一.中成藥不良反應(yīng)的分型和臨床表現(xiàn)

1.分型：按照不良反應(yīng)常用分型分為以下兩類(1)型中藥不良反應(yīng):指由藥物藥理作用所導(dǎo)致的不良反應(yīng),，常與劑量相關(guān),，由于可以預(yù)知預(yù)測(cè)，雖然臨床發(fā)生率高。但由于提前采取必要的應(yīng)對(duì)措施,，預(yù)后較好,。此類型不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物吸收、分布,、藥物與血漿蛋白結(jié)合,、藥物與組織結(jié)合、排泄,、轉(zhuǎn)化等因素有關(guān),。有少數(shù)藥物與靶器官敏感性增強(qiáng)有關(guān),。（2）型中藥不良反應(yīng):指與該藥藥理作用,、用藥劑量無關(guān)的特殊反應(yīng)。因?yàn)檫@種不良反應(yīng)難以預(yù)知預(yù)測(cè),，發(fā)生率雖然低,，但后果往往嚴(yán)重。本類型不良反應(yīng)與異常體質(zhì)有關(guān),，涉及遺傳,、免疫等因素，中藥在體內(nèi)代謝過程中的產(chǎn)物,、制藥過程中的添加劑,、賦形制、增溶劑,、復(fù)方煎煮中產(chǎn)生的新化合物等也可引發(fā),。2.臨床表現(xiàn)：從中成藥給藥途徑來看，注射劑具有起效快,，便于臨床急癥應(yīng)用的特點(diǎn),，與口服中成藥相比，其不良反應(yīng)較多,；而口服及外用中成藥所致不良反應(yīng)較少,、較為安全，而且多為可逆性的不良反應(yīng),。中成藥的不良反應(yīng)涉及免疫系統(tǒng)消化系統(tǒng),、呼吸系統(tǒng)、泌尿系院循環(huán)系統(tǒng),，血液系統(tǒng),、神經(jīng)精神系統(tǒng)等，其臨床表現(xiàn)也各不相同,。1) 免疫系統(tǒng): 過敏反應(yīng)是中成藥最主要的不良反應(yīng)之一,，出現(xiàn)皮膚損害臨床表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、皮膚潮紅或紫癜等,，嚴(yán)重者表現(xiàn)為重癥藥疹,、全身過敏反應(yīng)及過敏性休克等。2) 消化系統(tǒng):中成藥導(dǎo)致的消化系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為惡心,、嘔吐,、口苦、納呆,，腹痛,、腹脹、腹瀉,、便血等,，嚴(yán)重者表現(xiàn)為藥物性肝炎。3）呼吸系統(tǒng)：中成藥導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)損害要表現(xiàn)為咳嗽,、呼吸困難,、氣促、胸悶,、喉頭水腫等,，嚴(yán)重者出現(xiàn)哮喘、呼吸麻痹等,。4) 泌尿系統(tǒng):中成藥導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為腰痛,、尿少、尿頻,、蛋白尿血尿等,，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎損害、急性腎功能衰竭等,。5)心血管系統(tǒng)：中成藥導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為心悸,、胸悶、面色蒼白,、四肢厥冷,、血下降成升高、心率加快或減慢,、房性或室性早博,，房顫等。6).血液系統(tǒng)：中成藥導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)損害要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降,、粒細(xì)胞減少,、血小板減少性紫癜、溶血性貧血,、出血等,。7) 神經(jīng)精神系統(tǒng):中成藥導(dǎo)致的神經(jīng)精神系統(tǒng)損害要表現(xiàn)為頭暈,、頭脹、頭痛,、口干,、口渴、煩躁,、意識(shí)不清,、抽搐、嗜睡,、睡眠不安,、耳鳴、驚厥,、視覺異常,、角弓反張等。8)其他：中成藥常見的不不良反應(yīng)還包括:①表現(xiàn)為用藥部位損傷:表現(xiàn)為用藥部位疼痛,、紅腫,、靜脈炎等,。