本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2017年第7期

肱骨近端骨折是臨床上十分常見的骨折類型，占全身骨折的4%~5%，隨著老齡化社會的來臨,，其發(fā)病率正在逐年上升^[1]。在所有的肱骨近端骨折患者中,，大約有20%的患者存在明顯的骨折移位,，需要進行手術(shù)治療^[2]。目前治療移位性肱骨近端骨折有許多的手術(shù)方式,，例如鎖定鋼板固定,、髓內(nèi)釘固定、肩關(guān)節(jié)置換等,。鎖定鋼板等因其在固定骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折方面具有優(yōu)勢而日益成為骨科醫(yī)生的首選治療手段,。但與此同時，應(yīng)用鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折也容易帶來許多術(shù)后并發(fā)癥,，如螺釘穿出,、肱骨頭缺血壞死、肩峰撞擊綜合征等。其中螺釘穿出的發(fā)生率可高達29%,，并且是發(fā)生率最高的并發(fā)癥^[3,4,5,6,7],。螺釘穿出的患者往往訴肩關(guān)節(jié)在活動時存在劇烈疼痛并存在部分肩關(guān)節(jié)運動障礙，并要求再次手術(shù)取出相應(yīng)螺釘,，而對于肩胛盂磨損嚴(yán)重或伴有肱骨頭缺血壞死的患者,則需要行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)^[8],。肱骨近端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨面已經(jīng)成為導(dǎo)致再手術(shù)最常見的原因，并顯著地影響手術(shù)的成功率^[9],。因此探尋螺釘穿出發(fā)生的原因及其發(fā)生機制，并探討導(dǎo)致螺釘穿出的相關(guān)危險因素進而達到有效地預(yù)防成為骨科醫(yī)生急需解決的問題,。

螺釘穿出的定義及臨床表現(xiàn)

'螺釘穿出'即肱骨近端骨折鎖定鋼板固定后在各種因素的作用下,，固定肱骨頭的螺釘向內(nèi)穿出肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨并部分進入肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)。臨床上部分患者發(fā)生螺釘穿出后無明顯不適,，檢查時無明顯異常體征,，僅X線片顯示螺釘穿出肱骨頭之外。其余患者因穿出的螺釘磨損肩胛盂,，在肩關(guān)節(jié)活動過程中感到劇烈疼痛并存在部分肩關(guān)節(jié)運動障礙^[4],。發(fā)現(xiàn)螺釘穿出后，若患者無明顯癥狀,，則可繼續(xù)隨訪觀察,，待骨折完全愈合后將整個內(nèi)固定裝置取出，而部分有明顯癥狀的患者則往往要求進行再手術(shù)治療,。Egol等^[10]研究報告1例發(fā)現(xiàn)術(shù)后螺釘穿出的患者,，通過取出相關(guān)螺釘，患者Constant評分從42分上升至90分,。此外,，有研究^[3,4,8]發(fā)現(xiàn)螺釘穿出的患者合并有肱骨頭的缺血性壞死，對于較為輕微的肱骨頭壞死可進行保守治療或表面置換,，而伴有肱骨頭塌陷或肩關(guān)節(jié)盂磨損嚴(yán)重的患者則建議行半肩或全肩關(guān)節(jié)置換術(shù),，若同時合并肩袖功能不佳者可考慮進行反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。因此對于術(shù)后螺釘穿出的患者,，需要準(zhǔn)確評估其骨折愈合情況,，才能選擇合理的處理手段。

