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良性陣發(fā)性位置性眩暈誤診誤治的原因分析 賈月芝[1] 汪承愷[1] 曾祥麗[2] [1]杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 [2]中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉科.耳內(nèi)科 眩暈疾病，種類繁多,，病因復(fù)雜,，患者經(jīng)常就診于普內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科,、骨科,、耳鼻咽喉科等科室。眩暈的主訴可能含有多種獨(dú)立的疾病,，許多醫(yī)院缺少眩暈門診和會(huì)診中心,，患者輾轉(zhuǎn)于多個(gè)臨床科室，各學(xué)科的獨(dú)立性導(dǎo)致綜合知識(shí)在疾病之間的聯(lián)系脫節(jié),，在診治過程只針對(duì)本專業(yè)相關(guān)疾病,，眩暈很難得到良好診治[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),，良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,，BPPV)是臨床上最常見的周圍性前庭疾病，在耳鼻咽喉科占眩暈疾病的首位[2],。近 10 年來,，BPPV 已被更多的國(guó)內(nèi)醫(yī)生所認(rèn)識(shí)并開展相關(guān)研究，但臨床上仍存在對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足和診斷泛化的問題,。盡管越來越多的臨床醫(yī)生關(guān)注到 BPPV,，但是，部分 BPPV 患者,，仍得不到快速準(zhǔn)確的治療,。為了更好地診治 BPPV，本文將輾轉(zhuǎn)就診的 105 例 BPPV 患者,，進(jìn)行回顧性分析,。 1 資料和方法 1.1 研究對(duì)象 2012年12月至2015年12月，在杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的BPPV患者中,，選取曾經(jīng)在外院或者其他科室就診 2 次及 2 次以上的患者105 例,，男 23 例，女 82 例，年齡 38—80 歲,，平均 61歲,，所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。 2 方 法 詳細(xì)詢問發(fā)病情況和就診過程,，查看就診記錄及曾經(jīng)做過的輔助檢查,。每例患者均行Dix—Hallpike試驗(yàn)及Roll test試驗(yàn)。一次未誘發(fā)出眼震的患者,，行2次或更多次體位誘發(fā)試驗(yàn),。根據(jù)BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，確定 BPPV 的部位,。后半規(guī)管 BPPV,，采用epley手法復(fù)位；水平半規(guī)管BPPV采用Barbecue翻滾法復(fù)位或Gufoni復(fù)位,；前半規(guī)管BPPV采用Yacovino法復(fù)位,。 3 結(jié) 果 105 例 BPPV 患者中男 23 例，女 82 例,，年齡38—80歲,，平均61歲?；颊咴?jīng)接受的檢查為頭顱 CT/MRI,、頸椎 X 片/CT/MRI、腦血管多普勒等,。有基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病79例（75%）,，其中，頸椎病30例,；高血壓,、糖尿病合并腔隙性腦梗塞19例；高血壓合并腔隙性腦梗塞10例,；慢性中耳炎9例,；梅尼埃病6例；突發(fā)性聾5例,。詳見表1. 曾經(jīng)被收入院治療54例（51.4%）,；在門診輸液或口服藥物治療25例(23.8%),；在門診行耳石手法復(fù)位治療26例(24.7%),。三項(xiàng)治療獨(dú)立進(jìn)行，詳見表2,。 曾經(jīng)被診斷為頸椎病性眩暈29例,、腦梗塞17例、梅尼埃病5例、眩暈綜合征28例,、BPPV而復(fù)位效果不佳26例,。詳見表3 最終診斷，根據(jù)受累半規(guī)管分類：右后半規(guī)管BPPV 患者 59 例,；左后半規(guī)管 BPPV 患者 36 例,；右水平半規(guī)管BPPV患者5例；左水平半規(guī)管BPPV患者3例,；左前半規(guī)管BPPV患者2例,。