②生殖毒性：表現(xiàn)為性功能降低,，男性表現(xiàn)為精子數(shù)與活動(dòng)力下降，女性表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)等,。二：影響中成藥安全性相關(guān)因素：從藥物警戒角度來看,，除中成藥不良反應(yīng)外，影響中成藥安全性的相關(guān)因素也不容忽視,。中成藥安全風(fēng)險(xiǎn)因素的分析評(píng)價(jià)過程中應(yīng)充分考慮藥品質(zhì)量和使用的合理性等問題,。1.藥物的因素：藥品質(zhì)量是影響中成藥安全性的重要因素之一，與中成藥質(zhì)量相關(guān)的影響因素包括以下幾個(gè)方面,。（1）原料：1）品種和基原: 我國藥用資源豐富,，地城廣闊，藥材來源復(fù)雜,。在同名異物,、同物異名、品種混亂等現(xiàn)象,，中藥因品種混亂引起的中事件已不少見,。如同一味名為“木通”的中藥、包括水通和關(guān)木通,，基原不同,，作用和毒性也不同。其中川木通為毛黃科植物,、小木通或繡球藤的干燥藤莖,，產(chǎn)于四川,、貴州、湖南等,。不含馬兜鈴酸; 關(guān)木通為馬兜鈴科植物東北馬兜鈴的干燥藤莖,，產(chǎn)于東北三省，含有馬兜鈴酸,，具有腎毒性,，所以龍膽瀉肝丸在內(nèi)的含關(guān)木通制劑也用不含馬兜鈴酸的木通科木通代替了關(guān)木通。②產(chǎn)地,、采集,、炮制和貯存：產(chǎn)地和采集: 中醫(yī)臨床用藥歷來重視地道藥材，重視產(chǎn)地的因素,，由于各地土壤,、水質(zhì)、氣候,、降水,、光照、溫度和海拔等不同,，即使是同種等量而產(chǎn)地不同的中藥,，在療效和毒性方面都會(huì)存在很大的差異。炮制:中藥炮制是十分重要的減毒增效方法,，通過嚴(yán)格炮制可改變藥性和藥效,，減少毒性、提高療效,。有毒中藥材只有經(jīng)過嚴(yán)格,、規(guī)范的炮制才能減少毒性，保證用藥安全,。貯存:貯存條件和方法對(duì)中藥的毒性有很大影響,。另外，從生產(chǎn)到服用,，若保管不當(dāng)引起藥物變質(zhì),、霉變，可導(dǎo)致細(xì)菌,、真菌污染或化學(xué)污染,。③中藥的農(nóng)藥殘留、重金屬等相關(guān)藥材質(zhì)量問題也是影響中藥安全性不可忽視的因素: 自然環(huán)境的污染,，如農(nóng)藥殘留量,、重金屬離子及其他有毒物質(zhì)對(duì)中藥的污染不僅是影響中藥安全性的重要因系。(2)生產(chǎn)環(huán)節(jié):生產(chǎn)環(huán)節(jié)缺乏規(guī)范管理是影響藥品質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),。中成藥生產(chǎn)企業(yè)驗(yàn)收原料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)鑒別中藥材基原從源頭控制藥材的質(zhì)量以保證成品質(zhì)量,，如投料過程中忽視管理,，出現(xiàn)品種混淆等問題則會(huì)影響藥品的安全性。（4)中成用說明書尚不完善：藥品說明書是臨床醫(yī)師和藥師指導(dǎo)患者安全合理用藥的法定依據(jù),，同時(shí)也是合理使用,、管理藥品的重要指南，其規(guī)范性和確切性至關(guān)重要,。目前,，存在用藥劑量過于寬泛、有些中成藥說明功能主治說明書表達(dá)不確切等問題,，同時(shí)普遍存在乏缺不良反應(yīng)項(xiàng)及相關(guān)安全性警示內(nèi)容或內(nèi)容過于簡(jiǎn)單現(xiàn)象,，這些都是中藥安全性問題中不容忽視的環(huán)節(jié)。(5)上市后相關(guān)安全性研究不足:由于受動(dòng)物種屬,、受試群,、觀察病種、用藥情況等因素的限制,，藥品上市前所做的動(dòng)物驗(yàn)和臨床試驗(yàn)很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)上市后大量用于臨床的安全性,。因此企業(yè)應(yīng)重視藥品的上市后安全性研究，積極開展藥品上市后再評(píng)價(jià)工作,，根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)新的不良反應(yīng),、藥物相互作用等安全性影因素，進(jìn)而采取改進(jìn)生產(chǎn)工藝,、修改說明書,、制定最佳給藥方案進(jìn)行合理用藥等風(fēng)險(xiǎn)控制措施,，上述內(nèi)容是保障用藥安全的一個(gè)必不可少的環(huán)節(jié),。