支氣管哮喘的治療原則：除去病因,，控制發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。
【藥物分類】
哮喘治療藥物可以分為控制哮喘藥物和緩解癥狀藥物,。
一,、控制哮喘藥物
控制哮喘藥物指需要長期,、每天使用,并主要通過抗炎作用維持哮喘臨床控制的藥物。主要有以下幾類:
1. 吸入糖皮質(zhì)激素(ICS) 是目前治療持續(xù)性哮喘最有效的抗炎藥物,。已證實(shí),ICS具有緩解哮喘癥狀,改善患者生活質(zhì)量和肺功能,降低氣道高反應(yīng)性,控制氣道炎癥,降低哮喘急性加重頻率和嚴(yán)重程度,降低哮喘死亡率的作用,。為達(dá)到哮喘臨床控制,與增加ICS劑量相比,在ICS基礎(chǔ)上添加另一類控制藥物[如吸入長效β2受體激動(dòng)劑(LABA)或口服白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿]為首選治療方案。常用ICS每日劑量及不同類型激素之間的換算見表1,。
2. 白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧合酶抑制劑,。作為哮喘控制藥物單用時(shí),白三烯調(diào)節(jié)劑的療效通常弱于低劑量ICS,對(duì)于已在使用ICS的患者,白三烯調(diào)節(jié)劑不能替代ICS。大多數(shù)研究均證實(shí),該藥作為附加治療療效不如吸入性LABA,。
3. LABA 包括福莫特羅和沙美特羅,。因?yàn)槲胄訪ABA似乎并不能控制氣道炎癥,所以不應(yīng)長期單獨(dú)應(yīng)用,但與ICS聯(lián)用能發(fā)揮最大療效。當(dāng)單用中等劑量ICS無法控制哮喘時(shí),吸入性LABA與ICS聯(lián)合應(yīng)用是首選治療方案,可顯著改善哮喘患者的癥狀評(píng)分,、夜間哮喘癥狀和肺功能,同時(shí)減少短效β2受體激動(dòng)劑的使用量和哮喘急性加重次數(shù),。將LABA與ICS放入固定聯(lián)合吸入裝置,能提供更方便的給藥方式,從而增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性.
4. 緩釋茶堿茶堿是一種支氣管擴(kuò)張劑,低劑量也有輕度抗炎作用。緩釋茶堿不能作為控制哮喘一線用藥,僅能作為單用ICS不能控制時(shí)的附加治療,。即使用于附加治療,療效亦不如LABA,。
5. 控制哮喘的其他藥物如色甘酸鈉、口服LABA,、抗IgE藥物,、全身性糖皮質(zhì)激素、口服抗過敏藥和抗原特異性免疫治療等,。這些藥物一般作用有限,僅適用于特定人群,且缺乏長期治療的臨床研究資料,因此不宜用于常規(guī)治療,。
二、 緩解哮喘癥狀藥物
緩解藥物指按需使用,可迅速逆轉(zhuǎn)支氣管痙攣并緩解哮喘癥狀的藥物,主要包括:
1. 吸入性短效β2受體激動(dòng)劑(SABA) 在哮喘急性加重時(shí)用于緩解氣道痙攣,也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的氣道痙攣,包括沙丁胺醇和特布他林等,。吸入性SABA僅在按需使用基礎(chǔ)上以最低劑量和最少次數(shù)給藥,。當(dāng)使用次數(shù)增加(尤其在白天)時(shí),往往提示哮喘控制情況惡化,此時(shí)需要重新評(píng)估現(xiàn)有治療方案是否合理。
2. 全身性糖皮質(zhì)激素盡管全身性糖皮質(zhì)激素通常不作為緩解藥物,由于它可以阻止哮喘急性加重進(jìn)展,故在嚴(yán)重哮喘急性加重治療中非常重要,。因?yàn)榭诜c靜脈應(yīng)用氫化可的松同樣有效,所以首選口服激素治療,。當(dāng)哮喘急性加重時(shí),可根據(jù)病情嚴(yán)重程度每天給予潑尼松40~50 mg, 治療5~10天。當(dāng)癥狀消失,、肺功能恢復(fù)到患者個(gè)體最佳值時(shí),即可停用激素或逐漸減量,并繼續(xù)用吸入糖皮質(zhì)激素治療,。
3. 抗膽堿藥物 包括異丙溴托銨和噻托溴銨。作為緩解哮喘癥狀藥物,吸入異丙溴托銨療效不如SABA,。
4. 短效茶堿 可減輕哮喘癥狀,但在哮喘急性加重治療中的作用仍有爭議,。

