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正常心臟和大血管的X線表現(xiàn)

【X線診斷要點(diǎn)】肺水腫、肺栓塞和肺梗死（結(jié)合CT）

【急診】肺炎,、COPD,、肺水腫、心臟擴(kuò)大,、氣胸（X線）

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X線檢查?？娠@示心臟各房室和大血管的形態(tài),、大小及其功能方面的異常改變。心臟大血管病變所產(chǎn)生的基本X線表現(xiàn),，可概括為五方面：①心臟大小和形態(tài)的改變,；；②大血管改變,；③心臟和大血管搏動(dòng)的異常,；④肺部血循環(huán)的異常改變；⑤心力衰竭,。

病理心型大致分為五類：①二尖瓣型,；②主動(dòng)脈型,；③普遍增大型；④混合型（移行型）,；⑤奇怪型等,。

（1）二尖瓣型：心影接近梨型。右心緣較膨隆,，左下心緣較圓鈍,，心腰豐滿或膨凸，主動(dòng)脈結(jié)正?；蚩s小,。

（2）主動(dòng)脈型：心影近似靴形。左心緣下段明顯向左擴(kuò)展和凸隆,，心腰凹陷,，主動(dòng)脈陰影增寬,，主動(dòng)脈結(jié)突出,，心尖一般都向左下移位，可達(dá)膈下,。右心室增大,，而肺動(dòng)脈狹小時(shí)，也可見靴形心臟,，但心尖上翹,。

（3）普大型心臟：大多數(shù)心臟疾患最后都會(huì)導(dǎo)致多個(gè)心腔增大，但它們的增大程度并不一致,。負(fù)擔(dān)最大或損害最嚴(yán)重的心腔增大比較顯著,。整個(gè)心影仍然可以反映出個(gè)別房室增大的征象，從而判斷屬何種心臟病,。這種普大形式稱為非對(duì)稱性心臟普遍性增大,。另一種是心臟呈均勻性的普遍增大，稱為對(duì)稱性心臟普遍性增大,，多見于心肌病及嚴(yán)重心衰,。

（4）混合型：又稱為移行型。具體可稱為“二尖瓣—普大”型,、“主動(dòng)脈—普大”型,、“二尖瓣—主動(dòng)脈”型等。

肺內(nèi)血管有兩個(gè)系統(tǒng)：①肺循環(huán)：由肺動(dòng)脈,、肺毛細(xì)血管和肺靜脈構(gòu)成,。有溝通兩側(cè)心臟、營(yíng)養(yǎng)肺組織,、進(jìn)行氣體交換的功能,。②支氣管循環(huán)：是體循環(huán)的一部分,。支氣管動(dòng)脈來自主動(dòng)脈，沿左,、右支氣管和各級(jí)支氣管分支管壁行走,，在肺泡水平形成毛細(xì)血管網(wǎng)，與肺循環(huán)的肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)存在吻合,。支氣管靜脈注入奇靜脈和半奇靜脈,。其肺內(nèi)部分與肺靜脈間存在交通。支氣管循環(huán)主要營(yíng)養(yǎng)氣管和各級(jí)支氣管組織,，但對(duì)肺組織也有營(yíng)養(yǎng)作用,。

肺血管的情況大致能在胸片上由肺紋理的表現(xiàn)得到反映。肺血管的管徑由肺血流和血管內(nèi)壓力決定,。對(duì)其影響的因素大致有：①右心輸出量,；②肺血管阻力；③肺組織的彈性,；④肺間質(zhì)內(nèi)壓力,；⑤肺靜脈壓或左心房壓力；⑥肺泡壓,、肺動(dòng)脈壓和肺靜脈壓三者間的相互關(guān)系,。

心血管病變時(shí)，肺血管可產(chǎn)生下列改變：①肺少血,；②肺充血,；③肺循環(huán)高壓（肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈高壓,、肺動(dòng)—靜脈高壓）,。

正常肺動(dòng)脈主干壓力為2～4Kpa，平均壓在2.7Kpa以下,。

肺動(dòng)脈高壓主要X線表現(xiàn)為：

①肺動(dòng)脈段膨出,；

②肺動(dòng)脈大分支增粗（右下肺動(dòng)脈寬>15mm，左肺動(dòng)脈下行支＞18mm,，但由于攝片放大及個(gè)體差異,，不可僅憑該值判斷肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)結(jié)合其它表現(xiàn)綜合判斷）,；

③肺門血管搏動(dòng),；

④右心室增大；

⑤肺野內(nèi)血管紋理改變（在不同的肺動(dòng)脈高壓中表現(xiàn)不一致）,。

此外,，長(zhǎng)期的重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，血管壁可發(fā)生退行性變和粥樣硬化,，鈣質(zhì)沉著,，出現(xiàn)弧線狀鈣化,。