詳見表4 其中，需要2次以上的體位誘發(fā)試驗(yàn)才能誘發(fā)出典型眼震37例(35.2%),；沒有典型眼震,，但是手法復(fù)位后，眩暈癥狀消失 8 例(7.6%),，為可能 BPPV,。可能BPPV的側(cè)別判定，按照體位誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)眩暈發(fā)生的側(cè)別來判斷,。 典型病例：錢某,，女，77歲,，腰椎間盤突出摘除術(shù)后第二天,，凌晨2點(diǎn)，突然出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈,，向右轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā),，回到正位，眩暈可緩解,，同時(shí)伴頭痛,、惡心，無耳鳴耳脹,。當(dāng)時(shí),，骨科病房請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。經(jīng)過體格檢查和頭顱MRI檢查,，患者被診斷為急性眩暈綜合征,，進(jìn)行了擴(kuò)血管輸液等治療。輸液12天后,，患者頭痛減輕,，轉(zhuǎn)頭時(shí)短暫劇烈的眩暈,無改善，再請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診,?；颊弑辉\斷為位置性眩暈,，調(diào)整了輸液藥物，但是并沒有給予耳石復(fù)位治療,。術(shù)后1個(gè)月,，患者在頸托腰托固定下，可以坐起活動(dòng),，但是右翻身時(shí)仍劇烈眩暈,，處于極度緊張恐懼中。此時(shí),，骨科病房請(qǐng)耳鼻咽喉科醫(yī)師會(huì)診,。Roll test ：向右轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā)出眩暈和眼震，向地性,，持續(xù)時(shí)間小于1分鐘,。Dix-Hallpike試驗(yàn)，因患者腰椎術(shù)后,，無法完成,。于是診斷為右水平半規(guī)管 BPPV，給予 Barbecue 翻滾復(fù)位治療,，囑多起立活動(dòng),。3天后，患者眩暈完全消失,，出院,。 4 討 論 BPPV是臨床上最常見的眩暈疾病，由于患者主訴不準(zhǔn)確或者部分醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足,，容易被誤診誤治,。然而，眩暈疾病的誤診誤治,，不僅給患者的日常生活和心理造成很大的危害,，而且，也給患者帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。深入認(rèn)識(shí)眩暈疾病,，掌握問診技巧，對(duì)BPPV的及時(shí)準(zhǔn)確治療,，極有幫助,。 基礎(chǔ)疾病或耳部疾病并發(fā) BPPV,有可能忽略BPPV 的存在。本組 BPPV 病例中,，有基礎(chǔ)疾病或伴隨耳部疾病79例（75%）,，其中，頸椎病30例,；高血壓,、糖尿病合并腔隙性腦梗塞19例；高血壓合并腔隙性腦梗塞 10 例,；慢性中耳炎 9 例,；梅尼埃病 6例；突發(fā)性耳聾5例,。由于上述相關(guān)疾病本身,，也可能引起頭昏頭暈眩暈，如果對(duì)眩暈疾病認(rèn)識(shí)不足,，就可能忽略 BPPV 的存在,。實(shí)際上，本組病例已經(jīng)發(fā)生誤診漏診的情況,，曾經(jīng)被收入院不是按照BPPV治療 54 例（51.4%）,，在門診輸液或口服藥物治療25例(23.8%)，而且效果不佳,。到本院就診后,，按照各型BPPV的個(gè)體化手法復(fù)位治療，眩暈癥狀均得到了控制,。研究發(fā)現(xiàn)[4-5],，內(nèi)耳病或全身系統(tǒng)疾病可以繼發(fā)出現(xiàn) BPPV，比如前庭神經(jīng)炎,、突發(fā)性聾,、梅尼埃病、BeLL面癱,、外傷,、手術(shù)后，都可能并發(fā)BPPV,。后半規(guī)管BPPV出現(xiàn)的前提是后半規(guī)管功能正?；驔]有完全喪失，任何導(dǎo)致橢圓囊病變,，又對(duì)后半規(guī)管沒有嚴(yán)重影響者,，都可能出現(xiàn)后半規(guī)管BPPV。同樣,，外半規(guī)管BPPV的前提,，應(yīng)該是橢圓囊病變，同時(shí)又對(duì)外半規(guī)管沒有嚴(yán)重影響,。本組資料中,，5 例梅尼埃病患者，均有典型的眩暈發(fā)作特征,，伴有不同程度感音神經(jīng)性聾,，病程中,，發(fā)生頭位改變時(shí)短暫的眩暈發(fā)作，應(yīng)該考慮梅尼埃病并發(fā) BPPV,，還是單純按梅尼埃病治療,，收效不佳。