螺釘穿出的原因

螺釘穿出因其發(fā)生的原因不同可分為2大類型：原發(fā)性螺釘穿出與繼發(fā)性螺釘穿出,。

原發(fā)性螺釘穿出發(fā)生于手術(shù)過程中,，其主要原因均為人為因素：①手術(shù)醫(yī)生的操作不當(dāng)；②術(shù)中測深不夠準(zhǔn)確,，選用了較長的螺釘,；③術(shù)中透視不夠充分。就其原因而言，原發(fā)性螺釘穿出屬于可以避免的并發(fā)癥,，但其發(fā)生率并不低,。Charalambous等^[11]進行的1項有關(guān)肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折的早期結(jié)果的研究中，25例患者中有4例發(fā)生螺釘穿出,，其中1例追溯術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)術(shù)中已有螺釘穿出而被忽略,，其余3例也不能排除術(shù)中是否存在螺釘穿出。Brunner等^[8]進行的1項多中心的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),，原發(fā)性螺釘穿出發(fā)生率為14%,，繼發(fā)性螺釘穿出為8%，并認(rèn)為術(shù)中準(zhǔn)確的測深及將螺釘長度適當(dāng)縮減（2~3 mm）將有助于降低原發(fā)性螺釘穿出的發(fā)生率,。Thanasas等^[12]認(rèn)為術(shù)中至少進行2個不同平面的透視來避免原發(fā)性螺釘穿出的發(fā)生,。而Spross等^[13]進行的1項尸體標(biāo)本研究對所有肩關(guān)節(jié)攝片角度進行相關(guān)分析，表明在所有的肩關(guān)節(jié)拍攝角度中,，腋窩位片（患肢外展30°）對于檢測螺釘是否穿出肱骨頭具有最高的靈敏度,，若同時額外增加其他2個不同的角度則能使靈敏度提高至90%以上。因此,，術(shù)中選用合適長度的螺釘,，并在手術(shù)結(jié)束前進行多方向的透視檢查以確保術(shù)中無螺釘穿出，能大大降低原發(fā)性螺釘穿出的發(fā)生率,。

繼發(fā)性螺釘穿出發(fā)生于手術(shù)后,，尚無相關(guān)文獻報道其具體發(fā)生的時間點，較早的術(shù)后6周即有發(fā)現(xiàn),，較晚的則在術(shù)后6個月^[14],，其主要原因可能是各個研究中患者隨訪的時間點不同及各個研究的終止時間不同。繼發(fā)性螺釘穿出的病因及其發(fā)生機制尚不明確,。Lill等^[15]的1項體外研究通過對比3種不同硬度的用于固定肱骨近端骨折的鋼板螺釘,，發(fā)現(xiàn)相對硬度較低的裝置能降低螺釘頂端與肱骨頭接觸部位的應(yīng)力，從而能更穩(wěn)定地在骨質(zhì)疏松的肱骨頭進行固定而不至于穿出肱骨頭,，此外Fankhauser等^[16]在1項前瞻性研究中猜想肱骨近端螺釘穿出可能與相應(yīng)的螺釘鋼板相比于肱骨近端骨質(zhì)而言硬度過高有關(guān),。同時Brunner等^[8]報告在繼發(fā)性螺釘穿出的12例患者中，有9例伴有肱骨頭塌陷,，2例伴有復(fù)位丟失,，還有1例同時伴有以上2種情況，并認(rèn)為肱骨頭的塌陷和復(fù)位丟失是導(dǎo)致螺釘穿出的重要因素,。此外,，Egol等^[4]也認(rèn)為肱骨頭骨折后的塌陷易導(dǎo)致術(shù)后螺釘穿出。因此繼發(fā)性螺釘穿出的原因應(yīng)包括以下3個方面：①與肱骨近端的骨質(zhì)相比,，螺釘本身過于堅硬,；②肱骨頭術(shù)后發(fā)生塌陷,；③術(shù)后復(fù)位丟失。

影響螺釘穿出的危險因素

肱骨近端骨折鋼板固定術(shù)后螺釘穿出因其較高的發(fā)生率,，一旦出現(xiàn),，嚴(yán)重影響術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并成為導(dǎo)致再手術(shù)最重要的原因,。因此目前有許多學(xué)者開始研究影響術(shù)后螺釘穿出的危險因素,，其中包括患者的基本信息、術(shù)前骨折狀況及手術(shù)流程等^[3,4,5,10],。而原發(fā)性螺釘穿出的原因及其預(yù)防措施較為明確,，故目前所有有關(guān)螺釘穿出危險因素的研究均圍繞繼發(fā)性螺釘穿出。

