作者丨Major Tom

審稿丨北京大學第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭博副教授

來源丨壹周冠脈

貧血在心衰患者中十分常見,，在2017 ACC/AHA/HFSA的心力衰竭指南更新中，被放置在了合并癥的第一位,，足見其重要性,。

2003年發(fā)表在《Circulation》上一項納入12065名新發(fā)心衰患者的前瞻隊列研究發(fā)現(xiàn)，17%的新發(fā)心衰患者合并有貧血,，其中58%被診斷為慢性病貧血,。同時，在這項研究中也發(fā)現(xiàn)合并貧血的患者預后差,，兩組的生存曲線如下圖所示,。

Ezekowitz J A, Circulation, 2003

近年來很多文獻報道了慢性心衰合并貧血的流行病學情況，大概在10%-49%之間，總之是一個很大的患者群體,。

那么,，心衰與貧血之間是怎樣聯(lián)系起來的呢？

貧血→心衰：單純貧血造成的心衰并不常見,，患者往往合并著其它基礎(chǔ)心臟疾病,，如先天性心臟病、瓣膜病,、冠心病等,。只有當血紅蛋白小于50 g/L時，單純貧血導致心衰的比例才會大大提高,。貧血所致的心衰往往呈高心排量,。

心衰→貧血： 下面我們詳細介紹一下心衰導致貧血的原因。

1. 循環(huán)細胞因子增加

有研究表明在心衰患者中,，TNF-α,、IL-6、CRP,、ESR,、血清鐵蛋白等細胞因子或炎癥指標會顯著升高，而這往往與慢性病貧血有關(guān),。我們上文提到過,，心衰患者最常見慢性病貧血。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)hepcidin（鐵調(diào)素）在這個過程中起到了主要作用,。貧血時鐵調(diào)素分泌減少,，使紅細胞對鐵的利用增加；但細胞因子可以誘導鐵調(diào)素的分泌,，是慢性病貧血的重要原因,。

Goodnough L T, Blood, 2010

上圖中我們可以看到，影響hepcidin（鐵調(diào)素）分泌最主要的三個因素是鐵儲備,、紅細胞和炎癥,；之后鐵調(diào)素則從減少轉(zhuǎn)鐵蛋白的分泌、減少巨噬細胞鐵釋放,、減少食物鐵的吸收等多方面抑制了紅細胞的鐵利用。

2. 血液稀釋

心衰時液體潴留,，紅細胞與血色素相對減少,，是心衰患者貧血的原因之一。

3. 鐵缺乏

在心衰患者中由于炎癥所致的血清鐵蛋白升高,，往往會掩蓋體內(nèi)鐵元素缺乏的事實,。我們上文提到的鐵調(diào)素分泌增加可以減少鐵的吸收，另外心衰所致的消化不良也是重要的原因。一些小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn),，大部分心衰合并貧血的患者骨髓可染鐵是明顯減少甚至消失的,，這與患者血清鐵蛋白升高恰好相反，提示我們在這部分患者中血清鐵蛋白并不能準確反映鐵儲備,。

4. ACEI類藥物的使用

ACEI類藥物作為為數(shù)不多的可以改善心衰患者預后的藥物,，在心衰患者中使用十分普遍。有研究表明ACE參與Ac-SDKP（一種四肽）的代謝,，而這種四肽則會顯著影響骨髓紅細胞生成,。使用ACEI引起ACE的活性降低，Ac-SDKP蓄積,，也是心衰患者貧血的重要原因,。

5. 心腎綜合征

正所謂“心腎不分家”，無論是急性還是慢性心衰都會有很大的比例合并腎功能損害,，因此腎性貧血也是心衰患者貧血的原因之一,。另外，骨髓灌注不足,、心衰其它藥物的使用也可能參與了貧血的形成,。

心衰與貧血互相促進，同時貧血會嚴重影響心衰患者的預后,，因此對于心衰患者的貧血需要積極處理,。

心衰患者血清鐵蛋白與體內(nèi)鐵儲備的不匹配，提示我們并不能將一般成人鐵缺乏的標準直接應用于心衰患者,。

但是，在心衰患者中鐵缺乏的標準是血清鐵蛋白＜100 ng/mL,，或者血清鐵蛋白100-300n g/mL但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%,。