肺靜脈高壓（肺淤血）是由于肺靜脈血液回流受阻引起的。它常見于下列情況：①各種先天或后天原因所導(dǎo)致的肺靜脈回流通道狹窄或阻塞,；②二尖瓣孔病變或阻塞,；③各種原因?qū)е碌淖笮乃ソ撸虎芸s窄性心包炎影響左心時(shí),。

正常肺靜脈壓力與肺微血管和左心房壓力相仿,，平均壓力為1.1～1.3Kpa。

肺靜脈壓力增高時(shí)X線表現(xiàn)為：①最早表現(xiàn)為肺靜脈擴(kuò)張,，尤其是上葉靜脈明顯增粗,。②肺門增大，結(jié)構(gòu)模糊,，缺乏搏動(dòng),。③毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，使肺野透亮度略有減低,。④長(zhǎng)期淤血者肺內(nèi)可產(chǎn)生間質(zhì)纖維化,，胸膜亦可肥厚。⑤肺靜脈壓力超過2Kpa時(shí),，就會(huì)發(fā)生血流再分配,，表現(xiàn)為下肺靜脈與上肺靜脈逐漸接近。進(jìn)而下肺靜脈管徑變細(xì)上肺靜脈進(jìn)一步擴(kuò)張,。肺動(dòng)脈亦出現(xiàn)相應(yīng)改變，成為肺靜脈高壓的較為特征性表現(xiàn),。⑥間隔線出現(xiàn)是肺靜脈高壓較可靠指征,，并代表已有間質(zhì)性肺水腫。此外尚可見到胸膜水腫增厚,。⑦慢性肺淤血可產(chǎn)生含鐵血黃素沉著及骨化灶,。

各種肺循環(huán)高壓的共同點(diǎn)有：肺動(dòng)脈段膨出；肺門及中央肺血管增粗,；右心室增大,。

其不同點(diǎn)如下：

（1）高流量性肺動(dòng)脈高壓：中央肺血管增粗，輪廓清楚,，搏動(dòng)增強(qiáng),，外圍肺紋理相應(yīng)增粗。肺靜脈相應(yīng)擴(kuò)張,。

（2）阻塞性肺動(dòng)脈高壓：中央肺血管增粗,，輪廓清楚，搏動(dòng)增強(qiáng),，但外圍肺紋理突然變細(xì),，呈截?cái)嗾飨?。肺靜脈不擴(kuò)張。

（3）肺靜脈性高壓：中央肺血管增粗,，肺門結(jié)構(gòu)模糊,，缺乏搏動(dòng)。上肺野動(dòng),、靜脈血管紋理相對(duì)增粗,，而下肺野血管紋理變細(xì)，可伴間質(zhì)性肺水腫和其它淤血表現(xiàn),。

左心衰竭是左心室衰竭和左心房衰竭的總稱,。左心房衰竭最常見的原因是二尖瓣病變。左心室衰竭常見于高血壓,、冠心病,、主動(dòng)脈瓣病變、二尖瓣關(guān)閉不全,、急性風(fēng)濕性心肌炎,、急性腎炎等。左心衰竭的共同病理基礎(chǔ)是肺靜脈壓力升高和肺淤血,。X線表現(xiàn)常早于臨床癥狀,。

X線表現(xiàn)主要為：①肺淤血；②肺水腫（間質(zhì)性和肺泡性）,；③胸膜水腫和胸腔積液,；④左心房室增大及搏動(dòng)異常。其中,，有間質(zhì)性肺水腫,，并不一定有呼吸困難和濕性羅音等臨床表現(xiàn)。肺泡性肺水腫為急性左心衰竭的指征,。隨著肺靜脈壓力升高,，淋巴回流受阻，可引起胸膜水腫,、肥厚,，甚至出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)中度增大。第一前肋間的血管徑超過3mm,，對(duì)左心衰竭的診斷和早期診斷有一定意義,。

右心衰竭通常繼發(fā)于左心衰竭或主要影響右心的病變。如急性或慢性肺心病,、房缺以及伴有肺動(dòng)脈狹窄或肺動(dòng)脈高壓的先心病,、肺動(dòng)脈血栓栓塞等病變可以產(chǎn)生單獨(dú)的右心衰竭。彌漫性心肌病變一般引起雙側(cè)心力衰竭，但可為右側(cè)較重,。臨床有下肢浮腫,、肝大、胸腹腔積液,、頸靜脈怒張及惡心,、嘔吐等消化道癥狀。

X線表現(xiàn)：①心臟增大,；②上腔靜脈陰影增寬,；③胸腔積液；④橫膈抬高（由于腹水,、肝腫大所致）,。在具有能引起右心衰竭的心臟病變時(shí)，見到心影迅速地向兩側(cè)增大,，出現(xiàn)胸水,、上腔靜脈增寬、心搏減弱,。但心臟各房室弧度仍存在時(shí),，應(yīng)提示有右心衰竭存在。

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