作者單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科（馬融）,；遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科（王雪峰）；上海市中醫(yī)院兒科（虞堅爾）,；天津兒童醫(yī)院兒科研究所（黃敬孚）,；四川大學(xué)華西第二醫(yī)院感染兒科（萬朝敏）；大連市兒童醫(yī)院呼吸科（崔振澤）,；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科（閆慧敏）,；福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院兒科（鄭健）,；廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科（王力寧）

中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)２０１２ 年 ２ 月 第 ４ 卷 第 １ 期

《兒童呼吸在線》主編 申昆玲

３    急性發(fā)熱的中西醫(yī)防治

３．１ 急性發(fā)熱的西醫(yī)退熱原則 目前對于發(fā)熱是否進(jìn)行解熱還存在很多爭議,，有的學(xué)者認(rèn)為高溫可阻斷某些病原體的復(fù)制和抑制其毒性，使感染的患兒更快恢復(fù)健康,；更重要的是發(fā)熱本身是機(jī)的一種調(diào)節(jié)機(jī)制,，在炎癥反應(yīng)的過程中通過負(fù)生物反饋作用減少細(xì)胞因子的活性。也有學(xué)者認(rèn)為小兒高熱易發(fā)生驚厥,、過度消耗等,，應(yīng)積極退熱處理，但 采 取何種退熱方法根據(jù)實際需要來選擇,。對于小兒來說,，如體溫≥３８．５℃和（或 ）出現(xiàn)明顯不適時，建議采用退熱劑退熱治療,。

選擇退熱藥時應(yīng)有明確的原則,，根據(jù)藥物特點(diǎn)，結(jié)合小兒的具體情況,，選用安全,、有效、可靠,、廉價,、易得的藥物。另外,，在用藥之前應(yīng)明確診斷,，根據(jù)病情決定如何用藥，尤其要考慮小兒的用藥特點(diǎn)及劑 量,?！吨袊爸粒禋q兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南》基本規(guī)范了小兒高熱的合理處理原則。

（１）物理降溫：≤３個月,，建議采用物理降溫方法退熱,，如冷濕敷法、酒精擦浴、冷鹽水灌腸,、溫水浴等,。

（２）退熱劑：＞３個月，體溫≥３８．５℃和（或）出現(xiàn)明顯不適時,，可采用退熱劑,，如對乙酰氨基酚、布 洛芬口服等,。對嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使 用方法,。

（３）高熱時推薦應(yīng)用退熱劑與物理降溫聯(lián)合退熱。不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱藥物應(yīng)用于小兒,；反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑應(yīng)用于小兒退熱,；因尼美舒利用于小兒退熱，引起肝損害等不良反應(yīng)的發(fā)生,，２０１１－０５國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布通知,，禁止尼美舒利口服制劑用于１２歲以下兒童。

３．２   急性發(fā)熱的中醫(yī)辨證論治  急性發(fā)熱的致病因素很多,，根據(jù)病邪之不同和證候特點(diǎn),，中醫(yī)認(rèn)為以外感發(fā)熱居多。外感發(fā)熱常因感受六淫和疫癘之邪引起,，發(fā)病較快,，易于傳變，多屬實證,。在臨床治療中按風(fēng)寒發(fā)熱,、風(fēng)熱發(fā)熱、暑濕發(fā)熱辨證施治,。風(fēng)寒發(fā)熱證發(fā)熱輕，但惡寒重,，流清涕,，治宜辛溫解表，方用荊防敗毒散加減,。常用藥味 有荊芥,、防風(fēng)、生姜等,，如身熱較重可加柴胡,、石膏、薄荷等,。風(fēng)熱發(fā)熱證身熱較著,，微惡風(fēng)，面赤,，咽部紅腫,，口干而渴,。治宜辛涼解表，方用銀翹散加減,。常用藥味有銀花,、連翹、薄荷,、荊芥等,。暑濕發(fā)熱證多見身熱，肢體酸重或疼痛,，頭昏重脹痛,，心煩口渴或口中黏膩，小 便短赤,，大便溏,。治宜清暑祛濕解表，方用新加香薷飲,。常用藥味有銀花,、連翹、香薷,、鮮蘆根等,，暑熱重者，可加黃連,、山梔,、黃芩、青蒿等清解暑熱,。

由于小兒具有發(fā)病容易,，傳變迅速的病理特點(diǎn)，往往表邪未盡,，多于起?。病常浜螅耙褌骼?，以致表里同病,，出現(xiàn)表寒里熱和陽明實熱。表寒里熱證多見惡寒漸輕,，身熱增重,，無汗頭痛，心煩不眠,。治 宜辛涼解肌,，清泄里熱，方用柴葛解肌湯加減。常用藥味有柴胡,、黃芩,、葛根等。陽明實熱證多見壯熱面赤,，汗出惡熱,，咽痛，煩渴引飲,，便秘,。治宜清氣泄熱通腑，方用白虎湯加減,。常用藥味有石膏,、知 母、甘草,、粳米,；對便秘嚴(yán)重者加生大黃（后下）、玄明粉（沖服）,，往往大便得通,，身熱即降。