研究[5] 推測(cè)梅尼埃病繼發(fā) BPPV 的機(jī)制,，可能為膜迷路反復(fù)積水破裂損害橢圓囊斑和球囊斑,，引起耳石脫落，過多的耳石碎片進(jìn)入到半規(guī)管從而引發(fā) BPPV,。9 例慢性中耳炎患者,，存在鼓膜穿孔，在中耳炎癥控制后,，有短暫的眩暈發(fā)作,，需要進(jìn)行 BPPV 與迷路瘺管之間的鑒別。突發(fā)性耳聾伴眩暈,，在急性期癥狀控制后,，前庭功能逐漸恢復(fù)，但是還有可能發(fā)生BPPV,。另外,，本組病例，合 并心腦血管疾病者多見,，眩暈通常被考慮為頸椎病和腦梗塞,。可是,，臨床上,，頸性眩暈多為骨科醫(yī)生所診斷，未被其它學(xué)科廣泛認(rèn)同,；急性腦梗塞引起的眩暈,，若伴有顱神經(jīng)和軀干四肢的體征，與BPPV容易鑒別,。后循環(huán)缺血,、高血壓、高血脂,、糖尿病等,可以導(dǎo)致內(nèi)耳灌注降低,，微循環(huán)障礙,缺氧損害可能導(dǎo)致耳石代謝異常以致脫落，從而發(fā)生BPPV[6],。引起耳石脫落的原因,，是單純的缺血缺氧造成，還是神經(jīng)老化的退行性病變引起，抑或是多種機(jī)制共存,，尚不明確[7],。 位置試驗(yàn)陰性，卻疑似 BPPV 的眩暈患者,，有必要重復(fù)位置試驗(yàn),。部分 BPPV 患者需要多次檢查，才能觀察到眩暈和眼震,，可能BPPV已自愈，或反復(fù)處于激發(fā)頭位導(dǎo)致的疲勞現(xiàn)象,，擇期復(fù)查位置試驗(yàn),，可能會(huì)提高診斷的準(zhǔn)確性。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[8],，若患者病史提示BPPV,，但誘發(fā)試驗(yàn)陰性，為防止漏診,，可以隨訪,。王武慶等[9]報(bào)道，39例(13.5％)需要2次以上的體位誘發(fā)試驗(yàn),，或者需要再次就診,，才能誘發(fā)出典型的眼震，其中25例初診時(shí)重復(fù)檢查獲得確診,，14例在復(fù)診時(shí)獲得確診,。本組輾轉(zhuǎn)就診的BPPV患者，需要2次以上的體位誘發(fā)試驗(yàn)才能誘發(fā)出眩暈和典型的眼震37例(35.2%),，高于文獻(xiàn)報(bào)道[9] ,，這與觀察對(duì)象中的疑難復(fù)雜病例比較集中有關(guān)。 部分 BPPV 患者,，不能確診為 BPPV,，為可能BPPV。文獻(xiàn)報(bào)道[10],，絕大多數(shù) BPPV 患者,，眩暈發(fā)作時(shí)伴有眼震，稱為客觀性BPPV,，小部分患者僅有眩暈發(fā)作,，而無眼震出現(xiàn)?？赡芤?yàn)槎奈恢酶?/span>變刺激毛細(xì)胞引起的興奮程度,，可引起眩暈的癥狀，卻不足以誘發(fā)眼震,。本組資料女性患者比例大,，大多伴有焦慮和恐懼的情緒,。8例患者僅有眩暈發(fā)作，沒有誘發(fā)出眼震,，卻在復(fù)位治療后,，眩暈癥狀消失，為可能BPPV,，也可能與心理暗示有關(guān),。對(duì)眩暈患者的情緒障礙評(píng)價(jià)，還需深入研究,。 輾轉(zhuǎn)就診的BPPV患者,，可能與醫(yī)生的手法復(fù)位技巧有關(guān)。因?yàn)槭址◤?fù)位的角度不容易準(zhǔn)確掌握,，復(fù)位的速度及各頭位轉(zhuǎn)動(dòng)過程中停留的時(shí)間不一致,。另外，手法復(fù)位時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部,，患者的動(dòng)作配合不一定到位,。復(fù)位受到患者年齡、體型,、基礎(chǔ)疾病的影響,。本組資料顯示，曾經(jīng)在外院行手法復(fù)位治療26例(24.7%),，但是癥狀并未改善,，而在本院重新診斷后復(fù)位，眩暈癥狀都得到了控制,。 眩暈患者的詳細(xì)問診,，比影像學(xué)的輔助檢查更重要。本組輾轉(zhuǎn)就診的BPPV患者,，曾經(jīng)接受過頭顱CT/MRI,、頸椎X片/CT/MRI、腦血管多普勒等多項(xiàng)檢查,，曾經(jīng)被收入院而未按耳石癥治療54例（51.4%）,，在門診輸液或口服藥物治療25例(23.8%)。這些患者的延誤診治,，可能與問診不仔細(xì)有關(guān),。接診頭暈眩暈患者，建議按照頭暈診斷流程[11],，通常需要 6問,。因?yàn)檠灱膊〉耐纯嗾勰ィ颊呓?jīng)常敘述啰嗦，不能說出疾病的主要特征或者表達(dá)不準(zhǔn)確,，此時(shí)需要醫(yī)生耐心的引導(dǎo)和準(zhǔn)確的鑒別,。
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