β-受體激動(dòng)劑分為三代：
第一代β-受體激動(dòng)劑：其特點(diǎn)是選擇性低，對(duì)α,、β1和β2受體均有一定興奮作用,。作用時(shí)間短，應(yīng)用劑量大，心血管系統(tǒng)副作用大,。主要有如下一些藥物：
①腎上腺素：可興奮α受體及β-受體,，可產(chǎn)生平喘作用，使支氣管粘膜充血水腫減輕,。同時(shí)可使心肌收縮力增強(qiáng),，心率加快，心排血量增加,，血壓升高,，基礎(chǔ)代謝率增加。對(duì)支氣管的作用強(qiáng)而迅速,，但較短暫,，且副作用較大，臨床很少應(yīng)用,。
②異丙腎上腺素：對(duì)β-受體作用強(qiáng)。對(duì)α受體幾乎無作用,，因?qū)π呐K的興奮性較大,，且易產(chǎn)生耐藥性，目前臨床上也較少應(yīng)用,。
③異丙喘寧：對(duì)支氣管平滑肌的β2受體有一定的選擇性,，能顯著緩解組胺、5羥色胺和乙酰膽堿誘發(fā)的支氣管哮喘,，產(chǎn)生較好的支氣管舒張效應(yīng),。
④氯喘通：選擇性激動(dòng)β2受體，有較顯著的支氣管擴(kuò)張作用,，對(duì)心臟的副作用較小,。對(duì)組胺和乙酰膽堿誘發(fā)的支氣管哮喘有良好的緩解作用。臨床適宜治療支氣管哮喘,、喘息型支氣管炎等,。
⑤喘速寧：主要作用于β2受體，同時(shí)具有罌粟堿樣直接松弛支氣管平滑肌作用,。其對(duì)支氣管平滑肌擴(kuò)張效應(yīng)的強(qiáng)度為異丙腎上腺素的5～10倍,，對(duì)心血管中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小。不良反應(yīng)較少,，主要為心悸,、頭重感、口干,、胃腸道反應(yīng)等,。
第二代β-受體激動(dòng)劑：特點(diǎn)為對(duì)β2受體的選擇性提高，興奮作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長,，對(duì)心血管的副作用減少,。常用的藥物如下：
①舒喘寧：具有高選擇性的強(qiáng)效β2受體激動(dòng)劑。是目前臨床應(yīng)用最廣泛的平喘藥物之一,，其對(duì)支氣管平滑肌的舒張作用強(qiáng)而持久,，對(duì)心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響很小，被認(rèn)為是目前比較安全有效的平喘藥,。臨床適用于支氣管哮喘,、喘息型支氣管炎、支氣管痙攣等,。對(duì)嚴(yán)重支氣管哮喘患者或哮喘持續(xù)狀態(tài),，可考慮用靜滴給藥。
②叔丁喘寧：高選擇性興奮β2受體,，對(duì)支氣管的舒張作用較異丙喘寧大2倍,，同時(shí)可抑制炎性生物介質(zhì)的釋放，減輕粘膜水腫,，增加粘膜纖毛廓清能力,，在應(yīng)用推薦劑量時(shí)很少引起心血管不良反應(yīng)。
③六甲雙喘定：高選擇性興奮β2受體,，對(duì)支氣管平滑肌興奮性較小,，但對(duì)心臟興奮作用極弱，作用時(shí)間較長,，適用于急慢性哮喘,，不良反應(yīng)有心悸、手指震顫,、頭痛等,。
④其他：包括雙甲苯喘定、茶丙喘寧,、酚丙喘寧,、吡丁喘寧等，均屬此類藥物,。
第三代β-受體激動(dòng)劑：其特點(diǎn)為對(duì)β2受體選擇性更高,，效應(yīng)更強(qiáng)。不良反應(yīng)減少,，作用時(shí)間達(dá)8小時(shí)以上,。用量一般較小，為微克水平,。主要產(chǎn)品如下：
①氨雙氯喘通：為強(qiáng)效高選擇性β2受體激動(dòng)劑,，具有明顯的支氣管擴(kuò)張作用，而對(duì)心血管系統(tǒng)影響很小?？煽诜?、霧化及直腸給藥，適用于治療支氣管哮喘,、喘息性支氣管炎及某些肺氣腫等引起支氣管痙攣的病癥,。不良反應(yīng)有短暫頭昏、輕度震顫等,，但比其他品種為輕,。
②異丙喹喘寧、叔丁氯喘通,、息克平,、福摩特羅等藥，均屬此類,。
(2)黃嘌呤類藥物