同時，經(jīng)過FAIR-HF和CONFIRM-HF兩項RCT研究發(fā)現(xiàn)了一個有趣的現(xiàn)象,，無論心衰患者是否符合貧血,，只要患者符合鐵缺乏標準，靜脈補充鐵劑都有利于改善心衰癥狀,、降低住院率,。

接下來的問題是補什么,，怎么補。

并不可以,。2017年發(fā)表在JAMA的一項納入225名HFrEF（LVEF≤40%）且鐵缺乏患者的RCT研究發(fā)現(xiàn),，口服多糖鐵150mg bid與安慰劑相比，16周后患者的心衰癥狀與心衰標志物并沒有顯著差異,。目前無論是歐洲ESC還是美國AHA都不推薦口服鐵劑,。

正如我們上文所說,，多項RCT和觀察性研究都表明靜脈補鐵可以改善心衰癥狀,，其中有些研究甚至表明可以改善預后。但是究竟補多少,，怎么監(jiān)測,，目前還沒有足夠的證據(jù)，因此ESC和AHA的指南中并沒有詳細寫,。不過我們可以參考一下其中規(guī)模最大的FAIR-HF研究,，實驗組每周200 mg鐵元素，當鐵缺乏糾正后改為每四周200 mg鐵元素,。

如果發(fā)現(xiàn)患者存在維生素B12或葉酸缺乏，盡管沒有直接的試驗證據(jù),，但仍然應該進行補充,。

不應該使用,。無論ESC還是AHA的心衰指南都建議不要使用EPO,，盡管目前有部分小規(guī)模研究認為使用EPO可以改善患者的心衰癥狀，但迄今為止最大規(guī)模的RCT研究（n=2278）RED-HF發(fā)現(xiàn),，使用阿法達貝泊?。ㄒ环N重組EPO）或安慰劑在住院率、心衰癥狀改善方面并沒有顯著差異,，而EPO組血栓性事件的風險反而增加了,。

在適當?shù)那闆r下可以輸血,，但目前爭論的焦點是什么時候進行輸血,，當血紅蛋白＜70-80g/L，還是＜100 g/L,？需要注意的是,，輸血導致的循環(huán)負荷增加有可能惡化患者的心衰癥狀，因此目前比較推崇的做法是當血紅蛋白＜70-80g/L時進行輸血治療,。在輸血方面還需要更多的研究,。

參考文獻：

1.Yancy C W, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2017, 68(13):1476.

2.Ezekowitz J A, Mcalister F A, Armstrong P W. Anemia Is Common in Heart Failure and Is Associated With Poor Outcomes Insights From a Cohort of 12 065 Patients With New-Onset Heart Failure[J]. Circulation, 2003, 107(2):223-5.

3.Uptodate: Approach to anemia in adults with heart failure & High-output heart failure

4.Goodnough L T, Nemeth E, Ganz T. Detection, evaluation, and management of iron-restricted erythropoiesis.[J]. Blood, 2010, 116(23):4754-61.

5.Ponikowski P, Voors A A, Anker S D, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failureThe Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of th[J]. European Journal of Heart Failure, 2016, 18(8):2129.

6.Lewis G D, Malhotra R, Hernandez A F, et al. Effect of Oral Iron Repletion on Exercise Capacity in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction and Iron Deficiency: The IRONOUT HF Randomized Clinical Trial.[J]. Jama, 2017, 317(19):1958.

7.Swedberg K; Young JB; Anand IS; Cheng S; Desai AS; Diaz R; Maggioni AP; McMurray JJ; O'Connor C; Pfeffer MA; Solomon SD; Sun Y; Tendera M; van Veldhuisen DJ; RED-HF Committees; RED-HF Investigators. Treatment of anemia with darbepoetin alfa in systolic heart failure.[J]. New England Journal of Medicine, 2010, 368(13):87-95.