一,、術(shù)前內(nèi)側(cè)柱粉碎

內(nèi)側(cè)柱又稱為內(nèi)側(cè)距,，為肱骨頭內(nèi)下方的一段骨皮質(zhì)，主要起到支撐肱骨頭防止其內(nèi)翻塌陷的作用,。Hertel等^[17]將內(nèi)側(cè)柱粉碎定義為在平片上任一角度觀察到內(nèi)側(cè)柱斷裂并移位超過2 mm,，粉碎的內(nèi)側(cè)柱將失去其力學(xué)支撐,，易導(dǎo)致骨折塊固定后不穩(wěn)定并發(fā)肱骨頭內(nèi)翻塌陷等,。目前，有關(guān)骨折術(shù)后螺釘穿出的研究均一致地認(rèn)為內(nèi)側(cè)柱是否粉碎與術(shù)后螺釘穿出與否有十分緊密的聯(lián)系,。例如張明等^[14]研究認(rèn)為若患者術(shù)前肱骨近端骨折合并有內(nèi)側(cè)柱粉碎,，則更易導(dǎo)致術(shù)后螺釘穿出；在Brunner等^[8]開展的1項多中心前瞻性研究中,，通過分析157例伴有肱骨近端骨折并進行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定的患者,，結(jié)果表明螺釘穿出為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，并認(rèn)為術(shù)中恢復(fù)內(nèi)側(cè)支撐將有效地降低術(shù)后螺釘穿出的發(fā)生率,。Helwig等^[18]的1項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中能否達到解剖復(fù)位,、尤其是內(nèi)側(cè)柱能否達到解剖復(fù)位與術(shù)后螺釘穿出具有統(tǒng)計學(xué)上的相關(guān)性；Gardner等^[3]則進行了1項針對內(nèi)側(cè)柱支撐在肱骨近端骨折治療中重要性的研究,，發(fā)現(xiàn)術(shù)中不恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱支撐的患者螺釘穿出的發(fā)生率高達29%,，而術(shù)中加強內(nèi)側(cè)支撐的患者螺釘穿出率僅為5.6%。因此,，對于術(shù)前即發(fā)現(xiàn)有內(nèi)側(cè)柱粉碎的患者,，更應(yīng)該警惕其術(shù)后并發(fā)螺釘穿出，術(shù)中采取一定的措施來恢復(fù)內(nèi)側(cè)支撐將有效地降低術(shù)后螺釘穿出的風(fēng)險,。

二,、術(shù)前骨折分型

目前有關(guān)肱骨近端骨折的分型標(biāo)準(zhǔn)眾多，較為常用的為AO分型與Neer分型2種,。術(shù)前不同的分型代表著不同的骨折復(fù)雜程度,，較為復(fù)雜的骨折類型意味著骨折復(fù)位難度較大，術(shù)后易發(fā)生再移位、肱骨頭缺血壞死,、肱骨頭塌陷等并發(fā)癥,，因此術(shù)前的骨折分型被認(rèn)為可能是術(shù)后螺釘穿出的危險因素之一。Yang等^[1]進行的1項前瞻性臨床研究中發(fā)現(xiàn)所有發(fā)生術(shù)后螺釘穿出的患者（7.6%)均為Neer分型四部分骨折,。同樣,，R?derer等^[5]進行的1項多中心前瞻性臨床研究則發(fā)現(xiàn)AO分型的C型更易發(fā)生螺釘穿出等并發(fā)癥。此外,，張明等^[14]認(rèn)為Neer分型中三,、四部分骨折比二部分骨折更易發(fā)生術(shù)后螺釘穿出。但最近的1項研究^[19]通過回顧分析154例患者發(fā)現(xiàn)不論術(shù)前是AO分型還是Neer分型,，對術(shù)后螺釘穿出均沒有預(yù)測性,。因此，目前有關(guān)術(shù)前的骨折分型與術(shù)后螺釘穿出相關(guān)性尚存在爭議,，其可能的原因在于不同的研究者所采用的分型體系不同,，并且有研究^[20]表明Neer與AO分型體系的分型可靠性不高，其可能導(dǎo)致分型誤差,。

