(yī)療職業(yè)的神圣性和救人性命的崇高性,，更是增添了醫(yī)生身份的榮耀感,。由此導致的這種差異在醫(yī)療實踐中也常引發(fā)分歧。 ??二,、醫(yī)患對疾病情境認知的差異,。醫(yī)生關(guān)注的是疾病，是化驗單,、影像記錄,、病理切片提供的信息，很少注意到疾病對患者的影響,?；颊邉t不同，患者更多是從社會角度認知疾病的,。當?shù)弥约夯疾r,，他們會想到工作受影響，家里老人的贍養(yǎng)和子女的撫養(yǎng)等等,。醫(yī)學和患者對疾病情境理解的不同,，深刻反映了醫(yī)學的科學性與人文性沖突的一面。 ??三,、醫(yī)患的期望與利益的差異,。醫(yī)患的期望在基本方面是一致的，即醫(yī)生希望自己的診治獲得成功,，患者更希望減輕或消除病痛,，但醫(yī)患雙方也有不少方面是不一致的。現(xiàn)實中,，有些醫(yī)生過分熱衷于追求新技術(shù),、新發(fā)現(xiàn)，而無視患者痛苦,，甚至不惜損害患者的健康,。與早期的醫(yī)學相比，現(xiàn)代醫(yī)學也刺激了某些醫(yī)生對財富的追求,，他們常常通過過度的檢查,、治療,、擴大手術(shù)指征等辦法，誘導患者多花錢,。而患者也常常對治療抱有不切實際的期望,，質(zhì)疑醫(yī)生的醫(yī)療診治措施，懷疑醫(yī)生的動機,。 ??醫(yī)患共同決策,，為彌合醫(yī)患分歧提供了較為切實可行的途徑 ??企圖完全消除醫(yī)患兩個不同主體間的諸多差異是不可能的，但在醫(yī)療過程中,，因醫(yī)患雙方的基本目標一致,，通過正確途徑彌合和減少這種差異仍是可能的。20世紀中期興起的“以患者為中心”的理念和臨床運動,，旨在實現(xiàn)沒有分歧的醫(yī)學,，但由于沒找到切入點，而沒能走向醫(yī)患同心,。繼而興起的知情同意,，對患者的權(quán)益表示了極大的尊重，但在這過程中患者仍是消極和被動的,，醫(yī)患間的分歧依然如舊,。當前引起關(guān)注的醫(yī)患共同決策，為彌合醫(yī)患分歧,，營建醫(yī)患同心的醫(yī)學提供了較為切實可行的途徑,。 ??所謂醫(yī)患共同決策，遠不只是限于醫(yī)生提出診治方案供患者選擇,，而是以醫(yī)療決策為主軸,，貫穿于醫(yī)療全程的、醫(yī)患間充分的多次溝通與交流,。這為醫(yī)患間提供了充分互動的機會,。在這一過程中，不僅是醫(yī)生了解患者,，也包括患者了解醫(yī)生和醫(yī)生的良苦用心,，醫(yī)患各種意愿得以充分的表達，彼此的疑慮得以消除,，分歧得以彌合,，形成同心的醫(yī)療局面。通過醫(yī)患雙方的深入溝通,，有利于形成對治療方案的共識，也有利于制定個體化的診療方案,，增加患者的依從性,，調(diào)動患方的積極性,。此外，對醫(yī)療效果的評定與認同,，也要求醫(yī)生將理化資料與患者的感受結(jié)合起來思考,，通過充分的交流與溝通，達成醫(yī)患對療效評定的共識,。 ??實現(xiàn)醫(yī)患同心的醫(yī)療,，更為重要的是要在多次反復的醫(yī)患溝通中，形成共情,。與同情只是對遭受痛苦和不幸的人表示憐憫不同,，共情則不僅是對遭遇痛苦和不幸的憐憫，而且更強調(diào)要理解痛苦與不幸,，并且愿意幫助對方盡早擺脫痛苦與不幸,。共情包括對痛苦的同情、對痛苦的理解和減少痛苦的行動這三個維度,。 ??19世紀中葉以后的長時間里,，醫(yī)學界主張醫(yī)生對患者的情感保持中立，不贊成醫(yī)生投入患者的情感中,，認為“如果醫(yī)生被稱為是富有同情心的,，意味著承擔與患者過分認同的情感，那顯然與科學的,、客觀的醫(yī)學相違背”,。直至20世紀五六十年代，共情從精神分析的專業(yè)領(lǐng)域擴展到整個醫(yī)學界,，普遍認為醫(yī)生應與患者形成一種共同的情感,，但仍強調(diào)醫(yī)生應避免失去自我，主張共情“應當是一種分離的關(guān)注”,。20世紀末期,，醫(yī)學界開始出現(xiàn)質(zhì)疑“分離關(guān)注”的聲音，認為臨床過程產(chǎn)生的共情,，是一種能力,，是理解患者的處境和感受，并按照正確的理解去幫助患者的能力,。因而人們對共情的定性從“分離的關(guān)注”轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的態(tài)度和能力,，這一思想認識的轉(zhuǎn)變，使得營建醫(yī)患同心的醫(yī)療成為可能,。 ??醫(yī)生需轉(zhuǎn)換醫(yī)學思維,，重視患者對于臨床決策的認知和感受能力 ??當前，在醫(yī)患共同決策的討論中,，醫(yī)生們最擔心的是患者究竟有多少能力能夠參與決策,。其實,，我們絕不可低估患者某些特殊的決策能力。