小兒具有“心常有余,、肝常有余 ”的 生理病理特點(diǎn),，發(fā)熱過高過久，極易傳變,，入氣竄營,，耗傷陰血， 甚或逆?zhèn)餍陌?，?現(xiàn)神昏譫語,，或引動肝風(fēng)致驚厥，臨床常見心驚和肝風(fēng)病癥,。熱陷心包證多見高熱煩躁,，神昏譫語，口干舌燥,。治宜清熱開竅，豁痰解毒,，方用安宮牛黃丸,。高熱夾驚證多見高熱煩躁，驚惕哭鬧,，睡眠不寧,，甚至驟然抽搐。治宜熄風(fēng)清熱，平肝鎮(zhèn)驚,，在疏風(fēng)解表的基礎(chǔ)上,，采用鎮(zhèn)驚丸加減，或加羚羊角絲（粉）,。

小兒正氣未充,，臟腑柔弱，病情往往由輕變重,，由正勝邪卻轉(zhuǎn)成邪盛正衰,；且大熱之后可耗氣傷陰，津氣虧傷,，陰陽雙損,，機(jī)體衰弱成虛證，甚至危及生命,。所以對于小兒急性發(fā)熱,，必須盡快辨析病因，明 確治法,，減輕對機(jī)體的損害,。

４    急性發(fā)熱的中西醫(yī)防治

４．１ 中藥注射劑防治急性發(fā)熱臨床經(jīng)驗近年來，隨著現(xiàn)代中藥研發(fā)技術(shù)的不斷提高,，中藥注射劑已廣泛應(yīng)用于小兒外感急性發(fā)熱疾病的治療中,。其中一些中藥注射劑也具有一定的退熱作用，以穿心蓮內(nèi)酯磺化物（喜 炎平注射液 ）為例探討退熱功效,。其具有清熱解毒作用,。藥理藥效研究證明其對多種 呼吸道病毒株致培養(yǎng)細(xì)胞病變均有明顯的 抑制作用；對肺炎鏈球菌,、金黃色葡萄球菌,、鏈球菌、肺炎克雷白桿菌等有明顯抑制作用,；采用獨(dú)特磺化專利工藝合成,，水溶性增強(qiáng)，穩(wěn)定性提高,，機(jī)體吸收好,，起效迅速，能通過抑制炎性反應(yīng)部位的前列腺素合成,，保護(hù)溶酶體膜而提高血清中的溶酶體含量,；同時具有明顯的促腎上腺皮質(zhì)功能，提高白細(xì)胞,、中性粒細(xì)胞 及巨噬細(xì)胞對細(xì)菌,、病毒的吞噬能力,，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；對多種內(nèi)毒素,、肺炎鏈球菌,、溶 血性鏈球菌的發(fā) 熱有解熱作用。且為中藥單一活性成分,，小兒用藥劑量明確,，避免復(fù)方中藥針劑易發(fā)生的交叉過敏反應(yīng)。在兒科常用中藥注射針劑中,，安全等級較高,。

 ４．２   傳統(tǒng)中成藥涼開三寶退熱根據(jù)中醫(yī)“異病同 治”的治療原則，由各種疾病引起的急性發(fā)熱經(jīng)辨證論治后都可選用相應(yīng)的中成藥物治療,。感染性疾病 包括傳染性疾病,，如流行性腦脊髓膜炎、乙 型腦炎,、中毒性痢疾等屬中醫(yī)風(fēng)溫,、春溫、暑 溫范疇,，疫毒燔灼營血,，熱陷心包，痰熱上蒙清竅所致高熱煩躁,、神昏譫語,，驚厥抽搐者可選 用涼開三寶，即安宮牛黃丸,、紫雪丹,、至寶 丹?！皼?開三寶 ”主治略同,，各有所長。（１）安宮牛黃丸長于清熱豁痰,，開竅安神,，為“涼 開三寶”之首，因其性最涼,，可用于病邪逆?zhèn)餍陌蛐陌鼰彷^甚之證,；因其退熱效果好、作用持久且能改善患兒的一般狀況,，臨床多用于高熱驚厥的預(yù)防及輔助治療,。（２）紫雪丹清熱解毒，鎮(zhèn)痙開竅,，多用于 邪陷厥陰肝經(jīng)所致高熱驚厥,。紫雪丹中Ｍｇ２＋有抑制神經(jīng)肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，Ｍｇ２＋的含量決定其清熱解痙的功效,。（３）至寶丹清熱開竅,，化濁解毒適用于西醫(yī)診斷的流行型乙型腦炎、流 行性腦脊髓膜炎,、中暑,、癲癇等屬痰熱內(nèi)閉，神昏較重者,。 “涼開三寶”辛香走串,，有開竅啟閉之功，但有劫陰傷液之慮,；而邪熱燔灼,，每致正氣不支，苦寒之品,，更傷陽氣,，故應(yīng)謹(jǐn)遵服法，中病即止,，以免過服傷正,。

４．３ 急性發(fā)熱的中醫(yī)特色外治法 中醫(yī)外治療法在小兒發(fā)熱的退熱處理方面具有一定的優(yōu)勢，不僅退熱效果較迅速,；同時患兒及家長 的依從性較好,。