三,、術(shù)中置入肱骨頭內(nèi)的螺釘數(shù)量

肱骨頭內(nèi)的螺釘根據(jù)使用不同的鋼板及術(shù)者的偏好會有很大的差異，而肱骨頭內(nèi)螺釘?shù)臄?shù)量是否與術(shù)后螺釘穿出有關(guān)尚不十分明確,。Egol等^[10]通過回顧研究的92例患者中螺釘穿出組患者的肱骨頭內(nèi)的螺釘數(shù)與未發(fā)生螺釘穿出組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05),，認(rèn)為肱骨頭內(nèi)的螺釘數(shù)與術(shù)后螺釘穿出無相關(guān)性。而Erhardt等^[21]通過體外尸體標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn),，肱骨頭內(nèi)放置5枚螺釘比放置3枚螺釘具有更好的穩(wěn)定性,，能減少螺釘穿出的發(fā)生率，并且如果5枚螺釘中有1枚為支撐內(nèi)側(cè)的螺釘則更能降低螺釘穿出的風(fēng)險,。雖然置入較多的螺釘能增加術(shù)后早期骨折的穩(wěn)定性,，減少再移位的發(fā)生，從而減少螺釘穿出的發(fā)生,，但過多的螺釘易影響肱骨頭的血供,，故有研究認(rèn)為置入5~7枚螺釘并將螺釘置于肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨下5~10 mm為宜^[22]。然而肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨下骨的骨質(zhì)較為致密,，是鎖定螺釘頭固定的理想位點,，若鎖定螺釘過短，則會導(dǎo)致螺釘頭遠離關(guān)節(jié)軟骨下骨,，螺釘頭則會固定于肱骨頭骨量稀疏部位,，無法起到堅強固定的作用，易造成術(shù)后復(fù)位丟失,。因此,，我們認(rèn)為將螺釘置于關(guān)節(jié)軟骨下5 mm左右為宜,。

四、年齡與性別

年齡和性別是否是術(shù)后螺釘穿出的危險因素目前尚存在爭議,，因隨著年齡的增長,，尤其是女性患者更易患骨質(zhì)疏松癥，骨折部位的骨質(zhì)疏松會降低螺釘?shù)陌殉至?，并且易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)位丟失等問題,，理論上將增加術(shù)后螺釘穿出的風(fēng)險。Boes-mueller等^[19]分析154例患者資料后認(rèn)為術(shù)后螺釘穿出與年齡有關(guān),。Helwig等^[18]則發(fā)現(xiàn)在60歲以上的老年患者中,，術(shù)后螺釘穿出率高達43%，而年輕患者中僅9%,，并認(rèn)為年齡越高越易發(fā)生術(shù)后螺釘穿出,。而Egol等^[4]通過研究分析肱骨近端骨折鋼板固定術(shù)后早期結(jié)果發(fā)現(xiàn)螺釘穿出組平均年齡高出無螺釘穿出組5歲，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義且性別與螺釘穿出無關(guān),。張明等^[14]通過多因素回歸分析187例患者資料,，直接分析骨密度與螺釘穿出之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)螺釘穿出與骨密度之間無相關(guān)性，同時也發(fā)現(xiàn)螺釘穿出與患者性別無關(guān),。因此,，雖然年齡與性別與術(shù)后螺釘穿出的相關(guān)性有待進一步的研究論證，但是在臨床實踐中,，我們依然需要警惕老年患者骨質(zhì)疏松帶來螺釘穿出的風(fēng)險,。