2.使用的因素：醫(yī)療水平及質(zhì)量尤其是中藥的不合理使用問題，是影響中藥安全性的另一重要因素,，與臨床使用環(huán)節(jié)相關(guān)中藥安全性影響因素包括以下幾個(gè)方面,。(1)不遵循中醫(yī)辨證理論使用:臨床用藥未能準(zhǔn)確進(jìn)行辨證是影響中藥安全性的重要因素。用藥對(duì)證則是保證中藥安全,、有效的基礎(chǔ);藥不對(duì)證不僅無效,，而且影響其安全性。中醫(yī)診斷包括辨病和辨證,，故使用藥物時(shí)應(yīng)認(rèn)真閱讀并正確理解藥品說明書,，如黃連制劑藥性寒涼，具有清熱解毒,，清宣風(fēng)熱的功效,，臨床用于外感風(fēng)熱引起的發(fā)熱、咳嗽,、咽痛,。如果發(fā)熱,、咳嗽、屬風(fēng)寒證者使用黃連制劑屬誤用,。(2) 長(zhǎng)期,、超劑量、不遵循說明推薦用法使用：治療藥物應(yīng)中病即止,，尤其是有毒中藥或者含有毒性成分的中成藥不宜久服,。(3) 中西藥不合理聯(lián)合使用:中西藥聯(lián)合應(yīng)用較為普通，也常出現(xiàn)不合理的合用,，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生,。如安神補(bǔ)心膠囊中含有的朱砂不能和化學(xué)藥中的溴化物及碘化物同用，因?yàn)橹焐芭c其形成溴化汞,、碘化汞導(dǎo)致藥源性腸炎:消渴丸與磺脲類降糖藥合并使用易引起低血糖反應(yīng),，上述藥物應(yīng)避免聯(lián)合使用。(4)中藥復(fù)方及藥物之間配伍不當(dāng):中藥復(fù)方藥物之間配伍不當(dāng)可產(chǎn)生有害物質(zhì),、影響藥物的安全性,，如新癀片、銀黃顆粒和清熱解毒口服液同用,，益膽片和膽康膠囊同用等均會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng),，這些都是近年來在臨床中發(fā)現(xiàn)的，其機(jī)制有待于深人研究,。(5) 給藥途徑,、時(shí)機(jī)選擇不當(dāng):用藥過程中應(yīng)遵循“能口服的不肌內(nèi)注射，能肌肉注射的不靜脈滴注”的原則; 注意選擇給藥時(shí)機(jī),，一般口服中藥每日2~3 次,，早、晚或者早,、中,、晚各服用1次。健脾藥,、補(bǔ)益藥,、止瀉藥等宜飯前服用; 驅(qū)蟲藥可以清晨空腹時(shí)或睡前服用; 重鎮(zhèn)安神藥在睡前1~2小時(shí)服用;解表藥應(yīng)及時(shí)服用，以免表邪人里;止咳平喘藥物宜晚上服用,，如不遵循此用藥原則不僅影響療效的同時(shí)也影響其安全性,。(6)患者個(gè)體因素:患者因病情及年齡、性別,、病理生理狀態(tài),、生活習(xí)慣和個(gè)體差異的不同，對(duì)藥物的反應(yīng)有差別,，也會(huì)影響藥物的有效性和安全性,。兒童,、老人對(duì)藥物的代謝能力及機(jī)體耐受性較差，易發(fā)生藥物蓄積引起毒性反應(yīng),?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)水平、健康水平,、臟器功能,、是否合并妊娠及是否有過敏史等，均影響藥物的代謝,、耐受力,、副作用的發(fā)生和嚴(yán)重程度;另外患者應(yīng)提高臨床用藥依從性并樹立合理用藥的理念，避免因患者要求而出現(xiàn)過度治療的現(xiàn)象,。四.中成藥安全性問題的應(yīng)對(duì)措施：通過分析影響中成藥安全性相關(guān)因素可見,，在中藥研制、生產(chǎn),、流通,、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)均可能存在藥品安全性隱患。因此,，通過過強(qiáng)化藥品研制,、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)是有效控制制中成藥安全性問題的重要方式,，同時(shí)積極推行合理使用中成藥,，提高臨床醫(yī)師用藥水平，也是有效控制中成藥安全性問題的最效的方式之一,，主要包括以下幾個(gè)方面,。