該類藥物的藥理作用有：①舒張支氣管：通過刺激內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放和抑制磷酸二酯酶而實(shí)現(xiàn),。②增強(qiáng)呼吸肌的收縮力；③興奮呼吸中樞,；④影響鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn),；⑤拮抗腺苷酸作用；⑥抗炎作用,。因此可用于哮喘的治療。常用的藥物有：
①氨茶堿：口服0.1～0.2mg,，日3次,；靜脈用藥首次負(fù)荷劑量為5～6mg/kg體重，然后以0.5～0.7mg/kg體重·h-1的劑量維持,。
②二羥丙基茶堿(喘定)
該藥水溶液為中性,，對(duì)胃刺激性小、易吸收,，作用較氨茶堿弱,，對(duì)心血管副作用卻減少，僅為氨茶堿的1/10,，尤適合于老年人,。0.1～0.2mg，每日3次,。
③膽茶堿：與喘定相似,，副作用較氨茶堿輕，但作用亦較氨茶堿弱,。0.1～0.2mg,，每日3次。
④三丙基黃嘌呤：為新型的無腺苷拮抗作用的制劑，不經(jīng)肝臟代謝,，而由腎臟清除,，避免了清除率大的波動(dòng)，對(duì)中樞無興奮作用,，是很有前途的藥物,。
(3)抗膽堿藥
抗膽堿藥物通過與乙酰膽堿競爭M受體上的相同結(jié)合部位而發(fā)揮競爭性拮抗作用，從而減輕支氣管的張力,，緩解支氣管哮喘的氣道阻塞癥狀,。大量臨床研究表明，穩(wěn)定期哮喘霧化吸入抗膽堿藥后均發(fā)揮顯著的支氣管舒張作用,，但與選擇性β-受體激動(dòng)劑相比較,，其相對(duì)療效目前爭議頗大。研究抗膽堿藥與β-受體激動(dòng)劑聯(lián)合用治療穩(wěn)定期哮喘的療效,，絕大多數(shù)結(jié)果顯示,，聯(lián)合用藥療效，不但強(qiáng)于各自單用,，而且維持時(shí)間也顯著延長,。這兩類藥經(jīng)不同機(jī)制發(fā)揮氣道舒張作用，因而療效互不依賴,，聯(lián)合用時(shí)產(chǎn)生相加作用,。
(4)糖皮質(zhì)類固醇
糖皮質(zhì)激素的藥理作用有：①抗炎作用；②抗過敏作用,；③松弛氣道平滑肌的作用,；④可阻止遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)和降低支氣管的高反應(yīng)性。因此,，糖皮質(zhì)類固醇激素可用于防治支氣管哮喘,。潑尼松龍和潑尼松常口服用,，成人每日30mg,，數(shù)天后產(chǎn)生最大功效，減量維持在5～15mg,。常用療程為7天,。氫化可的松可注射用，首次劑量4mg/kg體重,，每6小時(shí)1次,，一般用1～3天，有效后改口服,。霧化吸入的有二丙酸氯的米松,、丁的去炎松等,，劑量為每天≤800μg。
(5)抗過敏藥
干擾或阻斷氣道變應(yīng)性疾病每一環(huán)節(jié)的藥物都可稱為抗過敏藥物,，此類藥物為哮喘防治的一線藥物,。常用的藥物有：
①色甘酸鈉：為肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，可抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì),，抑制嗜酸粒細(xì)胞,、中性粒細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞的激活，具有抗氣道變應(yīng)性的炎癥效應(yīng),。長期治療肺功能可有明顯改善,。此藥為治療哮喘最安全的藥，副作用很小,。
②酮替芬
酮替芬的藥理作用：①抑制炎性介質(zhì)的合成和釋放,；②拮抗炎癥性介質(zhì)；③提高β-受體的活性,，使其向高親和力狀態(tài)轉(zhuǎn)化,；④對(duì)細(xì)胞內(nèi)的Ca++的釋放有抑制作用。臨床應(yīng)用有效率可高達(dá)90%,，副作用較少,，長期服用僅有輕度的鎮(zhèn)靜作用。
③抗組胺藥：該類藥物可拮抗組胺,、白三烯和血小板活化因子及前列腺素等炎性介質(zhì),，還可抑制肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞,，嗜堿粒細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì),，該類藥物常用的有：芐酞嗪、特非那定,、賽替利嗪、息斯敏等藥,。
(6)其他藥物：主要有鈣離子通道阻滯劑,、鉀離子通道激活劑、肌醇磷酸降解抑制劑和維生素類藥,。