（１）中藥藥浴法是小兒急性發(fā)熱中應(yīng)用最為廣泛的中醫(yī)外治法，常用有全身洗浴法,、局部擦浴法和足浴法,。中藥浴可促進(jìn)血液循環(huán)，使全身腠理疏通,，毛竅開放,，起到發(fā)汗退熱、疏通經(jīng)絡(luò)功效,。（２）中 藥灌腸療法由于腸黏膜吸收藥物充分,，且吸收后不經(jīng)過 肝臟而直接進(jìn)入大循環(huán)，避免了藥物的首次過濾效應(yīng),；同時又可避免上消化道酸堿度和酶對藥物吸收的影響,，因此具有起效快、副反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn),。中醫(yī)理論認(rèn)為,，外感發(fā)熱病在肺衛(wèi)，而“肺與大腸相表里”,，采用中藥灌腸可使藥力循經(jīng)上達(dá)肺衛(wèi)而奏逐邪退熱之功,。

（３）推 拿療法通過手法作用于體表特定穴位,，達(dá)到調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡(luò),、調(diào)節(jié)臟腑,、疏風(fēng)解表、解肌散熱的功能,。

（４）針刺療法可激發(fā)與調(diào)整體溫中樞及大腦皮質(zhì)的功能,，使其恢復(fù)正常活動,，從而達(dá)到退熱的作用,。

（５）刺絡(luò)放血療法采用三棱針快速點(diǎn)刺體表特定穴位，或點(diǎn)刺耳尖放血,，達(dá)到疏風(fēng)驅(qū)邪,，清熱瀉火功效，促使熱隨血泄,。

５     重視兒科退熱藥臨床應(yīng)用的安全性

小兒發(fā)熱具有發(fā)病急,、傳變快的特點(diǎn)，故清解熱勢,，乃當(dāng)務(wù)之急,。西醫(yī)退熱藥雖退熱效果迅速，但退熱持續(xù)時間較短,，需多次服用,；此 外，解熱鎮(zhèn)痛類西 藥具有消化道刺激作用,、過敏反應(yīng),、肝腎損害等不良 反應(yīng)，若與中藥清熱解毒,、清熱涼營之品合用,，不僅退熱時間更持久，且可減少西醫(yī)退熱藥的使用次數(shù),，降低毒副反應(yīng),。

中藥是含有多種成分的天然藥物，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下臨床應(yīng)用幾千年,，已充分驗證其獨(dú)特療效以及規(guī)范劑量使用的安全性,。針對小兒急性發(fā)熱，在治療中需注意：（１）小兒臟器清靈,，易虛易實,。所以臨床必須詳查患兒，精心辨證,，推究病機(jī),，審因論治,， 處方用藥力求精專，藥簡效宏,，切忌君臣 難辨,，繁雜無章而影響療效。（２）脾為后天之本,。脾氣是否旺 盛關(guān)系到肺氣、腎氣的盛衰,，從而直接影響到機(jī)體抵 御外邪或驅(qū)邪外出的能力,。 小兒“脾常不足 ”而易虛，因此要注重在 解表清熱方中佐以理氣健脾和胃之品,，從而達(dá)到安內(nèi)攘外之目的,。（３）小兒外感發(fā)熱 變證較多，在治療中要始終貫穿 “治未病 ”的思想,。對熱勢較高者,，應(yīng)在方中加入平肝熄風(fēng)鎮(zhèn)驚藥物，達(dá)到有驚則止,，無驚可防的目的,。

為更好的控制患兒發(fā)熱，臨床上經(jīng)常把中西藥結(jié)合使用,，在用藥 過程中應(yīng)注意中藥的某些成分可能與西藥化學(xué)成分相抵觸,，產(chǎn)生有毒物質(zhì)。如解表發(fā)汗的中藥與解熱鎮(zhèn)痛類的西藥,、含麻黃中成藥與 氨茶堿等西藥的聯(lián)用,，極易導(dǎo)致毒副反應(yīng)的協(xié)同而加重不良反應(yīng)。速效傷風(fēng) 膠囊,、復(fù)方感冒靈片均為中西藥制劑,，含有撲熱息痛成分，故不能再與西藥 撲熱息痛同用,，否則會增加此藥對骨髓的抑制,，甚至可導(dǎo)致急性再生障礙性貧血。藥物之間的協(xié)同作用帶來不必要的過激反應(yīng)等,；有 些中藥須經(jīng)過炮制后才可應(yīng)用,；有些藥性峻烈的中藥不宜用于小兒。 所以廣大臨床醫(yī)師一定要提高合理用藥意識,，以藥物安全性和有效性評價為核心,，合理用藥與提高療效并重，觀察法,、實驗法和數(shù)理法相結(jié)合,，回顧性與前瞻性研究相結(jié)合,，應(yīng)用臨床與科研相結(jié)合的新型規(guī)范的中藥安全性和有效性評價方法體系，避免因濫用藥物給患兒帶來不良傷害,，確保退熱藥使用正常,、安全、有序,、合理,。

編輯 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

呼吸科 秦強(qiáng)