1.遵循辨證用藥的原則：中藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下使用的藥品，而辨證論治是中醫(yī)理論的精髓,，中成藥的使用應(yīng)充分體現(xiàn)辨證論治,，如風(fēng)寒感冒用正柴胡飲，風(fēng)熱感冒用銀翹解毒片,，辨證用藥是保證中成藥安全使用的根本原則。2.全面了解中成藥,，掌握正確用法用量,，嚴(yán)格遵守禁忌和注意事項(xiàng)，全面準(zhǔn)確了解中成藥的藥物組成及其功能主治是合理使用中成藥的前提,。藥品說明書及國家標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)示的相關(guān)內(nèi)容是了解藥物作用和使用藥物的法定依據(jù),。合理使用中成藥必須嚴(yán)格按照規(guī)定的用法使用，包括正確的給藥方式,、給藥時(shí)間,、給藥途徑和劑量等,，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守說明書中禁忌癥和注意事項(xiàng)，對(duì)有藥物過敏史的患者應(yīng)密切觀察其服藥后的反應(yīng),，如有過敏反應(yīng),，應(yīng)及時(shí)處理，以防止發(fā)生嚴(yán)重后果; 尤其是對(duì)特殊人群,，如嬰幼兒,、老年人、孕婦以及原有臟器損害功能不全的患者,，更應(yīng)注意根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整用藥方案,，3.注意中成藥的合理配伍：由于疾病的發(fā)生和發(fā)展往往錯(cuò)綜復(fù)雜，常表現(xiàn)為虛實(shí)并見,、寒熱錯(cuò)雜,、數(shù)病相兼，故用單味藥難以兼顧各方,，為了增強(qiáng)藥效,，適合復(fù)雜病情的需要臨床常將中成藥和中成藥或中成藥與化學(xué)藥品進(jìn)行聯(lián)用，在聯(lián)用過程過程中,，要遵循以最少種類藥物獲得最佳療效的用藥原則,，同時(shí)要充分了解中成藥的配伍禁忌避免不良反應(yīng)的發(fā)生。在中成藥與化學(xué)藥品聯(lián)用時(shí),，盡量避免與可能產(chǎn)生反應(yīng)的化學(xué)藥聯(lián)合使用,，確需要聯(lián)合用藥時(shí)，并囑患者將兩者分開服用,，間隔至少半小時(shí),。在中成藥與在中成藥聯(lián)用時(shí)，當(dāng)疾病可以用一種藥物治療時(shí),，就不要增加同類藥物的使用,，確需要聯(lián)合用藥時(shí)，要充分估計(jì)聯(lián)合用藥的負(fù)面影響及風(fēng)險(xiǎn),，避免聯(lián)合用藥時(shí)各藥味,、各成分之間的配伍禁忌。4.加強(qiáng)合理使用中成藥的宣傳與培訓(xùn),，提高醫(yī)療水平,，加強(qiáng)臨床醫(yī)師、藥師和公眾有關(guān)中藥合理使用知識(shí)的宣傳和培訓(xùn),，提高醫(yī)療水平的同時(shí),，從根源上減少中藥的不合理使用問題。同時(shí)，應(yīng)積極開展合理使用中成藥科普教育,，告知患者使用中成藥時(shí),，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用，嚴(yán)禁擅自改變用藥途徑,、超劑量用藥;在用藥過程中,，如出現(xiàn)不適，及時(shí)停藥,，必要時(shí)應(yīng)到醫(yī)院就診,，需長(zhǎng)期服藥的患者要加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)。此外,，患者如自行購買非處方藥,，則應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說明書或在藥師指導(dǎo)下用藥。總之,，中成藥的用藥安全是比較復(fù)雜的,，它涉及到中成藥研制、生產(chǎn),、經(jīng)營(yíng)和使用等各個(gè)環(huán)節(jié),，因此，在分析,、識(shí)別各種風(fēng)險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上,，必須從多方面制定措施，才能充分發(fā)揮中成藥在醫(yī)療保健中的作用,，促進(jìn)中藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展,。