預(yù)防措施

原發(fā)性螺釘穿出的原因比較明確,，預(yù)防措施也較為簡單,，主要為：①術(shù)者術(shù)中操作謹(jǐn)慎；②精確測深,，合理選擇螺釘長度,；③多方向的透視核查。而繼發(fā)性螺釘穿出的原因尚不明確,，且危險因素較多,，而在眾多的危險因素中，缺乏有效的內(nèi)側(cè)距支撐是目前最廣為接受的因素,，甚至有學(xué)者^[11]認(rèn)為失去內(nèi)側(cè)支撐后肱骨頭的塌陷是螺釘穿出最主要的因素,。因此目前有不少的研究均從如何加強內(nèi)側(cè)支撐及防止肱骨頭塌陷的方面入手來研究如何預(yù)防術(shù)后螺釘穿出的發(fā)生。Gardner等^[3]認(rèn)為術(shù)中加入支撐內(nèi)側(cè)的螺釘能有效地減少術(shù)后螺釘穿出的發(fā)生,，同時強調(diào)了內(nèi)側(cè)距支撐的3大標(biāo)準(zhǔn)：達到解剖復(fù)位,，置入內(nèi)側(cè)距螺釘以及適當(dāng)?shù)闹补恰gol等^[10]和Gradl等^[23]通過在術(shù)中注入磷酸鹽骨水泥的方法來加強內(nèi)側(cè)柱的支撐,，結(jié)果表明能顯著降低螺釘穿出的發(fā)生率,。而Chow等^[24]和Matassi等^[25]認(rèn)為術(shù)中加入異體腓骨植骨可加強對肱骨頭的支撐作用,，并通過對比植骨組與無植骨組，發(fā)現(xiàn)植骨組均未發(fā)生螺釘穿出,。

而在臨床實踐中,，我們需要完整地評估患者的所有有關(guān)螺釘穿出的危險因素，主要從以下幾個方面來有效地評估并預(yù)防肱骨近端骨折鋼板固定術(shù)后繼發(fā)性螺釘穿出的發(fā)生：①充分考慮患者年齡,、性別等基本情況,，術(shù)前完善相關(guān)影像學(xué)檢查，了解患者的骨折情況,，包括骨折分型及內(nèi)側(cè)柱情況,。②術(shù)中盡量解剖復(fù)位，宜在肱骨頭內(nèi)置入5~7枚螺釘,，并至少有1枚螺釘為內(nèi)側(cè)支撐螺釘,，以保證骨折的穩(wěn)定并支撐肱骨頭，將肱骨頭內(nèi)的螺釘置于關(guān)節(jié)軟骨下5 mm左右為宜,。③可適當(dāng)加入磷酸鹽骨水泥及自體移植腓骨來加強骨折薄弱區(qū),，從而進一步加強對肱骨頭的支撐作用。

總結(jié)與展望

綜上所述,，肱骨近端骨折鋼板固定術(shù)后螺釘穿出已成為手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,，顯著地影響了患者的康復(fù)進程，并且已經(jīng)成為再手術(shù)最主要的原因,。因此如何有效地預(yù)防術(shù)后螺釘穿出是目前骨科醫(yī)生在診療過程中必須考慮的問題,。術(shù)前充分了解患者的信息，術(shù)中謹(jǐn)慎而仔細地操作,，并采取一些加強骨折穩(wěn)定性及增加對肱骨頭支撐的措施是預(yù)防術(shù)后螺釘穿出的關(guān)鍵,。而目前有關(guān)螺釘穿出研究相對較少，今后的研究應(yīng)更多地著眼于螺釘穿出相關(guān)危險因素的探索及尋找更有效的預(yù)防措施等方面,。

“參考文獻略”