著名文化學者季羨林在一篇《季羨林論醫(yī)患關(guān)系》的短文中談到,，一次訪問活動時,，團員中有一位高級大夫給他大談特談安眠藥的性能和用法。季羨林不由偷著笑,，因他失眠服安眠藥的年頭比這位醫(yī)生的年齡都長,。季羨林由此感慨說：“如果開設(shè)一門比較安眠藥學，我自信能成為博士生導師,?！被颊呔貌〕舍t(yī)的故事還有明朝士大夫黃承昊，他在求醫(yī)和自己診治的過程中,，積累了豐富的經(jīng)驗,，并撰寫了《折肱溫錄》一書，糾正和批評了一些醫(yī)書存在的缺陷,。實際上,，患者參與決策的資源十分廣泛，包括患病的經(jīng)歷,，診療過程中的感受,、體驗，以及患者本人的家庭關(guān)系,、經(jīng)濟狀況,、社會關(guān)系、自我管理能力等,，都是醫(yī)療決策必須認真考慮和不能忽視的,。 ??但為何相當數(shù)量的醫(yī)生對患者參與決策持懷疑態(tài)度呢？這主要與一些醫(yī)生長期形成的習慣性思維有關(guān),。一些醫(yī)生仍認為臨床實踐只是醫(yī)生根據(jù)醫(yī)學的科學知識,、診療規(guī)范和治療指南，針對確診的疾病單方面付諸實踐的行動,，只有醫(yī)生才有發(fā)言權(quán)和決策權(quán),，患者及其家屬只需執(zhí)行醫(yī)生的安排即可。其實,，在臨床的實踐與認識過程中,，始終存在兩個主體，即醫(yī)生主體與患者主體,，臨床診療是在醫(yī)患兩個主體的互動中不斷展開的,。醫(yī)生們的知識和經(jīng)驗，只是構(gòu)成正確臨床實踐的一個方面,，如果不考慮患者的體驗,，醫(yī)生的實踐和經(jīng)驗是不完善,，甚或是片面的,。從對醫(yī)學認識由醫(yī)生單方面的決定行為轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患雙方互動的行為,，是醫(yī)學認識論和臨床思維的一個重要轉(zhuǎn)變。 ??另一個懷疑醫(yī)患共同決策的思想根源是形而上學思維,。長期以來,，醫(yī)生們是根據(jù)理化檢查的結(jié)果來決策的，但這種認識并不是全面的,，有的只能反映局部的進展與變化,，因而常出現(xiàn)醫(yī)生認為已經(jīng)治愈而患者不認可的情況，甚或?qū)е聡乐氐尼t(yī)療糾紛,。系統(tǒng)生理學使人們認識到,，基因、細胞不等于軀體,，不能限于局部病變而應關(guān)注機體整體情況,。近些年來，身體哲學引發(fā)了人們的關(guān)注,，身體哲學理論認為軀體不等于身體,，身體是身與心的統(tǒng)一，對疾病與健康的認識應當從機體上升到身體,，從身體視角認識疾病和健康,。主體間性與身體哲學為醫(yī)患共同決策提供了理論支撐。 ??對醫(yī)患共同決策持懷疑態(tài)度的另一原因,，就是擔心醫(yī)生權(quán)威亦即醫(yī)生主導作用的喪失,。面對復雜多變的疾病和日新月異的現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)學是不可能沒有醫(yī)生權(quán)威的,。我們主張尊重患者的自主權(quán),，主張患者參與共同決策，但絕不是否定,、消解和淡化醫(yī)生的權(quán)威,，只不過不主張沿襲以往那種獨斷獨行、父權(quán)主義的權(quán)威,。權(quán)威有兩種：一種是強制主義的權(quán)威,，如醫(yī)學在其早期實行的權(quán)威。另一種是在充分理解前提下心悅誠服地接受,、服從的權(quán)威,，是在集思廣益基礎(chǔ)上形成的集中統(tǒng)一意志的權(quán)威。醫(yī)患共同決策形成的意志,，最后由醫(yī)生統(tǒng)領(lǐng)執(zhí)行,，就屬于后一種權(quán)威,。它是醫(yī)生充分聽取患者和家屬意見基礎(chǔ)上形成的權(quán)威，不只是醫(yī)生單方面的行動,，還包括患者的配合,、支持及自我管理，融合了醫(yī)患雙方的積極性和主動性,。應當看到,，由于患者權(quán)利意識的增長和防病健身知識的增加，由于以互聯(lián)網(wǎng)為載體的智能醫(yī)療的日益逼近,，傳統(tǒng)的父權(quán)主義式的醫(yī)生權(quán)威不可能存在了,。在新形勢下，彌合醫(yī)患關(guān)系,，需要在新理念下重建醫(yī)學權(quán)威,。 ??總之，醫(yī)患共同決策,，是時代的必然,，是臨床醫(yī)學思維發(fā)展的新階段。倡導醫(yī)患共同決策,，營建醫(yī)患同心的醫(yī)學實踐,，也與現(xiàn)行的醫(yī)療規(guī)制密切相關(guān)，需要進一步探索和實踐,。 |
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